日期 2014年7月23日(UTC+8)
摘要 可控飛行撞地、未遵照SOP
地點 中國臺灣澎湖縣湖西鄉西溪村
乘客 54
機組人員 4
受傷 機上10人,地面5人輕傷
死亡 48人
生還者 10人
機型 ATR 72-500
營運者 復興航空
註冊編號 B-22810
起飛地 臺灣地區高雄國際機場
目的地 臺灣地區澎湖馬公機場
復興航空222號航班空難,又稱馬公空難、湖西空難或第五次澎湖空難,發生在2014年7月23日晚間7點(UTC+8),復興航空222號航班在執飛臺灣高雄國際機場飛往澎湖馬公機場(現已改名澎湖機場)航線時,疑因颱風麥德姆風雨過大造成飛機降落不順利,復飛失敗,於澎湖縣湖西鄉西溪村墜落,起火燃燒。機上48人罹難,10人重傷。
復興航空222號航班空難為歷年來五次發生於澎湖縣的空難中,唯一出現倖存者的一次;另波及11棟民宅,5人輕傷,當時有很多傷者未能在飛機大爆炸前離開而死亡。此次空難亦為臺灣歷來死亡人數第7多,即自2002年中華航空611號航班空難後傷亡最慘重的空難。此空難也是導致復興航空解散的主要成因之一。
航班信息
該航班為往來臺灣與澎湖之間的固定航班,機型為ATR 72-500,註冊編號為B-22810,生產線序號為642。該機於2000年6月14日首飛,至事發當時機齡為14年,配置了兩具普惠公司生產的PW127F發動機。該機之前亦發生過兩次發動機火警的飛行安全事件,分別是2002年9月5日和2012年5月2日,飛行員關閉故障的發動機並執行滅火程序後返航,機上人員均無傷亡。
該失事航班內共有58人,機組員4人、旅客54人含4名兒童,旅客有中國臺灣籍52人,法國籍2人。機組員分別為,機長李義良,60歲,臺南市人,飛行時數22,994小時。副機長江冠興,39歲,新北市人,飛行時數2,392小時。其餘兩員為郭姓空乘、吳姓女空乘。
旅客多為親友同行,12個家庭,包含兩名法籍旅客,該2人皆為法國裡爾天主教大學醫學院四年級女學生,在臺大醫院短期臨床實習。
事故客機2013年10月攝於臺北松山機場
事件經過
2014年7月23日晚間,臺灣復興航空一航班在澎湖縣湖西鄉西溪村發生緊急迫降意外。
臺灣民航主管部門負責人沈啟2014年7月23日晚間證實,復興航空一航班晚間迫降馬公機場失敗。據悉,飛機上有58人。這架復興航空GE222航班原訂下午4時從高雄飛往馬公,受天候影響延遲至傍晚5時42分才起飛,機上搭載54名乘客以及4名機組人員。
這架飛機在落地時,因天候或其他因素,要求重飛,但重飛迫降時沒有落好。臺航表示,晚間7時06分在馬公上空與塔臺聯繫計劃重飛後失聯,之後由約100米高度迫降在跑道外1000米的澎湖縣湖西鄉西溪村。
客機降落時機頭直接墜地,重摔起火,並波及兩民宅。事件發生時,澎湖上空有暴雷雨,有3架包括立榮、復興和遠東航空,都在馬公上空盤旋,因能見度不佳,3個機長不約而同向塔臺要求換有盲降系統導引的跑道降落。當時的塔臺值班陳小姐,接獲機長申請後,發現能見度確實不佳,立即向臺軍方聯絡,沒想到,臺軍方竟以能見度高達1600米,未答應塔臺要求,塔臺隨後也拒絕機長要求。不久後,立榮安全降落,復興GE-222依原先指定跑道下降,因能見度太差,先撞上跑道旁樹林後墜毀,遠航則折返回臺北。
經查塔臺當時確實有人員與臺空軍馬公基地勤務隊的戰情官聯繫,詢問是否能讓GE-222改跑道降落,經戰情官回報當日的高勤官荊元武上校,荊找來天氣中心主任討論,但幾分鐘後塔臺認為天后已好轉,以原本跑道降落即可,而在臺軍方未回復前,塔臺就取消要求,臺軍方根本沒有介入航管。臺空軍強調,馬公機場的航管權限早在2001年後就完全移交給臺民航主管部門,無論軍機或民航班改由民航塔臺管制,完全不須向臺軍方核報。
該航班疑似在降落前有要求重飛,隨後就與塔臺失去聯繫並消失在雷達顯示中,之後重摔地面起火,當地民眾聽到巨響並目擊火光。當地消防局接獲報案時,報案人以為是民宅起火,待消防人趕到時,才知道是飛機起火。據悉,該飛機第一次降落失敗重新升空,盤旋後再度降落又失敗,機身著火。目擊者稱看到飛機沒有滑行,機頭直接墜地。
以下為黑匣子數據:
18點11分16秒航班抵達馬公機場外圍申請待命航線。
18時29分50秒,飛行組員第一次申請降落有儀表著陸系統(ILS,俗稱盲降系統)導引的02跑道(由南向北),但臺灣軍方以能見度有達到標準及西南風風速過大拒絕了GE222跑道使用要求。
18時42分47秒,飛行組員二度申請改降02跑道。
18時43分09秒,一架立榮航空ATR72-600型客機安全降落於20跑道(由北向南,無儀表著陸系統但有VOR進場程序)。
18時45分,因天氣標準符合20跑道降落,且02跑道使用申請等待過久近40分鐘,GE222飛行組員決定由20跑道降落。
18時55分10秒,塔臺頒發許可由20跑道降落。
19時00分許,飛行數據記錄器(Flight Data Recorder,簡稱FDR,為兩具飛行記錄器之一)顯示GE222攔截到VOR導航臺並開始降低高度準備降落[15]。此時機場儀表監測到天候狀況出現劇烈變化,能見度從2000米驟降為600米,周邊疑似有亂流及垂直風切變。且出現第二波雷雨。
19時00分30秒,FDR顯示GE222已經在進場航道。
19時03分39秒,航班獲得落地許可;地面風向為250°,風速為19海裡(35千米;22英裡)。
19時05分44秒,飛行組員解除自動駕駛裝置。高度219英尺(67米)。
19時05分58秒,航班到達誤失進場點,高度176英尺(54米)。
19時05分58秒,CVR測得正駕駛問「看到跑道了嗎?」
19時05分59秒,飛行組員解除橫向阻尼器(功能為自動保持飛機轉彎平衡維持在垂直軸線上),飛機航向由207°轉至188°,開始有向左之坡度,航班姿態增加最大俯角並向左偏離進場航道(及跑道),且高度持續降低中。
19時06分03秒,此時航班高度為162英尺(49米),航向197°,左坡度約19°
19時06分07秒,CVR測得副駕駛回答「沒有」,1秒後正駕駛覆誦「沒有」,再1秒後副駕駛再重複「教官沒有」。
19時06分11秒,CVR測得兩名正副飛行員向塔臺要求呼叫要求「go around復飛」,塔臺應允。飛行員有加大油門動作,高度72英尺(22米)。
19時06分16秒,副駕駛再向塔臺連續呼叫「go around go around」。
19時06分13秒,CVR記錄到不明聲響,疑似已撞上樹林。
19時06分16秒,飛行組員再次向塔臺呼叫復飛,但最後塔臺雷達掌握到的飛機高度僅300英尺(91米),2秒後CVR記錄到第二次不明聲響,再經過3秒後兩具黑匣子停止記錄。
機長與塔臺失去聯繫後,空管人員立即通報協尋,最後發現飛機墜毀於機場東面的湖西鄉西溪村。據目擊者指出,墜機之後機身著火又接連爆炸,使得傷者逃生不及,一瞬葬身火海。
西溪村村民在墜機第一時間誤以為是民宅失火而報警,最先趕到的警員與消防隊員發現是墜機事件,並確認是先前通報失蹤的航班,立即按程序回報並緊急動員調派大量軍、警、消防人員及器材支援救難。最先救出的共有11名乘客,其中一人救出時已無心跳,到院前不治,其他乘客則困在機體殘骸中,造成救援困難,總計有48人罹難。
事故結論
2014年7月24日,交通部民用航空局初步判定是飛機復飛時,因為天氣驟變為特大暴雨中的垂直風切變,導致飛機因升力不足失速而墜毀。飛行安全調查委員會於7月25日發現西溪村北方200米的樹林內,發現樹倒及燒焦痕跡,但目前尚未進一步判斷是否就是第一撞擊點。
8月1日,飛安會公布復興航空空難黑匣子紀錄內容。證實航班準備降落前,解除自動駕駛時就已偏離航道,但無法定論是天氣、人為或是機械因素,需作進一步調查,預定2015年底公布完整調查報告。
2016年1月29日,飛安會公布事故調查報告,報告中指出,該次事故系歸因於可控飛行撞地(CFIT),亦即航空器於適航情況下,因飛行組員缺乏近地警覺之操控,非蓄意撞擊地障。飛行組員未遵守標準作業程序,於未獲得辨識跑道環境所需之目視參考下持續進場並且偏離正常航道,並將航機下降低於最低下降高度(MDA)導致航機動力及姿態無法維持而釀成事故發生。
飛行安全調查委員會於記者會中說明的事故原因如下:
1. 機長在降落時沒有遵照標準程序,讓飛機保持最低復飛高度330英尺(約100.5米)。這個數值是根據該機場跑道附近的障礙物如民房、樹木等計算而出的安全高度。如果在高度330英尺時可以看到跑道,就可以降落;反之,如果看不見跑道,就必須復飛。當機長命令副飛行員設定飛機高度在200英尺(約61米)時,與標準落差之大,副飛行員卻沒有提出任何質疑。
2. 又因澎湖馬公機場為軍民共用機場,氣象觀測軍人觀測天氣後聯絡塔臺,塔臺再將資訊告知飛行員,極度費時。軍人觀測到的能見度是1600米,已經是最低降落限度。然而經過軍人告知塔臺,塔臺再回報給飛行員的時候,能見度已下降至不足500米,但飛行員們得到的資訊卻是1600米。
兩位飛行員在看不見跑道的情況下應該立即馬上復飛,可是卻反而花費了珍貴的13秒鐘搜尋根本看不見的跑道而毫無任何舉動,導致飛機越飛越偏離跑道,且越飛越低。雖然後來決定復飛,可惜高度僅僅只有72英尺(約21米),復飛失敗,撞上樹林,墜落民宅。
當時機長有意識要復飛拉高航機時已經晚了,飛機首先擦撞抗臺林造成引擎進氣孔堵塞受損導致航機動力頓失,之後其中一輪起落架撞擊一棟民宅,再撞斷機翼,最終墜毀於某處小空地。
3. 兩位飛行員嚴重休息不足。從失事飛機發現的黑匣子取得的駕駛艙錄音(CVR)可以發現,機長在機艙中頻頻打呵欠和咳嗽,且清楚的說:「啊啊 我好累啊」。調查員調閱了兩位飛行員的飛行報告,發現他們平均一天需飛六趟航班,機長在出事前的29小時內更飛了9趟航班。疲勞駕駛會導致飛行員反應力不足,判斷力失常。
4. 復興航空對於飛行員的管理鬆散。調查員實際搭乘復興的航班跟飛觀察,也在模擬駕駛艙中親自觀測飛行中兩位合作飛行員的表現。令人驚訝的發現是沒有一組飛行員是完全按照標準規定程序飛行,每個人多少都有用自己的方法在飛,而且看似已經習以為常、司空見慣了。也難怪即使失事航班的機長十分資深,卻仍無視最低飛行限度330英尺的規定。
人為原因猜想
從各媒體的表述來看,事故時機長要求「重飛」,那麼就是不具備落地條件,然後飛機機頭朝下墜毀,明顯是一種失速俯衝式墜毀,因為前面也有其他飛機在落地,所以這架飛機也有可能想跟著去落地,但是遇到比較強的風切了,超出該飛機的改出能力範圍。所謂改出,就是飛行員把飛機從失速的狀態調整到正常的可操縱狀態,通常就是指從危險的狀態下改變到正常狀態。
清華大學航天航空學院教授陳海昕表示,從披露的信息來看,飛機是機頭先墜地的,這種墜落姿態也有可能是飛機失速造成的,不一定和風切變有關,也可能是操縱失誤。
復興航空GE222空難原因,外界多所揣測,不少人認為天氣是最大因素,包括澎湖有雷雨,飛機可能遭雷擊而空中爆炸,或突然側風過大或發生風切。還有人質疑飛機老舊;有人猜測機師可能疲勞駕駛。
飛行員出身的臺灣民航部門前負責人張國政說,重飛是為了更安全降落的做法,只要駕駛判斷無法順利降落,就可要求重飛。張國政也說,降落決定權交給駕駛很合理,只有駕駛最清楚飛機在天空中的實際環境,如果有突如其來的雷雨或風切,駕駛就要決定重飛或油門加速離開。
臺灣華航資深機師說,一般飛行員平時接受模擬機訓練時,10次飛行大約就有8次的情況要執行重飛,就是要讓飛行員習慣各種不同天氣狀況下的操作及應變。
臺灣民航部門標準組長林俊良表示,飛機幾乎都可經由儀器降落,雖然復興GE222班機降落時天氣環境不理想,但仍在儀器降落可控制範圍內。
成立10多年的臺灣「飛安會」是獨立調查機關,呼籲外界莫任意猜測失事原因,因空難往往不是單一因素,無論是天氣、機械或人為,都不是一句話就可解釋,在黑匣子還未解讀出來前,所有猜測都不公平。
根據臺「飛安會」多年經驗,這次復興航空GE222空難,黑匣子中的座艙語音通話記錄器(CVR)若能完整解讀,失事原因大約就找到一半,再依據另一具黑匣子飛航資料記錄器(FDR)的飛行資料,比對飛行軌跡,就可清楚飛機重飛後發生了什麼問題。
臺灣「飛航安全調查委員會」執行長王興中表示,調查人員當天在飛機墜毀地前方的一片樹林中發現碎片殘骸和散落物,樹梢有切削痕跡。這可能是失事飛機的第一撞擊點。他說,調查團隊正比對碎片屬於客機哪個部分,希望綜合「黑匣子」等資料來還原整個墜機過程;並正陸續訪談目擊證人及部分機上生還者。
結論分析
從官方結論中我們總結出來本次事故的重點是天氣,最大的爭議也是風切變,那麼什麼是風切變?風切變為什麼會影響飛行安全?
首先我們來看下風切變的定義。風切變是一種大氣現象,風矢量(風向、風速)在空中水平和(或)垂直距離上的變化。
風切變按風向可分為水平風的水平切變、水平風的垂直切變、垂直風的切變。
垂直風切變的存在會對橋梁、高層建築、航空飛行等造成破壞。發生在低空的風切變是飛機起飛和著陸階段的一個重要危險因素,被人們稱為「無形殺手」。
對飛機起飛和著陸安全威脅最大的是低空風切變,即發生在著陸進場或起飛爬升階段的風切變。它不僅能使飛機航跡偏離,而且可能使飛機失去穩定。如果駕駛員判斷失誤和處置不當,則常會產生嚴重後果。世界上曾因此發生多起機毀人亡的事故。風切變還嚴重影響火箭飛行的穩定性,火箭設計和發射時的環境限制條件包括風切變。風切變主要由鋒面(冷暖空氣的交界面)、逆溫層、雷、複雜地形地物和地面摩擦效應等因素引起。
低空風切變的危害性是由風切變的本身特性造成的。以微下衝氣流危害性最大,它是以垂直風切變為主要特徵的綜合風切變區。由於在水平方向垂直運動的氣流存在很大的速度梯度,也就是說垂直運動的風速會出現突然的加劇,就產生了特別強的下降氣流,被稱為微下衝氣流。這個強烈的下降氣流存在一個有限的區域內,並且與地面撞擊後轉向與地面平行而變成為水平風,風向以撞擊點為圓心四面發散,所以在一個更大一些的區域內,又形成了水平風切變。如果飛機在起飛和降落階段進入這個區域,就有可能造成失事。比如,當飛機著陸時,下滑通道正好通過微下衝氣流,那麼飛機會突然的非正常下降,偏離原有的下滑軌跡,有可能高度過低造成危險。當飛機飛出微下衝氣流後,又進入了順風氣流,使飛機與氣流的相對速度突然降低,由於飛機在著陸過程中本來就在不斷減速,我們知道飛機的飛行速度必須大於最小速度才能不失速,突然的減速就很可能使飛機進入失速狀態,飛行姿態不可控,而在如此低的高度和速度下,根本不可能留給飛行員空間和時間來恢復控制,從而造成飛行事故。
嚴重的低空風切變,常發生在低空急流即狹長的強風區,對飛行安全威脅極大。這種風切變氣流常從高空急速下衝,像向下傾瀉的巨型水龍頭,當飛機進入該區域時,先遇強逆風,後遇猛烈的下沉氣流,隨後又是強順風,飛機就像狂風中的樹葉被拋上拋下而失去控制,因此,極易發生嚴重的墜落事件。
參考資料:
維基百科
百度百科
新華網