Eur Heart J:急性冠狀動脈症候群患者非罪犯冠狀動脈斑塊的處理

2020-12-23 騰訊網

約50％的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者伴有多支冠狀動脈疾病，這與復發性缺血事件的發生率和死亡率增加有關。根據近期公布的證據，對阻塞性非罪犯病變進行分步經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的策略應作為這些患者的治療金標準。

醫脈通編輯整理，未經授權請勿轉載。

然而還存在一些尚未解決的問題，如分步PCI的最佳時機尚未完全確定。此外，對中度非罪犯病變的評估仍是臨床難題，因為壓力導絲無法正確識別那些延遲治療安全的患者。冠脈內成像可能有助於確定未經治療的非罪犯病變，包括易損斑塊等。近期，Eur Heart J發表的一篇綜述討論了STEMI患者非罪犯斑塊管理的最新理念，提出了一種新的臨床診療流程。

非罪犯冠脈病變治療：何種病變、何時治療?

在過去的幾年內，一些中等規模的試驗表明完全血運重建是安全的，同時降低了重複血運重建的風險。最近公布的COMPLETE試驗結果證實，中位隨訪3年，與僅罪犯血管PCI相比，以完全血運重建為目的的非罪犯病變分步PCI與心梗和心血管死亡複合終點事件減少26%有關。兩組心血管死亡率大致相同，但完全血運重建組的非致死性心梗風險降低32%。試驗將任何肉眼觀察到的非梗死相關冠脈狹窄≥70%或狹窄50%-69%並伴有血流儲備分數（FFR）陽性（≤0.80）定義為需行PCI的阻塞性非罪犯病變，患者分層根據研究者決定的非罪犯病變PCI時間進行。因此需要進一步的研究來明確哪些重要的非罪犯病變需要早期幹預，哪些可以延期治療。

一項納入6528名STEMI合併多支冠脈血管病變患者的薈萃分析也證實了完全血運重建策略與心血管死亡和再次心梗事件的減少相關。

圖1 薈萃分析結果顯示完全血運重建可顯著降低心梗與全因死亡風險

侵入性功能評估在中度非罪犯血管狹窄中的作用

阻塞性非罪犯病變（>70%）PCI現在已經被證實可獲得更好的臨床獲益，而中等程度的非罪犯冠脈病變卻常是臨床難題，這種病變約佔STEMI合併多支冠脈病變患者非罪犯斑塊的70%。

FFR評估的先決條件是在冠脈內或靜脈注射腺苷後達到最大充血。然而在給予腺苷時，急性冠脈症候群（ACS）可能表現為冠狀動脈微血管擴張的短暫損害，未達到最大充血狀態並導致FFR值出現假陰性結果（>0.80）。這種冠脈微血管功能障礙是由多種相互作用引起的，如血管收縮劑釋放增加，非罪犯斑塊破裂引起的遠端栓塞，心血管危險因素引起的預先存在的微血管功能障礙，或ACS期間的炎症激活。此外，左心室舒張末期壓力升高可能會導致心肌灌注受損與充血反應遲緩（圖1）。在ACS患者中，瞬時無波型比率（iFR）可作為FFR的替代方法，其定義為在舒張期無波形間期狹窄遠端平均壓力除以舒張期無波形間期平均動脈壓。iFR可用於更多的心血管病患者，特別是那些不能耐受腺苷等血管擴張藥物的患者。相對於常規的FFR檢測方法，iFR方法可更快速、更簡單地對冠狀動脈疾病進行有創生理學評估。

圖2 心梗後急性期間接受FFR評估的ACS患者對腺苷反應遲鈍的微血管病理

但是，FFR和iFR應用的時機也備受爭議。研究表明，在急性期，由於急性冠脈症候群期間靜息冠狀動脈血流增加，iFR可能高估非罪犯病變的嚴重程度，而FFR可能會低估次最大腺甘誘導充血的結果（表1）。

表1 評估ACS患者非罪犯病變的壓力或血流指標變化的研究匯總

心肌的數量也可能會影響對非罪犯病變的評估，灌注心肌的數量越多，非罪犯血管狹窄表現出功能顯著性的可能性增大。最後，在治療ACS患者的非罪犯病變時應始終注意，急性期的影像學結果可能高估非罪犯冠脈狹窄的嚴重程度，這會影響到後續的血運重建等臨床決策。因此，推薦在冠脈造影和功能評估中使用血管擴張劑以獲得可靠結果。

非罪犯病變的延遲血運重建：ACS vs. 穩定型心絞痛患者

在最新的ESC心肌血運重建指南中，FFR或iFR用於冠狀動脈狹窄的功能評估獲得了IA級推薦。最近一項分析大型隨機試驗DEFINE-FLAIR和iFR-SWEDEHEART的研究比較了共4 529名冠脈狹窄患者，這些患者均接受了基於FFR/iFR指導下的血運重建。研究結果顯示，與穩定CAD患者相比，ACS患者的冠脈狹窄血運重建延遲與1年MACE事件發生率升高相關（5.91% vs. 3.64%; HR 0.61: 0.38-0.99; P=0.04）。

圖3 基於功能評估的ACS患者與穩定型心絞痛患者在中度冠脈狹窄延遲後的臨床結局差異

總的來說，這些數據提示，在ACS患者中單獨基於壓力指標並不能一致地識別出可以安全推遲血運重建的狹窄病變。但顯然ACS患者與穩定型患者的冠脈病變自然史有區別，而未被治療的非罪犯斑塊在確定ACS患者心血管事件風險中可能起到作用，此外一些研究還證實了ACS患者的未被治療的非罪犯斑塊易破裂。

非侵入性診斷技術的作用

根據最新指南，超聲心動圖、單光子發射計算機體層攝影、心臟磁共振（CMR）或正電子發射體層顯像等影像學技術檢測STEMI患者缺血狀況與心肌活力的時機和最佳方法仍不明確。非侵襲性成像檢測可能存在一些技術問題，其與功能性有創評估的一致性也只處於中等水平。

目前最大的非罪犯病變狹窄的治療研究使用了有創壓力導絲，侵入性功能評估應該是評價中度ACS非罪犯病變的首選方法。但是，與無創成像相比，尚不清楚這種方法是否能改善臨床結局。

對治療的意義

基於目前的證據，在技術可行的情況下對阻塞性非罪犯病變的分級PCI策略是伴多支冠脈病變STEMI患者的治療金標準。在大多數情況下，血運重建5-7天的延遲就足以同時完成FFR和iFR兩種可靠的評估。若心梗面積較大則需更長時間延遲。由於有創壓力導絲應用在延遲治療安全的患者中的準確度較低，功能評估對改善ACS患者預後的作用有限。

雖然沒有證據支持預防性PCI在治療非阻塞性易損斑塊方面的作用，但一些進行連續冠脈內成像的研究表明，降脂治療在穩定這些病變方面有重要作用。此外，與氯吡格雷相比，替格瑞洛/普拉格雷可能降低由未治療的非罪犯病變與雙抗治療時間延長而引起的ACS復發風險，尤其是對攜帶易損斑塊的患者。

圖4 STEMI與多支血管病變患者非罪犯病變的診療流程圖

文獻索引：Montone RA, Niccoli G, Crea F, et al. Management of non-culprit coronary plaques in patients with acute coronary syndrome. Eur Heart J. 2020 Oct 1, 41(37): 3579-3586.

相關焦點

  • 冠狀動脈鈣化
    冠狀動脈鈣化在所有有冠心病病史的患者中普遍存在。冠狀動脈鈣化最常見的評估方法是無創、心電（ECG）門控心臟計算機斷層掃描（MDCT）。冠狀動脈鈣化積分的存在與斑塊負荷有關；然而，它不是斑塊脆弱性的標誌。儘管如此，它可以幫助我們了解患者的心血管疾病風險水平，並有助於指導幹預措施或預防冠心病。
  • 冠狀動脈狹窄到什麼程度出現胸痛?心血管醫生講
    臨床上把冠狀動脈狹窄大於50%的患者稱為冠心病，而小於50%狹窄的患者稱之為冠狀動脈粥樣硬化。冠狀動脈狹窄小於50%的患者，極其少出現症狀，所以臨床上很難被發現。這時候冠脈的血流完全可以應付靜息或者劇烈運動的狀態。
  • 德國三氧免疫療法,冠狀動脈搭橋治療,告別血管支架!
    實際上我們做冠狀動脈支架植入或者冠狀動脈搭橋並不是在治療冠心病，我們治療的是心肌缺血，同時預防因心肌缺血引起的心臟 惡性事件（如急性心肌梗死）。而冠心病的治療主要在於預防，包括冠心病的一級預防—— 預防冠狀動脈狹窄，冠心病的二級預防——冠狀動脈狹窄後預防病變加重、防止急性血栓形成，這才叫冠心病治療。
  • 一例罕見的心血管疾病——自發性冠狀動脈夾層
    此後再次複查心肌損傷開始升高、結合動態檢測心電圖，考慮診斷為：急性心肌梗死。在查閱病史時，發現了一個重要信息，患者1個半月前曾做過引產手術。難道是心梗與引產手術有關？與患者及家屬溝通後，由李逢春主任醫師、張拓偉副主任醫師帶領的心血管病科介入團隊為其進行了冠脈造影檢查，真相大白：患者右冠脈開口-近-中段自發螺旋夾層，夾層起始於右冠開口，出口位於右冠第二轉折前，第一轉折以近由於夾層擠壓管腔形成95%狹窄（此處為急性心梗罪犯部位），餘冠脈未見異常。原來是自發性冠狀動脈螺旋夾層！！！
  • 急性心梗都要支架治療?這種患者不推薦!
    總體而言，STEMI 患者中斑塊破裂機制更為多見，形成的紅色血栓造成冠狀動脈管腔明顯狹窄甚至完全閉塞，遠端心肌缺血明顯而對應心電圖表現為對應導聯 ST 段抬高； NSTE-ACS 患者中斑塊侵蝕更多見，形成富含血小板的白色血栓負荷相對較小而保留較完整的血管結構和較大的管腔，遠端心肌缺血的面積和程度相對 STEMI 時較小，臨床心電圖表現為非
  • 血管內超聲——透視冠狀動脈的「第三隻眼」
    冠狀動脈是為心臟供血的動脈，結構複雜、分支較多。隨著生活水平的不斷提高，冠心病患者病變程度也越來越複雜，醫生如何才能準確找到病變位置並開展手術呢？這就需要透視冠狀動脈的「第三隻眼」——血管內超聲來幫忙。近日，江南大學附屬醫院（無錫四院）心血管內科介入團隊在血管內超聲的指導下，成功為一例冠心病患者實施了冠狀動脈支架植入術。
  • 先天性心臟病外科治療中國專家共識(十二):先天性冠狀動脈異常
    3.4.3   二尖瓣反流處置對於合併二尖瓣反流的 ALCAPA 患者，是否同期處理二尖瓣仍有爭議[15]。嬰兒型 ALCAPA 合併二尖瓣反流一般無需同期處理，絕大多數的二尖瓣反流隨著 ALCAPA 矯治後會顯著減少[16]。
  • 右冠狀動脈的巨型冠狀動脈瘤,該如何診治?|病例「心」編
    遂轉診至心臟病門診，並進行心臟核磁共振檢查以探究心包囊腫的原因，CMR成像結果顯示患者的右冠狀動脈（RCA）有一個巨大的動脈瘤。進一步通過冠狀動脈CT血管造影（CTA）來描繪冠狀動脈的解剖結構。患者有亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因突變的病史，具有重要意義，該基因突變檢查是其首次懷孕前不孕檢查的一部分。此後，患者進行依諾肝素治療，共進行了5次正常妊娠。
  • 冠狀動脈擴張病,分為先天性和後天性,動脈粥樣硬化會導致發病
    後一類包括動脈硬化，川崎病，膿毒性栓塞(如黴菌，梅毒，萊姆螺旋體等)，結締組織病，馬凡症候群，高壓動脈炎，以及醫源性疾病，如經皮腔冠狀動脈成形術，支架植入術。一些病人的動脈瘤破裂，導致急性心臟壓塞。臨床表現為突然胸悶，呼吸困難，臉色蒼白或發紺，可能會危及生命。03患上冠狀動脈擴張病，如何進行檢查？
  • 此類患者,基本無需放支架!哈醫大二院于波團隊研究
    導致血栓形成常見有三種機制：斑塊破裂、斑塊侵蝕和鈣化結節，而光學相干斷層掃描（OCT）可分辨個中。那麼對於冠狀動脈內侵蝕性斑塊所致血栓的急性冠狀動脈症候群，不置入支架，採用抗栓治療方案，患者長期轉歸如何？
  • 前海人壽廣州總醫院心血管內科順利完成急診冠狀動脈造影+PCI
    近日，前海人壽廣州總醫院心血管內科成功為一名急性心肌梗死患者實施急診冠狀動脈造影+經皮冠狀動脈介入治療（PCI術）。患者謝某，入院前半小時於活動過程中突發胸痛，疼痛劇烈難以忍受，遂通過120急送到前海人壽廣州總醫院。據心電圖結果，診斷為「急性前壁ST段抬高性心肌梗死」。經心血管內科主任邱健帶領專家團隊急會診後，立即啟動導管室，同時向患者及家屬交代病情，建議行急診冠狀動脈造影+必要時PCI術，得到患者及家屬同意後，予行急診冠脈造影。
  • 冠狀動脈鈣化起於幼年,形成於老年,並非都有危害
    冠狀動脈鈣化起於幼年，形成於老年，並非都有危害 2020-11-13 06:54 來源：澎湃新聞·澎湃號·湃客
  • 醫院心血管內科冠狀動脈介入手術突破100例!
    （通訊員:李菲宇）2020年6月13日，中醫院心血管科成功了開展首例冠狀動脈介入治療技術
  • ESC發布非ST段抬高型急性冠脈...
    心電圖和肌鈣蛋白不支持急性冠脈症候群（ACS）的低中危患者，推薦冠脈CT檢查代替造影，以排除ACS。治療：首次推薦影像學手段進一步明確病因指南首次推薦，應用影像學手段來明確其他病因，如血管夾層等。不合併心原性休克的多支病變NSTE-ACS患者行完全性血運重建策略（IIa）。多支病變的NSTE-ACS患者可考慮完全性血運重建的PCI策略（IIb）。NSTE-ACS患者行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）時可考慮對非罪犯血管行血流儲備分數（FFR）測定（IIb）。
  • 突發心臟病後,他開始高脂飲食,冠狀動脈鈣化竟然下降40%
    老年人害怕心臟病，很多人都在關注膽固醇，實際上，有一個指標更重要，那就是CAC，冠狀動脈鈣化指標。因為血管中的斑塊，基本上都是鈣質，心臟病患者更應該關注這個指標。嘗試過這樣吃的人，很多都收穫了不少益處，比如體重降低了、糖尿病逆轉了、代謝症候群改善了……但是，因為低碳生酮飲食的高脂肪攝入，還是讓很多人望而卻步，即便它能帶來這麼多好處，依舊有人因為「膳食脂肪-心臟病假說」而覺得：這樣會吃出心臟病吧？
  • 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南要點解讀
    第三部分：住院治療（藥物治療、特殊臨床情況患者的治療）及併發症處理；第四部分：臨床評估、預後判斷及長期治療。強調STEMI患者出院後應積極控制心血管危險因素，進行科學合理的二級預防和以運動為主的心臟康復治療，以改善患者的生活質量和遠期預後。
  • 中大醫院連續17年舉辦急性冠脈症候群診治學術大會
    在9月29日世界心臟日即將到來之際，9月20日由東南大學附屬中大醫院、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院主辦的第17屆心臟血運重建暨急性冠脈症候群診治進展研討會上，與會專家發出呼籲，社會各界應加大公眾心臟疾病防範健康教育力度，注重早期幹預，減少或避免急性冠脈症候群等心臟意外事件發生。