前情提要
引言：近年來甲狀腺結節的發病率越來越高。這和彩超技術越來越成熟，以及人們的健康意識增強，體檢一般會檢查甲狀腺有一定關係。那如果體檢發現甲狀腺結節，就一定需要做手術嗎？請看以下孫女士的病例。
【臨床案例】
孫女士，45歲，平素體健，今年體檢發現甲狀腺結節，鵪鶉蛋大小，突出頸前，影響美觀事小，「這個結節會癌變嗎？是否需要手術切除？」這是孫女士最關心的問題。於是她到廣東省中醫院芳村醫院內分泌科住院。醫生建議先行穿刺病理檢查，再決定下一步治療方案。
為什麼會有甲狀腺結節？
這些情況容易得甲狀腺結節：如有甲狀腺癌家族史；平時工作家庭壓力大，情緒緊張焦慮；常接受頭頸部放射性照射檢查；甲狀腺本身病變，如甲狀腺炎等等。
發現了甲狀腺結節，該怎麼辦？
最重要的是進行良惡性鑑別。早期甲狀腺癌多無臨床表現。患者多因頸前區發現結節腫塊而就診。甲狀腺結節的大小與良惡性無關。體積小的結節也有可能是惡性的。
甲狀腺良惡性鑑別需完善以下檢查：
1. 甲狀腺功能：必需做的最基本的檢查。
2.甲狀腺彩超：診斷甲狀腺結節最敏感、性價比最高的檢查方法。具有無輻射、無損傷、可重複性強的特點。彩超結果的準確性與彩超醫生的技術水平有密切關係，必要時須多次複查。
3.穿刺病理活檢：診斷金標準，是評估甲狀腺結節良惡性敏感度和特異性最高的方法，創傷性較小。對性質不明確的結節都推薦檢查。
甲狀腺良性結節如何處理？
1. 定期觀察，動態複查甲狀腺彩超。
2. 消融手術：對於體積較大，影響外觀的結節，或患者心理較緊張，有手術意願，可採用消融手術。消融手術是將消融針刺入瘤體內，利用熱效應，使局部達到高溫狀態，直接破壞瘤體細胞。具有安全性高、損傷小、有效、併發症少的特點。
3. 碘131治療：適用於具有自主攝取功能伴甲亢的良性結節。
4. 中藥治療：對合併甲狀腺炎，突發甲狀腺結節腫大有一定效果。
甲狀腺結節屬於中醫學「癭病」「癭瘤」等範疇。大多與情志、飲食、環境相關。氣滯、 血瘀、痰凝、熱鬱為關鍵的病理因素。主要採用疏肝理氣、化痰散結、活血化瘀的治則治法。浙貝母、山慈菇、法半夏、牡蠣、貓爪草等是常用藥物。能否使用含碘中藥，應由專科醫生根據病情辨證選用。
如果診斷甲狀腺癌該如何處理？
1.超聲引導下消融手術：消融手術更多用於甲狀腺良性結節，對於惡性腫瘤要慎重。目前存在爭議。能不能做消融手術，應由專科醫生評估和判斷。
2.外科手術：甲狀腺周圍有血管、神經、甲狀旁腺、氣管等組織，根據腫瘤的性質和生長部位、大小等，由外科醫生選擇不同的手術方式。
3.手術後碘131治療：對於有轉移的甲狀腺癌術後可採用碘131治療。碘131隻針對甲狀腺細胞，能破壞轉移的甲狀腺癌細胞。
甲狀腺癌術後的處理？
如手術切除範圍較大，出現甲狀腺機能減退，應終身服用優甲樂治療，一方面補充甲狀腺激素，另一方面抑制TSH分泌，預防腫瘤復發。
中醫中藥在術後甲狀腺癌、預防腫瘤復發方面具有重要作用。除理氣、活血、化痰、清鬱熱之外，需注意扶正固本。採用益氣、滋陰、溫陽、養血等治療方法。益氣可選用黃芪、黨參、白朮，滋陰可選用生地、山萸肉、淮山、石斛，溫陽可選用熟附子、乾薑、肉桂，養血可選用當歸、白芍、阿膠、川芎等。需根據臨床情況辨證選用藥物。
案例隨訪
孫女士病理結果提示為良性病變，由於擔心結節會變化，孫女士決定行甲狀腺結節微波消融手術。手術採用局部麻醉，術程1小時，術中和術後孫女士均無明顯痛感。頸前結節也自覺明顯縮小，於術後第二天出院。
圖1 孫女士甲狀腺結節照片
圖2 甲狀腺結節微波消融術後第二天
敲黑板，劃重點！！！
哪些患者需要行甲狀腺細針穿刺病理活檢？
（1）直徑＞1cm的甲狀腺結節，超聲檢查提示惡性徵象的結節。
（2）直徑≤1cm的甲狀腺結節，存在下述情況之一者：
①超聲檢查提示結節有惡性徵象；
②伴頸部淋巴結超聲影像異常；
③童年期有頸部放射線照射史；
④有甲狀腺癌家族史；
⑤血清降鈣素水平升高。
彩超良惡性結節鑑別要點
哪些患者可行消融手術？
需同時滿足以下1-3條並滿足第4條之一者。
（1）病理組織活檢證實為良性結節；
（2）患者無兒童期放射治療史；
（3）患者充分知情情況下要求微創介入治療；
（4）滿足以下條件之一：
①患者存在與結節相關的自覺症狀（如異物感、頸部不適或疼痛等）或影響美觀，要求治療的；
②手術後殘餘復髮結節，或結節體積明顯增大。
溫馨提示：
並非所有的甲狀腺結節都會癌變，所以不是所有的甲狀腺結節均需要手術切除。而大部分的甲狀腺癌惡性程度較低，及時發現並治療，對患者的生活質量和壽命影響較小，所以即使診斷甲狀腺癌的患者也應該有治療的信心。
廣東省中醫院芳村醫院內分泌科致力於中西醫結合，採用中醫藥辨證和中藥燙熨、燻洗、針刺、穴位注射等特色療法對以下疾病取得良好效果。
糖尿病周圍神經病變，改善患者四肢未梢麻痺、疼痛，灼熱等感覺異常。
對長期血糖控制不佳患者及早期糖尿病，配合中醫治療，保護胰島功能，強化控制血糖。
糖尿病胃腸病變，中醫藥治療改善患者長期便秘、腹脹。
對反覆發作、遷延難愈的痛風性關節炎，採用中藥內服和梅花針治療，減輕症狀，減少發作頻率
糖尿病足，採用中西醫外治保守治療，減少截肢風險。
糖尿病骨病，老年性骨質疏鬆症，臨床見腰背及雙下肢疼痛乏力等。
其它診治疾病：甲狀腺疾病（包括甲亢、甲狀腺炎、甲亢心、甲狀腺功能減退症）、肥胖病、垂體疾病、腎上腺疾病、特發性水腫、高泌乳素血症等。
劉振傑 主任醫師
擅長於中西醫結合治療糖尿病、糖尿病周圍神經病變、糖尿病胃腸病等糖尿病併發症以及代謝症候群、痛風、多囊卵巢、甲狀腺炎等內分泌病代謝疾病。
盧綺韻 主治醫師
醫學碩士，擅長內分泌代謝疾病如糖尿病及其急慢性併發症、甲狀腺病、痛風、代謝症候群等中西醫診治。
供稿：廣東省中醫院芳村醫院內分泌科 盧綺韻
編輯：盧悅明 責編：宋莉萍
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【來源：廣東省中醫院】
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