生殖器、直腸及肛門檢查(一)—男女性生殖器

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生殖器、直腸及肛門檢查不僅僅是全身檢查的重要內容，而且具有各自的特殊意義，對疾病的診斷和治療有著重要作用。臨床上不可因為條件的限制或人為的忽視而有所遺漏，否則有可能造成嚴重後果。

第一節 男性生殖器

男性生殖器檢查方法為視診和觸診，檢查時，應充分暴露患者下身，先檢查外生殖器(陰莖及陰囊)，後檢查內生殖器(前列腺及精囊)。檢查外生殖器時，被檢查者最好取站立位，兩腿自然分開，檢查者面對病人。檢查內生殖器時，被檢查者採用膝胸位。檢查內容包括陰莖、陰囊、睪丸、附睪、精索及前列腺等。

一、外生殖器檢查

(一)陰莖檢查

陰莖(penis)分頭、體、尾三部分，由3個海綿體構成，在背側的兩條稱為陰莖海綿體，腹側的一條有尿道穿行其中稱為尿道海綿體。尿道海綿體的前端膨大形成陰莖頭(glans penis)或龜頭，此處有尿道的開口稱尿道口。陰莖的皮膚在陰莖的頸前向內翻轉覆蓋於陰莖表面稱為包皮(prepuce)。陰莖皮膚薄軟而富於彈性和伸展性，海綿體充血後使陰莖變粗、變硬，稱為勃起(erection)。

陰莖的檢查內容：陰莖的大小與形態、包皮、陰莖頭與冠狀溝、尿道。

1.陰莖大小與形態異常 正常成年人陰莖長約7～10cm，過大過小都屬異常。

(1)陰莖過小 成年人陰莖過小（嬰兒型）見於垂體功能或性腺功能不全患者。

陰莖過小

(2)陰莖過大 在兒童期陰莖過大呈「性早熟」現象（成人型）。真性性早熟見於促性腺激素過早分泌；假性性早熟見於睪丸間質細胞瘤病人，假性性早熟時不產生精子。

陰莖過大

2.包皮 成年人包皮不應掩蓋尿道口，翻起後應露出陰莖頭。異常情況有以下幾種：

1)包皮過長與包莖 包皮長超過陰莖頭，但翻起後能露出尿道口甚或陰莖頭者稱為包皮過長(prepuce redundant)，在小兒時期是正常現象。包皮翻起後不能露出尿道外口或陰莖頭者稱為包莖(phimosis)，多為先天性包皮口狹窄或炎症、外傷後粘連所致。

包皮過長

包莖

包皮過長或包莖易引起尿道外口或陰莖頭感染、嵌頓，甚至成為陰莖癌的致病因素。

2)包皮水腫 包皮皮下組織鬆弛，易水腫。輕度者僅包皮末端稍增厚；明顯者，包皮圓亮晶瑩如水滴。可見於局部外傷、炎症、蟲叮；前尿道斷裂的尿外滲；腹水、絲蟲病等的早期。

包皮水腫

3.陰莖頭與冠狀溝 在陰莖頭、頸交界部位有一環形淺溝，稱為陰莖頸(neck of penis)或陰莖頭冠(corona of glans penis)。檢查時應儘量將包皮上翻暴露全部陰莖頭及陰莖頸，觀察其表面的色澤、有無充血、水腫、分泌物及結節等。正常人陰莖頭與冠狀溝應紅潤、光滑、無紅腫及結節。異常病變有：

1)下疳(chancre) 陰莖頸處發現單個橢圓形硬質潰瘍，無自覺疼痛也無觸痛，稱為下疳，由梅毒螺旋體引起，愈後留有瘢痕，此遺蹟對診斷梅毒有重要價值。

陰莖硬下疳

2)陰莖癌 早期為一硬結，晚期發生暗紅色的潰瘍或硬結節，易出血，也可融合成菜花狀。

陰莖癌

3)陰莖潰瘍 可由於感染、貝赫切特(Behcet)病或藥物過敏所致，疼痛明顯，並有觸痛，但不硬。由此可與下疳及癌性潰瘍相鑑別。

陰莖潰瘍

4.尿道 前尿道位於尿道海綿體內。正常為柔軟、無壓痛。檢查時以右手拇指及示指沿尿道觸診，注意有無觸痛及結節。如觸到硬結，見於尿道結石、異物；尿道狹窄時，可觸及狹窄部有一條硬索。前尿道後段檢查，須隔著陰囊，沿尿道海綿體觸診，在會陰部前方，可觸及長圓形柔軟的尿道海綿體部。

前尿道後段觸診

尿道的內口起自膀胱，外口開口於陰莖頭，即尿道口。用拇指和示指順著陰莖頭的下方向陰莖根稍用力，即可將尿道口分開。正常尿道口黏膜紅潤、清潔、無分泌物。異常病變有：

1)炎症 如尿道口紅腫、附著分泌物或有潰瘍，且有觸痛，見於淋球菌或其他病原體感染所致的尿道炎。

尿道炎

2)尿道口狹窄 多見於先天性畸形或炎症粘連所致。

3)畸形 如尿道口位於陰莖腹面，多由尿道下裂所致。

尿道下裂

尿道上裂

(二)陰囊檢查 陰囊(scrotum)為腹壁的延續部分，囊壁由多層組織構成。陰囊皮膚薄而柔軟，富有伸縮性，色深暗，外有少量陰毛，富有汗腺及皮脂腺。陰囊內中間有一隔膜將其分為左右兩個囊腔，每囊內含有精索、睪丸及附睪。

檢查陰囊時，病人取立位或仰臥位，兩腿稍分開，檢查者將雙手的拇指置於陰囊前面，其餘手指放在陰囊後面，雙手各查一側陰囊，同時觸診，以便進行對比。檢查時應注意陰囊的外觀、睪丸、附睪、精索及患者感覺。

陰囊檢查手法

陰囊皮膚檢查

1.陰囊 常見病變有：

1)陰囊鬆弛與皺縮 正常情況下，受氣溫的影響，陰囊皮膚時而皺縮，時而鬆弛下掛，這樣可調節並保持陰囊內溫度在35～36°之間。

若室溫較冷時陰囊仍鬆弛下掛，提示陰囊或陰囊內結構有病變。若小兒陰囊過小、鬆弛、皺縮少，可能有隱睪、睪丸萎縮，或因呆小病等所致的睪丸不發育。隱睪、睪丸萎縮、睪丸不發育者，其陰莖也過小。

2)陰囊潰瘍與瘻管 附睪結核性瘻管好發於陰囊後外側；尿道斷裂的尿瘻多位於陰囊後面正中；梅毒性潰瘍多位於陰囊前面。

3)陰囊水腫 原因甚多，可為全身性水腫的一部分，也可為局部因素所致，如局部炎症或過敏反應、靜脈血或淋巴液回流受阻等。

陰囊水腫

4)陰囊象皮腫 陰囊水腫皮膚粗糙、增厚如象皮樣，稱為陰囊象皮腫(chyloderma)或陰囊象皮病(scrotium elephantiasis)。常由於血絲蟲病引起的淋巴管炎或淋巴管阻塞所致。

陰囊象皮腫

5)陰囊溼疹 陰囊皮膚增厚呈苔癬樣，並有小片鱗屑；或皮膚暗紅色、糜爛，有大量漿液滲出，有時形成軟痂，伴有頑固性奇癢，此為陰囊溼疹(scroti eczema)的特徵。

陰囊溼疹

6)陰囊疝 陰囊疝(scrotal hernia)是指腸管或腸繫膜等腹腔內器官，經腹股溝管下降至陰囊內的腹股溝斜疝(indirect inquinal hernia)。表現為一側或雙側陰囊腫大，觸之有囊樣感。有時可推回腹腔，但咳嗽或其他原因使腹腔內壓增高時可再降入陰囊。

陰囊疝

7)鞘膜積液 陰囊腫大觸之有水囊樣感，多為睪丸鞘膜積液所致。鞘膜積液時透光試驗陽性，即陰囊透光呈橙紅色均質的半透明狀；而陰囊疝或睪丸腫瘤則不透光，以資鑑別，透光試驗檢查方法：用不透明的紙片捲成圓筒，一端置於腫大的陰囊部位，將手電筒置於對側照射，從紙筒的另一端觀察陰囊透光情況。

睪丸精索鞘膜積液

2.睪丸 睪丸(testis)是產生精子的器官，左、右各一，橢圓形，表面光滑柔韌，按壓稍有痛脹感。檢查時應注意睪丸的大小、形狀、硬度及有無觸壓痛等，並作兩側對比。

異常病變有：

1)病原體感染 睪丸急性腫痛，且壓痛明顯者，多為外傷或流行性腮腺炎、淋病等炎症所致，但很少有化膿；睪丸慢性腫痛多由結核引起。

睪丸炎

2)腫瘤 一側睪丸腫大、質硬並有結節，應考慮睪丸腫瘤或白血病細胞浸潤。

睪丸腫大

3)睪丸萎縮 可由流行性腮腺炎或外傷後遺症及精索靜脈曲張所致。

4)睪丸過小 常為先天性或內分泌異常引起，如肥胖性生殖無能症等。

5)隱睪症(cryptorchism) 指睪丸未降入陰囊內而隱居在腹腔、腹股溝管內或陰莖根部、會陰部等處者。觸診時應仔細尋找，可在其他部位觸及睪丸，但多較正常柔軟而細小。隱睪以一側為多，偶有雙側者。若為雙側可影響生殖器官及第二性徵的發育。

隱睪

正常小兒可因受冷或提睪肌強烈收縮，有時可使睪丸暫時隱匿於陰囊上部或腹股溝管內，檢查時可由上方將睪丸推入陰囊，囑小兒咳嗽也可使睪丸降入陰囊。

無睪丸常見於性染色體數目異常所致的先天性無睪症，可為單側或雙側。雙側無睪症患者生殖器官及第二性徵均不發育。

3.附睪 附睪(epididymis)位於睪丸後外側，上端膨大為附睪頭，下端細小如囊錐狀為附睪尾。附睪是貯存精子和促使精子成熟的器官。

左側附睪結核

慢性附睪炎症時可觸及附睪腫大，有結節、稍有壓痛；急性炎症時腫痛明顯；若附睪腫脹而無壓痛，並觸及呈結節狀的硬塊，常伴有輸精管增粗且呈串珠狀，多為附睪結核，結核灶可與陰囊皮膚粘連，破潰後形成瘻管不易癒合。

4.精索 精索(spermatic cord)呈柔軟的圓形索條狀結構，由腹股溝管外口延續至附睪上端，它由輸精管、提睪肌、動脈、靜脈、精索神經及淋巴管等組成。精索在左、右陰囊腔內各有一條，位於附睪上方，正常呈柔軟的索條狀，無壓痛。異常病變有：

1)炎症 若有擠壓痛且局部皮膚紅腫多為精索急性炎症；若呈串珠樣腫脹，見於輸精管結核所致。

左側輸精管串珠狀結節

2)寄生蟲病 血絲蟲病時，靠近附睪的精索可觸及硬結。

3)靜脈曲張 精索有蚯蚓團樣感為精索靜脈曲張的特徵。

左側精索靜脈曲張1

左側精索靜脈曲張2

二、內生殖器檢查 包括前列腺及精囊

(一)前列腺 前列腺(prostate)位於膀胱下方、恥骨聯合後約2cm處，是包繞尿道根部的實質性附屬性腺，形狀像前後稍扁的慄子，其上端寬大，下端細小。後面較平坦，正中有縱行淺溝，將其主體部分分為左、有兩葉，尿道從中縱行穿過，前列腺排洩管開口於尿道前列腺部。

1.檢查方法 被檢查者取肘膝臥位，跪臥於檢查臺上。檢查者示指(右手)戴指套(或手套)，並塗以潤滑劑，徐徐插入肛門，向腹側觸診。前列腺觸診時可同時作前列腺按摩，以留取前列腺液，方法為：觸診時的示指作向前、向內方向的按摩，左、右按摩各數次後，再沿正中溝向尿道外口方向滑行擠壓，可見前列腺液從尿道口流出體外，收集標本立即送檢。

2.結果判定 正常成年人前列腺距肛門4cm，質韌而有彈性，左、右兩葉之間可觸及正中溝。異常病變有：

前列腺的異常

1)前列腺肥大 此時正中溝消失，若腫大而表面光滑、質韌，無壓痛及粘連，見於老年人的良性前列腺肥大，常有排尿不暢或困難。

2)前列腺炎 前列腺腫大且有明顯壓痛，多見於急性前列腺炎。

3)前列腺癌 可見前列腺腫大、質硬、表面有結節。

(二)精囊 精囊(seminal vesicle)位於前列腺外上方，為菱錐形囊狀非成對的附屬性腺，其排洩管與輸精管末端匯合成射精管。正常精囊柔軟、光滑，肛診一般不易觸知。

精囊病變常繼發於前列腺，如前列腺炎症或積膿累及精囊時，精囊可觸及索條狀腫脹並有觸壓痛；前列腺結核累及精囊則可觸及精囊表面呈結節狀。

一、女性生殖器

(一)外生殖器

指生殖器官的外露部分,又稱外陰,包括恥骨聯合至會陰及兩股內側之間組織。

女性外生殖器

1.陰阜(mons veneris) 恥骨聯合前面隆起的脂肪墊，性成熟後皮膚有陰毛，呈倒三角形分布。若陰毛明顯稀少或缺如，見於性功能減退症或席漢病等；陰毛明顯增多，呈男性分布，多由於腎上腺皮質功能亢進所致。

2. 大陰唇(labium majus) 為外陰兩側一對隆起的皮膚皺襞，起自陰阜，止於會陰。外側面與皮膚相同, 有汗腺和皮脂腺, 性成熟後長有陰毛; 內側麵皮膚溼潤,似黏膜。皮下富含脂肪和靜脈叢等，局部受傷後易形成血腫。未婚婦女兩側大陰唇自然合攏，遮蓋陰道口和尿道口；經產婦大陰唇向兩側分開；絕經後大陰唇則萎縮，陰毛也稀少。

3.小陰唇(labium minus) 位於大陰唇內側的一對薄皺襞，常合攏遮蓋陰道外口。表面溼潤、光滑、色褐、無毛，富於神經末梢，感覺敏銳。小陰唇前端包繞陰蒂，後端與大陰唇後端會合，形成陰唇系帶。小陰唇若有紅腫、疼痛，常見於炎症；局部色素脫失見於白斑症，若有結節、潰爛應考慮癌變可能。

4.陰蒂(clitoris) 位於小陰唇之間的頂端, 外表為陰蒂包皮，其內具有與男性陰莖海綿體相似的組織，有勃起性，富含血管和神經末梢，極為敏感。陰蒂過小見於性功能發育不全；過大應考慮兩性畸形；紅腫見於外陰炎症。

5.陰道前庭(vaginal vestibule) 為兩小陰唇之間的菱形區。前起於陰蒂，後止於陰唇系帶。前部有尿道口，後部有陰道口。

(1)前庭大腺(major vestibular glands) 又稱巴氏腺(Bartholin glands)。分居於陰道口兩側、大陰唇後部，如黃豆粒大，腺管細長，約1～2cm,開口於小陰唇與處女膜間溝的中、下1/3處。性興奮時其分泌黃白色粘液，起溼潤作用。正常時不能觸及此腺，當腺管口閉塞、感染時，可形成囊腫或膿腫。

(2)尿道口(urethral orifice) 位於陰蒂與陰道口之間,略呈圓形,其後壁有一對腺體,稱尿道旁腺(paraurethral）,常為細菌潛伏之處。

(3)陰道口和處女膜 陰道口位於尿道口下方、肛門上方。陰道口上覆有一層薄膜，稱處女膜(hymen)。膜中央有一開口，行經時經血由此流出。處女膜的厚薄和膜孔的形狀、大小因人而異。處女膜一般是在初次性交時破裂，產後僅殘留幾個小突起狀的處女膜痕。

(二)內生殖器

指生殖器的內藏部分，包括陰道、子宮、輸卵管和卵巢，後二者常被稱為子宮附件(uterine adnexa))。

女性內生殖器矢狀面觀

女性內生殖器

1.陰道(vagina) 為性交器官及月經血排出與胎兒娩出的通道。上端包圍子宮頸，下端開口於陰道前庭後部。前壁與膀胱和尿道鄰接，後壁與直腸貼近。環繞子宮頸周圍的部分稱陰道穹窿(vaginal fornix)，分為前、後、左、右四部分。後穹窿較深，其頂端與子宮直腸陷凹貼近，後者是腹腔的最低部位，在臨床上具有重要意義，是某些疾病診斷或手術的途徑。陰道上寬下窄，前短後長。平常前後壁相互貼近, 其壁由黏膜、肌層和纖維層構成，富於伸展性。正常陰道黏膜是淡紅色，柔軟、光滑。黏膜表面由復層鱗狀上皮細胞所覆蓋，無腺體。陰道黏膜受性激素影響有周期性變化。

2.子宮(uterus) 為一壁厚腔小的空腔器官，腔內覆有黏膜，稱子宮內膜。內膜受卵巢激素的影響，有周期性改變並產生月經。性交時，子宮為精子到達輸卵管的通道；受孕後，供受精卵著床、發育、成長；分娩時，收縮使胎兒及其附屬物娩出。子宮位於骨盆腔中央, 前與膀胱、後與直腸為鄰。呈倒梨形，前扁後凸，正常成年未孕子宮長約7.5cm，寬4.5cm, 厚約2.5cm, 宮腔容量約5ml;子宮上部較寬，稱子宮體；下部較窄，呈圓柱形，稱子宮頸。未產婦宮頸外口光滑，呈圓形；已產婦宮頸外口由於分娩，形成橫裂，分為前後兩唇。子宮體積增大見於妊娠；病理性增大見於各種腫瘤。

3.輸卵管(oviduct) 為一對細長而彎曲的管，內側與子宮角相通連, 外端游離，與卵巢接近，全長約8～14cm。輸卵管為卵子與精子相遇的場所，受精後的孕卵由輸卵管向子宮腔運行。正常輸卵管表面光滑、質韌無壓痛。輸卵管腫脹、增粗或有結節，彎曲或僵直，且常與周圍組織粘連、固定，明顯觸壓痛者，多見於急、慢性炎症或結核。明顯腫大可為輸卵管積膿或積水。雙側輸卵管病變，管腔變窄或梗阻，則難以受孕。

4.卵巢(ovary) 為一對灰白色、扁橢圓形的性腺，產生卵子及激素。青春期前，卵巢表面光滑、質軟；青春期開始排卵後，表面逐漸凹凸不平，成年女子的卵巢約4cm×3cm×1cm；絕經後萎縮變小、變硬。增大常見於卵巢囊腫或炎症等。

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