邵陽市醫療保障局
關於醫保基金違法違規案例的通報
今年以來，邵陽市各級醫療保障部門持續加大基金監管工作力度，嚴厲查處了一批典型案例，形成了打擊欺詐騙取醫療保障基金的高壓態勢，為發揮警示教育作用，現將邵陽市9起典型案例予以通報：
一、關於定點醫療機構違法違規的典型案例
1、洞口縣高沙鎮中心衛生院超醫保範圍結算
經查，洞口縣高沙鎮中心衛生院將醫療保險基金支付範圍以外的藥品納入基本醫療保險費用結算，還存在無指徵檢查、治療、化驗、用藥、使用耗材等行為，違規使用醫保基金27098.41元。洞口縣醫保部門作出如下處理：（1）約談洞口縣高沙鎮中心衛生院負責人，責令立即整改；（2）對查實的違規費用27098.41元予以追回；（3）根據《醫療服務協議》按違規金額2倍進行違約拒付處理，拒付54196.82元。
2、綏寧縣民安醫院虛記多記費用、超標收費、串換診療項目
經查，綏寧縣民安醫院存在虛記多記費用、超標收費、串換診療項目等違規違約行為，違規金額15495.6元。綏寧縣醫保部門作出如下處理：（1）對查實的違規費用15495.6元予以追回；（2）根據《醫療服務協議》進行違約拒付處理，拒付40000元；（3）責令醫院立即進行整改。
3、新寧縣中醫醫院虛記醫療費用、超標準收費、套高項目收費、分解收費
經查，新寧縣中醫醫院存在濫用單味中藥飲片，虛記中醫理療項目費用，超物價標準收費，分解收費，小病大養等違規違約行為。新寧縣醫保局作出如下處理：（1）對虛記的醫療費用39641.74元予以追回，並根據《醫療服務協議》按違規金額3倍進行違約拒付處理，拒付118925.22元；（2）對超標準收費、套高項目收費、分解收費等違規收取的費用45998.19元予以追回；（3）對小病大養產生的違規費用4047.43元予以追回；（4）約談醫院院長，並對醫院予以通報批評。
4、邵東縣界嶺鎮衛生院套取醫保基金
經查，邵東縣界嶺鎮衛生院存在超標準收費、套高收費、過度醫療、無指徵用藥、無指徵行中醫定向透藥治療、入院指徵把握不嚴，未嚴格執行醫保藥品目錄等違規違約行為。2019年9月至12月期間，以上行為共產生違規費用51357元。邵東醫保部門作出如下處理：（1）拒付違規費用51357元；（2）暫停該院中醫館醫保服務結算一個月；（3）約談該院負責人和醫保負責人，責令在30日內整改到位。
二、關於定點零售藥店違法違規的典型案例
5、邵陽縣蓮子湖益豐大藥房套取醫保基金典型案例
經查，邵陽縣蓮子湖益豐大藥房以禮券及生活用品進行促銷活動，作為醫保藥品記帳，套取醫保基金。邵陽縣醫保部門作出如下處理：（1）暫停邵陽縣蓮子湖益豐大藥房城鎮職工醫療保險刷卡業務一個月；（2）對邵陽縣蓮子湖益豐大藥房負責人進行約談，責令整改。
6、邵陽市和眾堂大藥房為非定點單位代刷醫保卡
經查，2018年10月11日，邵陽市和眾堂大藥房（醫保定點藥店）為非定點醫藥機構和興醫藥公司代刷藥品補肺丸17筆，每筆金額為1192元，總費用為20264元。邵陽市醫保部門作出如下處理：(1)責令改正；(2)拒付20264元違規費用；(3)暫停邵陽市和眾堂大藥房2個月服務協議。
三、關於參保人員違法違規的典型案例
7、邵陽縣患者肖某某將城鄉居民醫保卡和身份證借給他人就醫
經查，2020年10月，參保人肖某某將城鄉居民醫保卡和身份證借給他人就醫，基本醫保報銷3071元。邵陽縣醫保部門作出如下處理：（1）暫停參保人肖某某的城鄉居民醫保卡；（2）對醫保報銷的3071元予以追繳；（3）對參保人肖某某批評教育，責令做出公開書面檢討並全縣通報。
8、武岡市參保人員偽造住院資料及發票騙取醫保基金
經查，2018年至2019年期間，參保人員王某某、許某某、張某某、周某某等參保人員購買偽造的住院（門診）資料及發票，向武岡市醫保部門報帳。武岡市醫保部門作出如下處理：將案件線索移送公安部門處理（公安部門刑事拘留1人，監視居住2人，司法起訴1人）。
9、隆回縣醫生劉某某協助患者冒名就醫
經查，2020年9月，隆回縣第二人民醫院醫生劉某某，協助患者劉某甲冒充劉某乙辦理住院手續，該院住院醫生、醫保科工作人員沒有履行工作職責核對病人身份，造成劉某甲冒名頂替住院、騙取醫保基金的違法事實。劉某甲住院總費用4167.58元，醫保支付2578元。隆回縣醫保部門作出如下處理：（1）對冒名頂替住院發生的醫保支付費用2578元予以追回，並按五倍予以拒付，計15468元；（2）停止劉某乙享受2020年度醫保待遇的權利；(3)將首診醫生劉某某納入醫保誠信體系管理，並將違法線索移交衛健部門處理；（4）約談該醫院負責人及分管領導，責令立即進行整改，並在全縣範圍內進行通報。
前車之覆，後車之鑑。各協議醫療機構、各協議零售藥店務必吸取上述案件的教訓，加強法治教育，培育法治思維，全面深入查找各類違法違規違約行為，及時徹底整改到位，讓醫護人員真正回歸到救死扶傷的初心上來，自覺擔負起實施健康中國戰略的使命。醫療保障基金是老百姓的救命錢，所有參保人要發揚主人翁精神，自覺抵制並主動檢舉欺詐騙保行為。同時歡迎社會各界對醫保經辦機構、醫保定點醫藥機構和參保人員的違規違法行為進行監督舉報。
舉報方式：
市醫保部門舉報電話
市醫療保障局：0739-5082253
雙清區醫保局：0739-2276806、2591608；
大祥區醫保局：0739-5508337、5288159；
北塔區醫保局：0739-5623980、5630320；
邵東市醫保局：0739-2719338、2653171；
新邵縣醫保局：0739-3602959、3602236；
隆回縣醫保局：0739-8242606、8238575；
洞口縣醫保局：0739-7131082、7132679；
綏寧縣醫保局：0739-7600503、7610131；
城步縣醫保局：0739-7369049、7383658；
武岡市醫保局：0739-4256571、4256876；
新寧縣醫保局：0739-4833433、4837733；
邵陽縣醫保局：0739-6834066。
來源｜邵陽市醫療保障局
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