在剛開始介紹難治性抑鬱症時，我們提及了一個臨床中的發現：很多難治性抑鬱症之所以難治，往往是因為抑鬱症合併了其它精神心理障礙或者軀體疾病。比如抑鬱症合併了人格障礙、強迫症、成癮疾病、嚴重的學習障礙等。
今天這篇文章著重分析其中一種情況——抑鬱症合併進食障礙。這裡所說的進食障礙主要指3種：神經性厭食症（下簡稱「厭食症」），神經性貪食症（下簡稱「貪食症」），暴食障礙。
尤其是厭食症和貪食症，在青少年女性、年輕女性抑鬱症患者中尤為常見。她們都對體重增長有異於常人的恐懼，過度追求苗條、瘦削的體型，這除了與她們成長時期遭受的疊加性心理創傷有關，還與當今社會「以瘦為美」的審美觀念有關。
01
先來談一談抑鬱症合併神經性厭食症。
關於抑鬱症的特點就不再贅敘了。但神經性厭食症的特點有必要簡單介紹一下。
神經性厭食症的患者有關於體重、體型的先佔觀念，也就是往往表現為對瘦的無休止的追求，極度地、病態地害怕體重增加，恐懼進食，拒絕維持正常體重。很多厭食症患者明明已經很瘦了，但仍認為自己某個部位很胖。
美國女演員瑞秋十年前因患了罕見的神經性厭食症從六十八公斤瘦到十八公斤，圖片來源於網絡
因此，他們會長期地、刻意地減少熱量攝入，極端地限制進食，導致低體重和營養不良。有時他們只是吃了幾口飯菜，立馬認為自己暴食了，馬上採取代償行為，比如催吐、過度運動、服用瀉藥等。
所以，厭食症的患者體型瘦削，甚至可以說是瘦骨嶙峋、皮包骨頭，而且毛髮光枯，大量脫落。
嚴重的厭食症會導致內分泌失調，如女性患者閉經、性慾減退、子宮萎縮、甲狀腺功能減退；還易導致貧血、心力衰竭、腎功能損害、骨骼疏鬆等軀體症狀。
那為什麼患者會厭食呢？主流精神醫學在單胺神經遞質、腦影像學、遺傳等方面有一些發現和相關的病因假設，但目前都沒有確切答案。而我們更想通過多學科診療模式（MDT）的角度，尤其是大量深度催眠下病理性記憶修復（TPMIH）的臨床實踐來剖析心理社會因素根源。
抑鬱症合併有厭食症的患者都遭受過疊加性的心理創傷，其中明顯有來自於體型、體重、外貌方面的心理創傷。
我們曾經接診過一個青少年患者小柯，她在初中時經常被同學嘲笑，還被當眾打耳光，出現了典型的創傷後應激障礙（PTSD）症狀，後來發展到恐懼上學，休學在家。
父母只好把她送到國外，想著換個環境就好了。在國外，她本來就內向、敏感、不自信，還有偏執型人格改變。有的同學嘲笑她胖，她非常受傷，下定決心減肥。
小柯極度嚴格地控制自己的飲食，還要求自己每天跑步4小時。在這種近乎自虐的減肥方式下，小柯很快瘦下來了。同學們很吃驚，誇她身材變苗條了、性感了，誇她有毅力。
小柯本來是很壓抑的、自卑的，十分在意別人的眼光，瘦下來後被人一誇，她興奮得不得了，虛榮心得到極大的滿足。
而且，這前後一負一正的情緒反差很大，一下子讓她形成了病理性正性情緒體驗和錯誤認知：一定要瘦下來才能得到認可，才能再一次體會到被人誇獎的快感。
所以，她主觀上更加希望自己變得更瘦，絕對不能接受體重反彈，加強了她嚴格控制飲食的動機。再加上，她本來就遭受過很多心理創傷，而且節食又對內分泌和情緒有影響，所以她整個人的情緒狀態是壓抑、低落的，甚至已經達到了抑鬱症診斷標準，這又會進一步削弱食慾。
很多厭食症患者到後期會覺得只是吃了一點東西，就腹脹、腹痛，便認為是自己吃太多了，更加不願意吃東西了。
其實，這可能是因為胃縮小和胃排空延遲所致，也有可能是長期進食不足後再進食導致的急性胃擴張。總之，因為長期進食不足而導致的消化系統症狀，又會反過來令患者覺得進食很痛苦。
就這樣連續了4個月，小柯罹患了神經性厭食症，瘦骨嶙峋，膝蓋因高強度跑步而嚴重受損。她的身體迅速垮掉了，還出現了閉經。
應該說，大部分厭食症的患者的心理過程和小柯是類似的：
一開始因為相關心理創傷，追求體型瘦削而節食；
體重下降後受到外界誇獎，強化了節食動機；
患者的抑鬱情緒會進一步降低食慾；
而長期節食後導致的消化道症狀又會令他們的進食變得困難。
很多人不能理解為什麼厭食症患者都餓成這樣了，甚至危及生命了，他們還不願意進食，甚至說自己不餓，或者對進食感到極度恐懼。這裡面其實是有一連串心理因素的。
對於嚴重的厭食症患者來說，心理治療往往是難以起效的。他們需要的是儘快穩住生命體徵，降低多臟器衰竭而導致的死亡風險。一項隨訪20年的數據顯示，神經性厭食症的死亡率高達20%，死因主要是營養不良、全身感染或自殺。
所以，必要時應對患者採取強制性入院治療，甚至需要強制性餵食。
在臨床中，抑鬱症和神經性厭食症的共病率是頗高的，而且，患者的核心症狀非常突出，在診斷上沒有太大爭議。但診斷上沒有爭議不代表治療上沒有難度。
一項隨訪10年的數據顯示，只有50%的患者達到痊癒，另外的患者有的沒有好轉、有的轉為神經性貪食症，有的仍有殘餘症狀，有的則已死亡。而對於單純的抑鬱症而言，也只有50%的患者服用了抗抑鬱藥後有明顯效果。
所以當有抑鬱症合併神經性厭食症時，治療會更加棘手。
02
可能有細心的患者留意到，上文提及有部分神經性厭食症的患者轉變為神經性厭食症，這聽上去有點匪夷所思。本來是不願吃東西，怎麼又變成忍不住貪食了？
要理解這個疑點並不難。小柯仍然是典型的例子。
上面提到小柯罹患了抑鬱症、神經性厭食症，嚴重到出現閉經，她的父母得知後心急如燎，趕緊把女兒接了回國，時刻陪在孩子身邊，非常痛苦、自責。
小柯看到父母這樣，她非常內疚。她開始意識到自己的節食是不理性的，同時，也為了不讓父母痛苦，她開始強迫自己吃東西。小柯說，一開始很難，吃東西時覺得胃部很難受，想吐。但後來慢慢能正常飲食了，體重也逐漸上升，月經也恢復了。
可這一吃，小柯發現原來吃美食讓人挺開心的。當時，她即將要重新上學了，壓力大，容易焦慮，學習狀態不理想，抑鬱症狀也未能徹底消除，她便經常忍不住通過吃美食來緩解壓力，吃的時候非常愉悅、放鬆。
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很快，小柯的體型開始發胖。她非常後悔，以往被同學嘲笑胖的創傷又被激活了，情緒波動很大，但她又忍不住吃。她曾經想嘗試催吐，但是沒學會。
這時，她已經罹患暴食障礙了。而如果她學會了催吐，那麼就可以診斷為神經性貪食症。
也就是說，如果抑鬱症合併神經性厭食症患者受到了一些外界應激，比如迫於家人的壓力，或者認識到過度節食的嚴重後果，他們的行為或認知發生了改變，可能會開始有意識地強迫自己進食。
在這之後，如果抗抑鬱治療起效，他們的心理創傷逐漸被修復，情緒趨於穩定，親子關係和家庭關係都有所改善，那麼他們有可能慢慢走向康復。
但如果他們的抑鬱症狀得不到改善，仍然壓抑、自卑，那他們體會到進食的愉悅感之後，有可能會走另一個極端，將進食當做了解壓方式，導致越來越失控、頻繁的暴食行為。
因為吃東西本來就是一種帶來滿足感、幸福感的行為，尤其是吃甜食、糖分高的食物時，糖可令大腦分泌多巴胺，令人感到放鬆、愉悅。還有，辣的食物也可以刺激舌頭、口腔的神經末梢，刺激大腦分泌多巴胺。
所以，當抑鬱症患者體會到某種食物帶來的愉悅感、甚至興奮感時，這種情緒衝擊是很大的，可能很快就建立病理性的條件反射，這也是一種病理性正性情緒體驗。
他們可能一想到某類喜歡的食物就感到開心，產生進食衝動，然後想辦法實施，而在實施過程中非常享受。
至於進食後有沒有代償行為（也就是用來抵消過度進食後果的行為），比如催吐、過度運動、服用瀉藥，這主要取決於患者的一些特定認知或因素。
像小柯這樣的，想催吐但學不會，她的情緒波動會更劇烈。而有的抑鬱症患者並沒有過度追求苗條身材、低體重的觀念，也可能不會催吐，但這樣的患者較少。還有，臨床發現有的患者有「不能浪費食物」的牢固觀念，他們也往往不催吐。
有催吐等代償行為的頻繁暴食，是神經性貪食症的典型特徵；沒有催吐等代償行為的頻繁暴食，是暴食障礙的典型特徵。這是兩者最大的區別。
當然，有的抑鬱症患者的暴食行為也有其他因素。如在幼年、兒童時期受到來自身邊大人對進食的過度鼓勵和誇獎，他們在很小的時候，就在進食中感受到了強烈的愉悅感，形成頻繁的進食衝動。
我們曾診療過一位女性患者小玲，她小時候嘴饞，愛吃、能吃，長得胖乎乎的，她的奶奶和媽媽的觀念很樸素，認為「能吃是福」，非常高興。所以，每次小玲吃飯，奶奶和媽媽就不停地誇她，「真棒！」「再吃點！」。
在這種長期、反覆的過度誇獎下，小玲把吃東西當成了癖好，這是小玲成年後罹患神經性貪食症的重要原因之一。
03
對於抑鬱症狀合併有頻繁的、失控的暴食行為的患者，精神科臨床診斷上有一定爭議。
有的醫生下診斷比較謹慎，對抑鬱症狀和暴食行為背後的心理活動有一定了解，他們認為患者是抑鬱症共病貪食症/暴食障礙。而因為這部分患者的治療難度大，藥物起效不理想，往往也被看作是難治性抑鬱症。
但有的醫生將暴食行為和暴食時的正性情緒理解為躁狂/輕躁狂發作，便認為患者是雙相障礙共病貪食症/暴食障礙。我個人認為，這可能是過度診斷。暴食行為中的愉悅、放鬆和興奮感與躁狂/輕躁狂是有很大區別的。
躁狂/輕躁狂也有明顯的愉悅體驗，但患者在某一段時期內無論做什麼事都是心境高漲的，顯得思維奔逸、精力充沛、愛誇誇其談，自我評價過高，遇事過於樂觀，容易給人一種自以為是，狂妄自大，信心爆棚的感覺。
但貪食症或暴食障礙患者的愉悅情緒是特定的、短暫的，只有在想到進食、準備實施、實施暴食時有興奮的體驗。而且他們是比較單純地享受食物和進食的過程，並沒有對其它事物或自我評價方面過度樂觀，而且在進食完畢後很快陷入內疚自責的狀態。
所以，在國外，有的學者將貪食症、暴食障礙與成癮疾病作對比，發現兩者有很多相似之處。貪食症、暴食障礙的患者對特定食物、暴食行為有明顯的心理依賴（即「心癮」），實施時有興奮、愉悅感，事後不認可自己的行為，感到後悔，但難以自控。
而在神經生物學因素方面，研究者發現神經性貪食症與藥物成癮的患者都存在D2受體相關的缺陷。
因此，有的國外學者提出了「食物成癮」（food addiction）這一新概念。這是對貪食症/暴食障礙的一個認識上的進步。
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還有一點值得一提。
研究發現，在厭食症、貪食症、暴食障礙等進食障礙的非器質性因素中，人格因素佔據了重要位置。患者的人格表徵多為敏感、低自尊、焦慮、完美主義傾向等特質。
該研究發現與我們在臨床心理幹預中的發現是相符合的。有進食障礙的患者往往對自我要求高，自我施壓，追求完美，有明顯的強迫型人格特徵，甚至強迫型人格改變。
而且我們分析過，強迫症人格特徵/人格改變的背後，也是疊加性的心理創傷和病理性的正性情緒體驗。
04
基於以上的分析，在本文最後再來談談我們對於抑鬱症合併進食障礙的總結看法和幹預方法。
在某種程度上，我們並不認為抑鬱症和進食障礙兩者之間是傳統的共病關係。也就是說，這兩個疾病的起源並不是獨立的，而是有共同的根源。
抑鬱症的心理根源是疊加性的心理創傷，而經過上述分析可發現，無論是厭食症、貪食症、還是暴食障礙，其形成的背後也有大量的疊加性的心理創傷，另外還有部分病理性的正性情緒體驗。
其中，疊加性的心理創傷很可能是外界對於患者外貌的嘲笑、貶低；還有其它創傷事件導致的長期的情緒壓抑、低落、缺乏有效的、健康的壓力釋放方式。
而病理性的正性情緒體驗則包括患者減重後，受到外界的認可、注意和羨慕；享受美食時的愉悅、興奮感受；還可能有幼年時期在進食方面受到大人的過度鼓勵和誇獎。
從這個角度看，抑鬱症和進食障礙的心理社會根源是一致的——都是病理性記憶，都以疊加性的心理創傷為主。
因此，我們對待這兩種疾病的臨床心理幹預方式也是一樣的，比較充分地了解了患者的症狀、困惑和治療目標，建立信任之後，利用深度催眠下病理性記憶修復技術（TPMIH）精準化地定位症狀背後的病理性記憶，然後高效修復，效果往往非常顯著。
當然，這個技術在進食障礙方面的應用也不是一蹴而就的。上面提及，貪食症和暴食障礙也被部分學者認為是「食物成癮」，我非常認同。曾經，我也利用治療成癮疾病的思路，採取改良後的「多維度成癮快速治療法」，對患者實施心癮消除。
比如，有的患者特別愛吃奶油麵包，我們就利用深度催眠下條件反射重建技術（CRRDH）消除其對奶油麵包的心癮。希望憑此杜絕他們的暴食行為。
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但後來發現，這些患者是不愛吃奶油麵包了，但情緒波動還是很大，暴食的食物種類會不斷發生轉移，根本問題還是沒法解決，治標不治本。
而且，成癮疾病的治療目的一般都是令患者徹底消除成癮行為，比如消除菸癮、酒癮、毒癮、賭癮等。但食物成癮很特殊，不少患者暴食時的食物不單一，幾乎沒有種類之分。那這就不可能消除他們對大部分食物的進食慾望，這樣會導致嚴重營養不良。傳統的成癮疾病的治療思路就行不通了。
經過慢慢摸索，我們終於發現，對於「食物成癮」，我們還是應該找到背後的心理根源，修復相關病理性記憶，才能高效地、更徹底地消除非理性的進食行為。而且，往往非理性的進食行為改善後，患者的情緒症狀也減輕了，抗抑鬱藥治療效果更好，難治性抑鬱症不再難治！
當然，如我們一再解釋，目前我們的心理幹預技術無法大規模普及，絕大部分患者、家屬無法接受這種高效心理幹預。
而主流精神科的藥物治療對進食障礙的收效確實不佳，專業的心理治療資源在國內也比較稀缺，抑鬱症合併進食障礙的難題，想要快速解決的話確實很有難度。但這並不代表沒有可能。
事實上，患者父母如果能對抑鬱症合併進食障礙有理性、客觀、深入的理解，再加上一些技巧和步驟，完全可以幫助孩子加快康復的速度。下一篇【難治性抑鬱症】文章中我們會提供詳細建議，敬請期待。
參考文獻
1、沈漁邨精神病學第6版，2018年，陸林主編
2、餵食及進食障礙的核心特徵與治療，謝興偉等，2018年
3、進食障礙與完美主義的相關研究，沈靜，2018年