原創 醫心 醫學界內分泌頻道
臨床上成年起病的糖尿病多為2型糖尿病，近年來，2型糖尿病年輕化逐漸明顯，這往往會給作為臨床醫生的我們帶來些許思維慣性。今天要聊到的這種疾病比較隱匿，往往會被我們忽略，在此與大家分享。
患者是一位41歲男性，以「發現血糖升高2年餘，口乾、多尿半年」為主訴入院。
2年前於單位體檢時發現空腹血糖 7.2mmol/L，無明顯口乾、多飲、多尿症狀，未予重視，未行相關治療。半年前逐漸出現明顯的口乾、多飲、多尿症狀，飲水量較前明顯增加，尿量與飲水量相當，同時伴有體重下降，仍未予重視，未行相關治療。2周前於當地醫院體檢時檢測空腹靜脈血糖 14.73mmol/L，尿葡萄糖 2+，現為求進一步診治，來我院就診，門診擬「2型糖尿病」收住我科。病程中，無畏寒發熱、咳嗽咳痰、心慌胸悶、無意識障礙及肢體活動障礙，偶有頭暈、雙下肢無力感，無視物模糊，無手足麻木，飲食、睡眠尚可，大便正常，小便如前訴，近半年體重下降7.5Kg左右。
既往史
有「高血壓」病史，最高血壓達140/100mmHg，未服用降壓藥物；
否認「冠心病、腦梗死」病史；
否認「肝炎、結核」病史；
否認食物及藥物過敏史；
否認手術、外傷及輸血史；
家族中其父親有糖尿病。
體格檢查
T 36.5℃，P 72次/分，R 19次/分，Bp 138/90mmHg。
身高 182cm，體重 68kg，體重指數（BMI） 20.5kg/m2。神志清楚，精神一般，營養中等，發育正常。步入病房，步態正常。自主體位，查體合作，對答切題。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，頸軟，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性羅音，HR 72次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力、肌張力正常。雙足背動脈搏動正常，雙下肢無浮腫，雙巴氏徵（-）。
實驗室檢查
入我科後空腹指尖血糖 11.9mmol/L。
2020-06-13：
尿沉渣分析：尿葡萄糖 3+，酮體+/-。
2020-06-14：
生化組合：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 3.47mmol/L，基本正常（已予患者胰島素治療，此時血糖不高)；
電解質分析：鉀離子 3.40mmol/L；
精基化血紅蛋白檢測：HbA1c 10.2%；
甲功七項：TSH 0.94uIU/ml，TP0-Ab 37.20U/ml，TG 1.46ng/ml，TT3 5.39ng/ml，TT4 7.41ng/ml，FT4 22.02 pmo1/L，FT3 4.63pmol/L。
2020-06-15：
胰島素測定（空腹） 0.30uIU/ml；
C肽測定（空腹） 0.1ng/ml；
C肽測定（1h） 1.47ng/ml；
胰島素測定（1h） 7.30uIU/ml。
2020-06-16：
尿微量白蛋白（我院） 23.94ug/ml；
糞便常規及隱血、免疫過篩十項未見明顯異常。
影像學檢查
2020-05-31 ：
（院外）雙側領動脈彩超：雙側頸動脈斑塊形成。
（院外）腹部彩超：脂肪肝、肝囊腫（19mm*15mm) 、右腎結晶。
2020 06-13：
心電圖：竇性心率伴竇性心律不齊，心率 73次/分；
雙下肢血管彩超：雙側下肢動脈顯示段未見明顯異常，雙側下肢靜脈顯示段未見明顯異常；
眼底檢查：正常眼底。
思路分析：
患者是一個中年男性，體型相對偏瘦，既往體型正常，發現血糖高已經2年，逐漸出現口乾、多飲、多尿的症狀，且患者父親有糖尿病病史，診斷2型糖尿病似乎合情合理。患者本次入院出現了尿酮體 +/-，且糖化血紅蛋白大於9.0%。治療上，一方面囑患者多飲水，一方面起始了胰島素強化治療。
值得高興的是患者對胰島素強化治療反應性較好，入院時血糖最高可達20mmol/L，但在應用胰島素後血糖趨於平穩。患者入院的第3天，我們看到了患者的胰島功能情況，患者空腹C肽極低，結合患者的病程來看，似乎有些不符。
於是，我們猜想到2種可能性：
1. 短暫的高糖毒性抑制了胰島素的分泌；
2. 胰島功能在2年病程裡迅速下降，存在成人隱匿性自身免疫糖尿病（LADA）可能。
劃重點：
LADA較典型1型糖尿病起病晚、隱匿，發展緩慢，早期被命名為潛伏性1型糖尿病（latent type 1 diabetes），或1.5型糖尿病及緩慢進展性胰島素依賴型糖尿病[1]。
20世紀90年代後，隨著穀氨酸脫羧酶抗體（GADA）放射配體檢測方法的成熟，其被命名為成人隱匿性自身免疫糖尿病[2]。LADA發病早期殘存足夠的胰島β細胞功能，可以幾年內不發生酮症酸中毒和採用胰島素治療，其早期臨床表現酷似2型糖尿病，故二者難以區分，主要通過胰島自身抗體的檢測區別。
中國LADA的診斷標準[2]為：糖尿病診斷成立後，排除妊娠糖尿病和其他特殊類型糖尿病並具備以下三項：
（1）胰島自身抗體陽性，GADA為首先推薦檢測的抗體，聯合IA-2A、IAA、ZnT8A可提高檢出率；
（2）年齡≥18歲，[如年齡＜18歲並滿足（1）和（3），則診斷為青少年隱匿性自身免疫糖尿病（LADY）]；
（3）診斷糖尿病後至少半年不依賴胰島素治療。
因此，本例患者我們建議其完善糖尿病相關抗體檢查來進一步鑑別診斷，結果顯示：抗胰島細胞抗體 +，穀氨酸脫羧酶抗體 +，抗胰島素抗體 +。
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關於治療的一些思考：
研究提示LADA患者和經典1型糖尿病患者具有相似的人白細胞抗原（HLA）基因及胰島素基因（INS）位點[3]，說明LADA的發病機制和臨床轉歸最終需要依賴胰島素替代治療維持生命，與經典1型糖尿病相似。
但因其起病緩慢、隱匿、起病初期病情輕、胰島β細胞破壞速度較緩慢，較長時間內不依賴胰島素治療等臨床特徵與2型糖尿病臨床特徵相似，故常採用2型糖尿病管理模式治療。
但LADA的本質屬於1型糖尿病，胰島β細胞的免疫性破壞持續存在，因此早期治療方式對疾病進展情況至關重要。國內外的一些研究結果均提示LADA確診後早期採用胰島素治療可以延緩胰島功能減退[4-7]。
最終本例患者診斷為LADA，治療方案選擇了胰島素強化治療。事實上，隨著2型糖尿病逐漸年輕化，LADA早期的症狀又與2型糖尿病相似，很容易被忽視。雖然目前逐漸淡化糖尿病的分型，但早期診斷、起始胰島素強化治療可以延緩LADA患者胰島功能衰退，臨床上切不可忽視！
參考文獻：
[1] Groop L C , Bottazzo G F , Doniach D . Islet cell antibodies identify latent type I diabetes in patients aged 35-75 years at diagnosis.[J]. Diabetes, 1986, 35(2):237-241.
[2] Tuomi T . Antibodies to Glutamic Acid Decarboxylase Reveal Latent Autoimmune Diabetes Mellitus in Adults With a Non—Insulin-Dependent Onset of Disease[J]. Diabetes, 1993, 42(2):359.
[3] Jessie Teng, Richard David G Leslie.Type 1 diabetes and latent autoimmune diabetes in adults[J].Cent south Univ(Med Sci),2006,31(6):809-813.
[4] 周智廣,楊琳.LADA 的診斷要點與治療方式[J].中華內分泌代謝雜誌,2006,01:99-102.
[5] 陳飛,陳月雲,劉瑤,王安才.口服降糖藥對比兩種預混胰島素治療對LADA患者胰島β細胞功能影響的觀察[J].中國糖尿病雜誌,2012,07:523-525.
[6] 王衛東,顏廷俊,石禮.胰島素強化治療對新診斷 LADA 患者胰島素原的影響[J].中國醫療前沿,2009,14:17+30.
[7] Kobayashi T , Maruyama T , Shimada A , et al. Insulin Intervention to Preserve β Cells in Slowly Progressive Insulin-Dependent (Type 1) Diabetes Mellitusa[J]. Annals of the New York Academy of Sciences, 2002, 958(1):117-130.
[8] 《關於成人隱匿性自身免疫糖尿病（LADA）診療的共識（2012）》.
本文首發丨醫學界內分泌頻道
本文作者丨醫心
本文審核 | 主治醫生 徐乃佳
責任編輯丨Amelia
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原標題：《胰島功能太差：糖毒性？你可能漏了這個問題……|大內「泌」探》
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