我行我素的機械師 充耳不聞機長口令【記中國民航605號機身觸地事故】

2021-01-14 飛行員培訓

源自|顧氏造船廠廠長


降都降下來了,都在滑行了,還手欠個啥啊

中國民航(CAAC)飛翔紅五星標誌


1981年2月24日9時29分,一架隸屬於民航成都管理局第七飛行大隊的伊爾-14T型貨機(編號B-605,1961年從捷克斯洛伐克進口,原編號605,1974年中國恢復國際民航組織合法席位後改為B-605,至事發時機齡20年,屬於老機。和客運型的伊爾-14P相比,伊爾-14T最大的區別在於機身左側開有一個對開式的大型貨艙艙門以便大型貨物出入,當然不裝貨時也能在貨艙內布置29個簡易座椅當臨時客機使用,但這種「客機」毫無舒適性可言)從北京首都機場起飛,該機當天執飛的是一趟從北京經停太原前往成都的貨運包機任務,機上有4名機組成員,分別是坐在右座責任機長(天氣標準1/0)、坐在左座並具有機長資質的正駕駛、空中機械師和報務員。


蘇聯民航的伊爾-14T貨機,後部的大型貨艙門清晰可見


正在執行運羊任務的607號伊爾-14T


飛機從北京首都機場起飛後根據區管調度指示爬升到2700米,當天北京至太原航路天氣不錯,碧空,能見度大於10千米,飛機可以目視飛行;不過風有點大,飛行過程中有輕度至中度的顛簸。根據飛行計劃,預計11時20分抵達太原武宿機場。


11時10分,飛機順利飛抵太原機場管制空域,機組和太原武宿機場塔臺調度取得了聯繫,塔臺向機組通報當時太原武宿機場的天氣實況為:碧空,能見度大於10千米,地面風風向300~320°,風速每秒12~15米,陣風每秒18米。


太原機場老照片


(以下空地對話和機組之間的對話根據《民用航空飛行事故彙編第一~四卷》P260~261頁的事故經過還原構建,並非當時原話,真相黨請自動退散。)


太原塔臺:「605,直接加入右四邊向310°方向落地。」

B-605報務員(以下簡稱「報務員」):「加入右四邊向310°方向落地,605明白。」

B-605機長(以下簡稱「機長」):「現在下高度。」

B-605正駕駛(以下簡稱「正駕駛」):「明白,下高度。」

……


11時20分,B-605號機加入右四邊。


正駕駛:「加入右四邊。」

機長:「放輪。」

B-605機械師(以下簡稱「機械師」):「明白,輪放好。」


第一個FLAG在此出現——B-605號機的機械師雖然依照機長指令放下了起落架,但表示起落架鎖定的指示燈並沒有亮起,而他也沒有將此情況報告給機長,也沒有用手動方式將起落架鎖定(具體的方法是將起落架手柄保險銷轉向90度到限動位就能將起落架鎖死)。

……


正駕駛:「過五邊。」

機長:「放襟翼,20°。」

機械師:「明白,襟翼20°放好。」

正駕駛:「對準跑道。」

機長:「注意,風比較大。」


太原武宿機場衛星俯瞰

……


11時25分,B-605號機在太原機場跑道接地(先主輪後前輪)後開始在跑道上滑跑——

機長:「放全襟翼。」

機械師:「好的,全襟翼放下。」


此處出現第二個FLAG——機械師考慮到當時太原機場的地面風較大,隨後主動打開了自動駕駛儀的油壓開關。此舉的好處是可以依靠自動駕駛儀來調節襟翼角度以應對側風影響,但壞處是襟翼和舵面無法被鎖定,為後面的一系列混亂埋下伏筆。


中國民航603號伊爾-14,應該和605號機屬同批引進


太原塔臺:「605,鎖舵面鎖(可將舵面鎖定在一定位置,在大風天的滑行時使用)。」

報務員:「明白,鎖舵面鎖。」

正駕駛:「鎖舵面鎖。」

不過當時機械師正在忙於關掉關聯左座的地平儀和方位儀,並沒有搭理正駕駛的口令。

太原塔臺:「605,快鎖舵面鎖。」

報務員:「605明白。」

機長:「鎖舵面鎖!」

機械師依舊在忙於自己的事,充耳不聞機長的口令。

機長:「你在瞎忙什麼?快鎖舵面鎖啊!」

機械師:「油壓開關已經打開,(舵面鎖)鎖不上,沒有關係。」

……

本文作者繪製的中國民航B-605號伊爾-14T貨機細節



當B-605號機滑行至跑道盡頭準備右轉退出跑道滑上3號聯絡道。右座機長加了一把左側引擎的油門讓飛機右轉。機械師通過自己的操作面板看到左、右引擎的油門指位表指示不一致,「主動」調整好油門,抵消了機長加油的動作,幸好飛機已經完成了轉彎,沒有造成後果。


隨後機械師右手關閉了關聯右座的地平儀和方位儀,同時考慮到全襟翼狀態下飛機滑行有困難(阻力過大),因此在右手動作還沒停下的情況下左手伸手去拉襟翼手柄準備把襟翼收起來(這個動作沒有請示兩位機長,兩名機長對機械師的這個動作毫不知情),

但忙中出錯,這隻手沒有觸碰到襟翼手柄,而是抓住了起落架手柄,然後用力向上一提(此處一聲嘆息)——


隨後B-605號機原本就沒有被鎖死的主起落架和前起落架開始做收起動作,機組明顯感到飛機正在下沉,這才感到自己已經闖禍的機械師慌忙又將起落架手柄放到底,但已經無濟於事,飛機緩緩觸地,呈30°方向「趴」在3號聯絡道口(機尾此時距離跑道一側5.5米)。


太原機場方面出動吊車將飛機吊起後,機務人員用千斤頂撐住飛機並移出聯絡道至停機坪,隨後對飛機的損壞程度進行查看評估:


查看飛機後發現:B-605號伊爾-14T運輸機的兩具螺旋槳、兩套主起落架和主起落架艙門均嚴重損壞而必須報廢更換,兩臺引擎輕度損壞,相應的引擎安裝架變形,前起落架輪胎爆胎。飛機判定可以修復,機上4人都沒有受傷,事故被定義為三等飛行事故。


來自民航局的調查組當天下午就進駐太原機場,在查看了飛機的損壞情況,先後排除了機械故障、天氣、空地聯絡以及油品質量等可能導致事故的因素後很自然的將懷疑目標集中在機組的人為操作上。



面對調查組的詢問,機械師承認由於當天太原機場地面風較大,為能讓正副駕駛能專心駕駛飛機,他的「主觀動作」要比往常多一些。


通過詢問操作流程,調查組認定該機械師在飛機降落和滑行過程中存在以下錯誤:


首先,在降落前,機械師發現起落架放下後沒有鎖定時沒有上報機長,更沒有通過手動方式將起落架鎖定。


其次,在飛機右轉脫離跑道時機長加左側油門,機械師誤以為引擎左右推力不一致,在沒有和機長溝通的情況下自行又將油門調整回左右一致,幸虧兩名機長後來也沒有收左髮油門,沒能造成後果。


飛機降落後脫離跑道前,機械師在未完成關右座地平儀、方位儀動作的情況下就去收襟翼,在收襟翼時因注意力不集中將起落架收放手柄當做襟翼收放手柄,致使飛機的起落架意外收上導致飛機下沉觸地。


因此調查組認定B-605號伊爾-14T太原三等飛行事故的直接原因是該機的機械師無組織無紀律,嚴重違反操作規程、工作失職所致,是一起人為的責任事故。


最後,調查組要求各飛行機組要嚴格按照飛行的四個過程(飛行預先準備、飛行直接準備、飛行實施和飛行講評)認真進行準備和實施,飛行前應該仔細的準備,飛行中應該明確分工、各盡其責、密切配合,按照飛行方案和操作規程準確操縱飛機。


另外特別強調的是:今後伊爾-14型飛機不管是在空中或者地面,起落架手柄放到底後,必須將手柄的保險銷轉向90度的限動位置,防止類似事故再次發生。




B-605號機性能數據:

機型:伊爾-14T貨機

乘員:機組4人

長度:21.31米

翼展:31.7米

高度:7.8米

空重:11650千克

最大起飛重量:16500千克

最大商載:3050千克

發動機:兩臺AⅢ-82T氣冷雙排星形活塞發動機,單臺1900馬力。

經濟巡航飛行速度:358千米每小時

最大商載航程:600千米




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