角膜塑形術治療高度近視眼及散光值得關注——謝培英教授
謝培英教授 北京北醫眼視光研究中心
我國青少年近視眼的患病率在世界上位居前位,而高度近視眼(近視屈光度數I>6.00 D)的患病 率也在不斷攀升,如廣州2003年的一項調查顯示, 15歲人群的高度近視眼患病率已由以往的1.5%以下提高至4.8%;更有報導指出我國臺灣18歲學生高度近視眼的患病率已由1986年的9.2%顯著升高至2000年的2l%;有學者報導國內15歲左右青少年近視眼的患病率高達78.4%, 而更大樣本 的近視眼患病率調查結果顯示高度近視眼比例竟佔 到19.5%。
就病因學而言,高度近視眼應是遺傳因素和環境因素共同作用的結果。如何防控高度近視眼的發生和發展,目前已成為眼視光學界關注的熱點。
一、應不應施行角膜塑形術
家族中有高度近視眼成員的兒童少年,一般近視眼的發生年齡較早且進展快,而家長對孩子近視眼防控的意識更強,要求更迫切,往往早期即已採取了多種矯正治療措施,如配戴單焦點、雙焦點或漸變多焦點框架眼鏡, 針灸、按摩及中藥治療,使用各種所謂防治近視眼的儀器設備,眼球操及各種訓練等,但多數患者無法阻止每年近視屈光度數增加超過1.00 D。當發現很多方法基本無效後,與手術方法比較,多數家長將更多的希望寄予角膜塑形術。
兒童少年一旦發展為高度近視眼，眼軸長度即多數已超過正常眼的10%。伴隨著生長發育和日益繁重的學習任務,眼軸將進一步伸長,近視度數將不斷增加,這將有可能導致這些患兒出現各種視網膜病變,嚴重損傷視覺功能,甚至存在盲的風險,從而影響人生規劃。針對這部分患兒,積極採取一切 可行的手段,儘可能減緩近視眼的發展應是眼視光學領域認真思考的重要問題。而角膜塑形術是光學矯正方法中最有希望的一種療法,因此我們認為儘早配戴角膜塑形鏡進行矯正治療十分必要。
近年來北京北醫眼視光學研究中心作為全國角膜塑形術推廣、技術培訓和會診的中心,接治了來自全國各地的大量疑難複雜病例,目前高度近視眼及散光等高難度角膜塑形鏡驗配比例已達到約40%。
二、能不能施行角膜塑形術
近年來隨著角膜塑形技術的發展,尤其鏡片設計和高精度數控加工的密切配合,角膜塑形術的臨床應用範圍有了很大拓展。在單純過夜戴鏡後短暫降低屈光度數、提升日間裸眼視力方面,為保持日間的視覺效果穩定性,患者的最佳近視屈光度數適應範圍不宜超過5.00D,僅限於中低度近視眼患者。而對於高度近視眼患者,有需求則有嘗試,部分高端驗配機構和有經驗的驗配醫師,經過不斷研究和良,摸索出一些治療高度近視屈光不正的驗配技術。國外報導針對近視屈光度數在6.00~10.00 D的患者,新型設計的角膜塑形鏡可以使裸眼視力達到1.0,而且不出現2級以上角結膜併發症;中高度近視眼施行角膜塑形術後眼軸增長減緩效果與框架眼鏡比較, 2年期間可達到63%。針對高度角膜散光環曲面設計的角膜塑形鏡,在促進塑形效果、提高視覺質量方面國內外也取得了成功的經驗,而且減緩眼軸增長的效果可達到52%。
總結目前的臨床經驗,對於超過6.00 D的高度近視眼患者,與使用框架眼鏡矯治比較,驗配角膜塑形鏡後,除了不同程度降低屈光度數、提高裸眼視力外,確實明顯減緩了近視眼的發展速度。部分患者堅持配戴角膜塑形鏡2~4年後,近視屈光度數無增長,眼軸的變化也明顯減小。此外,部分因高度近視眼及散光或高度屈光參差引起弱視的患者,配戴框架眼鏡矯正視力不足0.6,遮蓋和弱視訓練無效, 而短時間配戴角膜塑形鏡後視力即可迅速提高至正常。這些臨床效果的機制有待進一步深入探討。
三、如何施行角膜塑形術
針對高度近視眼,角膜塑形鏡的驗配存在相當難度,不易成功。臨床角膜散光度數超過2.00 D者多合併高度近視眼,由此更加重了驗配的複雜性,導致成功率降低,且角結膜併發症的風險增大。因此, 在開展角膜塑形術治療工作的初期,不宜急於接診高度屈光不正患者,最好從最佳適應證患者開始, 獲得數百例成功經驗並經過系統培訓後再考慮挑戰。北京北醫眼視光學研究中心雖已有十餘年角膜塑形鏡的驗配經驗,但仍不能誇口達到 100%成功,仍需不斷學習和探索,追求更高的專業技能。
與框架眼鏡比較,屈光度數越高的角膜接觸鏡, 其成像質量越好。至於如何選擇接觸鏡種類,需要 根據眼部的具體情況和各方面的需求進行綜合考慮,並隨時進行調整。臨床發現部分高度近視眼患者配戴硬性透氣性角膜接觸鏡(rigid gas permeablecontactlens,RGPCL)後近視的控制效果欠佳,更換角膜塑形鏡後可獲得穩定降低近視屈光度數和控制近視眼發展的良好效果。但是,並不是所有高度近視眼患者均應首選角膜塑形鏡,還需根據患者是否合併高度散光、角膜K值高低、是否存在屈光參差、眼部其他條件、驗配和接受難易程度等,以及試戴鏡片後的適應程度和眼部反應、患者的自覺症狀等確定選擇。有部分患者初期配戴角膜塑形鏡1~2周 後,雖視覺效果滿意,但因反覆出現角膜點染等不良 反應且舒適度不足而放棄角膜塑形鏡,更換為 RGPCL。
可以借鑑的選擇和配戴各種眼內接觸鏡的方法：（1）不超過8.00D的高度近視眼，順規散光度數不超過1.25D，外眼無異常，角膜弧度，直徑等參數均在正常適宜範圍時,可以考慮採取夜戴角膜塑形鏡的方法,降低近視屈光度數可設計為4.00~6.00D。角膜散光度數超過1.50 D則採用環曲面 設計,根據日間裸眼視力是否達標、是否穩定而定, 間或可以配合低度數框架眼鏡進一步提高視力。若 能保持外眼健康,可考慮持續使用。目前國內外已 有許多成功案例報導。(2)8.00 D以上的超高度近視眼,為保持相對穩定的視覺效果和安全起見,角膜塑形鏡建議採取日戴方式或以日戴為主的彈性配戴方式。因日間戴鏡對視力和雙眼視覺的要求更高,應使用綜合驗光儀全面檢測裸眼及戴鏡時的屈光狀態和雙眼視,以確定外加的屈光度數,同時需保 持鏡片適宜的活動度和良好的淚液循環。(3)超高 度近視眼、3.00 D以上散光眼或存在不規則散光眼,應首先選擇驗光RGPCL。若能通過明顯提高視覺質量和功能,對近視眼發展有較好的減緩效果,則可持續使用;若近視眼發展控制效果不佳,則待角膜 散光度數有所降低且更為規則化之後,更換為角膜塑形鏡。(4)對於高度屈光參差者,可考慮施行一眼角膜塑形鏡、另一眼RGPCL的配合應用。若同時存在弱視,則促進視力提高是當務之急,需先採取角膜塑形鏡日戴方式,配合遮蓋療法和弱視訓練。待視力恢復至正常並穩定後,可以更換為角膜塑形鏡夜戴方式,以逐步減少屈光參差度數,並減緩近視眼 發展。
四、如何評價角膜塑形術
角膜塑形術的特點是提高視覺質量和整體視覺功能,角膜塑形效果明顯,睡眠時間戴鏡後日間可降低部分屈光度數,不同程度提高裸眼視力,而且控制近視眼發展的效果明顯。促進中周區視網膜近視性離焦是當前控制近視眼發展的研究焦點,目前能獲得這一確切效應的最佳方法當屬角膜塑形術;此外, 角膜塑形術可以明顯減少調節滯後,提高調節靈敏度和調節幅度, 這也是控制近視眼的重要因素。目前評價角膜塑形鏡術治療效果的主要參數是屈光度數和眼軸的變化值,雖然採用嚴格同期對照研究的國內外文獻報導基本是針對中低度近視眼患者,但也有部分學者從視網膜中周區離焦性改善的角度考慮,角膜塑形術矯治的近視屈光度數越高則近視性離焦趨向越明顯,認為角膜塑形鏡術對中高度近視眼的控制效果應更好,眼軸增長減緩的效率應更明顯。2014年4月在美國角膜塑形學會的學術大會上,有學者報告了不同近視屈光度數組配戴角膜塑形鏡5年後眼軸的變化,眼軸增長量1.00 D組 (n=45)和2.00 D組(n=72)分別為1.95 mm和1.20mm,3.00 D組(n=50)和4.00 D組(n=47) 分別為0.25mm和0.35mm,而5.00 D(n=36)組 和6.00 D(n=46)組則僅為0.15 mill和0.05 inn, 這一結果證實了近視屈光度數越高角膜塑形術療效 越顯著的觀點,當然該療效與角膜塑形術針對高度近視眼的特殊設計有關。
於高度近視眼及散光患者,採用角膜塑形術治療時,除了關注近視屈光度數及散光度數、眼軸長度的變化外,還應注意隨訪觀察整體角膜的形態 (角膜地形圖)和眼表健康狀態,如角膜厚度、角膜內皮細胞數量和形態、角膜生物力學特性以及眼壓、眼底情況,以進一步評價治療的有效性和安全性。裸眼視力、矯正視力、對比度視力、波前像差、立體視等涉及視覺質量和視覺功能的指標必須重點記錄, 儘量保證穩定中求提高的可持續性治療。因此,再次強調只有在具備良好醫療環境和條件的情況下, 由經驗比較豐富、有設計能力的專職眼視光醫師主導,同時有專業團隊密切配合,才有可能開展角膜塑形術治療高度近視眼及散光這項專業技能要求很高的工作。
隨著高度近視眼及散光的患病率不斷升高,針對兒童少年患者,臨床研究證實及時採取最為有效的光學矯正方法和近視眼控制手段。即角膜塑形術進行矯治，是非常必要和可行的。科學嚴謹的驗配過程和使用指導以及靈活多樣的操作方法，可保證角膜塑形術治療獲得較高的有效性和安全性。但是驗配醫師必須具備豐富的經驗和高度的責任心。具備精益求精的技術水平;驗配過程中須關注患者的整體視覺發育;過夜戴鏡及其護理不當等風險更不容忽視,需嚴密監控其規範性和安全性。今後還需在實踐中不斷探索,進行更為深入和持久的臨床觀察研究,從而進一步證實和提高對角膜塑形術治療包括高度近視眼及散光在內的屈光不正的認識。
原文刊載：
中華眼科雜誌 2015年1月第51卷第1期