在中部一省，辦案人員在檢查一家涉嫌騙取醫保資金的民營醫院時，發現「死人住院」的現象。一家民營醫院的報帳資料顯示，一名女性患者在2016年7月至9月先後兩次到該院住院報銷，而實際上她已在2011年5月離世。
患者、醫藥機構、醫保管理機構合謀騙取醫保基金的案件不在少數。圖/視覺中國
文 |《財經》記者 姚佳瑩 辛穎
編輯 | 王小
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2020年1月13日，四川省綿陽市醫保局公布，2019年追回醫保基金及違約金近4000萬元。這只是諸多案例之一，新年伊始，全國各地打擊騙保專項工作陸續復盤。
「個人騙保的情況依然存在，但是，單位騙保、尤其是醫院方面利用違法違規操作，騙取巨額醫療保險金的案件有明顯上升的趨勢。」這是北京大學法學院教授王世洲對中國欺詐騙保觀察後的總結。
2019年，對全國的醫保局和醫保定點機構都是緊張的一年，加大力度查處欺詐騙保，事關全國逾2萬億元的醫保基金安全，也是自2018年3月國家醫保局成立後的諸多重大舉措中，周期最長、覆蓋面最廣的一項行動。
自2018年9月，全國首次打擊欺詐騙取醫保基金的專項行動由四部委聯合啟動，重點檢查住院和門診服務、藥店購藥服務等。此後，國家醫保局多輪「回頭看」，向各地交辦欺詐騙保相關線索，要求限期查辦。
一位國家醫療保障局相關負責人向《財經》記者介紹，醫保基金監管的對象點多、線長、面廣，且騙保行為隱蔽，既有定點醫療機構和定點藥店欺詐騙保，也有參保人員、用人單位、經辦機構參與。專項行動就是要形成高壓態勢，最大程度減少醫保基金的「跑、冒、滴、漏」。
截至2019年上半年，共追回醫保基金及違約金13.5億元，處行政罰款1.4億元。
截至6月底，全國處理違規定點醫藥機構5.7萬家，其中暫停醫保服務1.1萬家，解除定點協議1900餘家，移交司法機關130餘家；檢查發現參保人員違規並處理1萬餘人，移交司法機關約300人；發現經辦機構違規例數400多例，移送司法機關2人。
啃食國家醫保基金的事件不斷發生，且騙保者分工明確，少量多次，團夥作案，如同慢慢蛀蝕樹幹的蟻群。在監管力度增強的情況下，是什麼原因促使醫院、藥房等頂風作案？
騙保手段的秘密
儘管騙保方式多樣，但根據目前披露的大部分案件，騙取醫保基金的手法早已不新鮮。「有些騙保手段相當低級，幾乎沒有隱蔽性可言，且不在少數。」一位醫保部門工作人員向《財經》記者介紹。
目前，在中國裁判文書網中輸入「騙取醫保基金」，2013年至記者發稿，共有相關裁判文書381份，涉及的騙保手法主要包括掛床住院、偽造醫療文書和票據、串換藥品或耗材、盜刷醫保卡等。通常是醫院或者藥房、「病人」三方聯合作假。
早在2014年，便暴露出有醫院直接冒用參保人信息作假騙保。廣州市的一位參保人徐某在不知情的情況下，被冒名在廣州豐國醫院就診選點，可徐某從未到此就醫，於是徐某提請廣州市醫保服務管理局協助調查，由此牽出了廣州豐國醫院使用參保人資料，在廣州市醫保信息系統冒名記帳就醫，並實時傳送相關費用數據到醫保信息系統中心端的情況。
儘管涉案醫保系統尚未支付偽造就醫的費用，但由於冒用參保人信息，醫保預付的統籌費用已經增加，廣州豐國醫院最終被取消了醫保定點資格。
查處欺詐騙保是監管機構的一項日常工作，此次為打擊騙保掀起的專項行動是一次風暴式的檢查。在專項行動啟動不久，遼寧省兩家醫院日常僱人住院，騙取醫保基金，醫院、中間聯絡人、「病人」內外勾結，分攤錢款的事件於2018年11月被中央電視臺曝光。專項行動隨之升級。
彼時，北京市醫保局正在核查所有醫院的異常醫保數據，隨後轉為多部門聯合對所有醫療機構的現場檢查。山東、河北、甘肅等地也展開「明察暗訪」。
「暗訪相對難保存證據，且醫院對直屬管轄的醫保工作人員非常熟悉。其實絕大部分問題通過現場檢查和數據核查都是能夠發現的。」上述醫保工作人員說。
有些醫院的病歷記錄便在現場檢查中露出馬腳。
2018年，北京市醫保經辦機構對北京麥瑞骨科醫院進行現場檢查，發現該院在黃牌警示期間，仍肆意修改病歷記錄、分解住院費用。患者曹某某的住院病歷顯示，其曾三次在該院住院治療，每次住院間隔3天到4天。然而，事實上，該患者一直沒有出院，而北京麥瑞骨科醫院通過分解住院費用，偽造患者再次住院所做常規化驗和檢查，騙取醫保基金支出。最終，北京市醫保中心解除與該院籤訂的基本醫保服務協議。
更有甚者，在中部一省，辦案人員在檢查一家涉嫌騙取醫保資金的民營醫院時，發現「死人住院」的現象。一家民營醫院的報帳資料顯示，一名女性患者在2016年7月至9月先後兩次到該院住院報銷，而實際上她已在2011年5月離世。
相較之下，多年前發生在四川綿陽天誠醫院一樁由上至下的騙保「配合」，則顯得高明許多。
2005年，蘇金雄、吳金昌投資收購了四川綿陽天誠醫院，蘇金雄任董事長，吳金昌任總經理，兩人對半出資，對半分成。2013年左右，兩人開始授意天誠醫院住院部的醫生和護士「協作」騙取醫保基金。
在這個過程中，住院部醫生負責開具能在醫保基金中報銷的高價藥，護士則負責在實際用藥過程中，將高價藥串換為功能類似的低價藥，使患者的實際用藥支出與醫生開具的處方用藥形成差價。此後，護士再將電子處方上的高價藥品計費清單、患者資料等憑證上報綿陽市醫保局報銷。
在這一安排下，實際用藥支出和表面的處方用藥支出形成的差價，通過醫保報銷系統，順利轉化成天誠醫院的收入。
在該案中，上至醫院管理層，下至普通醫護人員分工明確、各司其職，一張騙保網編得絲絲入扣。
其中，天誠醫院門診外科醫生陳聖體、耳鼻喉科醫生陳謀才主要負責指導住院部醫生助理開具處方，並在電子處方等相關資料上簽字。
而管理天誠醫院住院部及社保工作的潘惠英、護士長馬小琴負責具體安排，指導住院部護士串換患者的藥品、減少用藥量，並在病人出院後向醫保局上傳報銷資料。
此外，潘惠英還安排護士，虛假錄入與實際庫存不相符的藥品，以便醫生能夠在醫療系統上開具醫保報銷範圍內的高價藥。
在發現蛛絲馬跡後，由當地檢察機關介入調查，才獲得證實，2015年1月1日至2016年6月30日，蘇金雄等共騙取醫保基金約660萬元。最終，蘇金雄等以詐騙罪被追究刑事責任，罰款2178餘萬元。7名涉事人員分別被判處15年至3年不等的有期徒刑。
國家醫保局介紹，近年騙保案件也呈現出新特徵：一是騙保手段花樣翻新，騙保人員有完整的假病歷、齊全的假手續，隱蔽性較強；二是醫患雙方達成「合謀」，形成利益共同體，互相包庇；三是部分患者法律意識淡薄，並沒有意識到自己違法。
監管的無力和強力
不少小城鎮的民營醫院直接依賴於醫保支付，該類醫院成為醫保定點醫院才能生存。然而，在騙保的「蟻群」中，卻不乏這支隊伍的身影。
山東省青島市膠州健慈醫院成立於2016年，建築面積5542平方米，是一家擁有99張床位的綜合民營醫院。這家並不大的醫院，被查出2018年期間，存在藥品帳實不符、掛床住院、不按規定收取患者自負費用、檢查檢驗報告雷同、檢驗報告與項目不符、違反價格收費管理規定以及虛假上傳結算費用、將他人的醫療費納入醫保結算的問題，共涉及醫保基金190多萬元。
醫保部門追回醫保基金後，解除了與該醫院籤訂的醫療服務協議，對相關醫保醫師給予考核扣分處理。而在被取消醫保協議後，膠州健慈醫院很快就被爆出已無法經營，進入遣散員工、關閉醫院的狀態。
「越是小城市的民營醫院，這類情況越多，沒有醫保支撐就活不下去。」一位為醫院提供第三方服務的業內人士表示，在與這類醫院接觸時，常常發現與監管部門千絲萬縷的聯繫。
遼寧撫順市望花中心醫院，原為公立二級甲等醫院，2006年被個體承包。2010年3月至2013年10月，該醫院管理層要求內設部門，以借用他人醫保卡辦理虛假住院的方式，騙取醫保基金約200萬元，涉及的虛假住院患者為856人次。
這起騙保案的特殊之處在於，該案公告中提及「辦理原撫順市社會保險事業管理局醫保中心醫療管理科科長胡海燕，玩忽職守致使撫順市望花中心醫院騙取醫保基金人民幣200餘萬元案件」。儘管表述隱晦，但醫院與醫保管理人員合作騙取醫保基金的桌下交易呼之欲出。
患者、醫藥機構、醫保管理機構彼此合作，甚至三方合謀的情況表明，國家醫保局起初設定的「回頭看」專項行動、「飛行檢查」等機制，並不能徹底杜絕這些情況。
國家醫保局的監管思路是，依靠智能監控設施，實現醫療費用100%初審，同時，探索建立定點醫藥機構、醫保醫師和參保人員「黑名單」制度，逐步將騙保行為納入國家信用管理體系，再通過法規建立醫保基金監管機制。也就是以技術搭配製度的方式，保障基金安全。
一旦查明騙保，對情節嚴重的醫療機構，醫保部門會暫停、取消合作，或轉入司法程序。
「目前，國內對保險犯罪進行實際刑事追究的案件還比較少。針對騙取醫療保險的刑事追究，應當得到加強。」王世洲向《財經》記者指出。
在2019年4月，國家醫保局公布的《醫療保障基金使用監管條例（徵求意見稿）》中，明確了醫保基金監管機構、監管方式、監管內容、騙保行為及其所需承擔的法律責任。這意味著首部醫保基金監管方面的法規即將出臺。
「在法規中一定要明確騙取醫保基金的各方責任，例如醫保審核人員是否要承擔相應責任？在醫保基金守護中，醫保審核人員是否玩忽職守？若合謀騙保怎麼處置？這些問題需要細緻考慮。」上海市海上律師事務所律師劉曄向《財經》記者表示。
國家醫保局相關人員也對《財經》記者透露，正在探索第三方參與基金監管，主要是通過購買服務等方式充實基金監管力量。
監管部門主要考慮的方式是，一是探索通過購買會計師事務所等審計檢查服務，加強外部審計；二是發揮社會力量作用，積極推進商業保險機構參與經辦、核查等服務；三是發揮家庭醫生基層「守門人」的作用，參與醫保基金監管。
王世洲指出，解決騙保問題，需要運用先進技術、完善法律規定和管理制度，但這些，都必須通過醫療制度改革才能完成。