經典病例
患者老年女性，61歲
主訴：一過性意識喪失1年，右側肢體抖動5月。
現病史：1年前活動後出現雙手麻木，後漸暈倒在床，伴意識喪失，急至當地醫院，行頭顱CT示「腦幹出血」，經氣管切開等對症治療後好轉出院，出院後遺有言語不清，雙側肢體活動障礙，右側為主，院外規律於當地康復治療，自覺雙側肢體無力等症狀較前漸好轉，可自行站立；5月前無明顯誘因出現站立時右側肢體不自主抖動，右下肢抖動明顯，自覺下肢無力，肢體力量較前無明顯變化，於「當地醫院」予「美多巴」治療1周未見明顯好轉，後自行停藥，後漸出現言語減少、情緒低落，予「丙戊酸鎂、一舒」對症治療，自覺症狀無明顯緩解，今為求進一步診治來我院，發病來，神志清，精神差，飲食、睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。
既往史：「高血壓」1年，最高「160/90mmHg」，口服降壓藥治療，日常血壓控制「130-140/80-90mmHg」。「糖尿病」8年，日常口服降糖藥治療，血糖波動「8.0-18.0mmol/L」；「子宮摘除術」12年，「氣管切開術」1年。餘病史無特殊。
查體：體溫36.5℃ 脈搏80次/分 呼吸18次/分 血壓128/82mmHg。神志清，言語不清，記憶力正常，計算力正常，定向力正常。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，光反射靈敏，粗測雙眼視力正常，視野無缺損，眼球各方向運動自如，無眼震及復視。粗測雙耳聽力可。鼻唇溝對稱存在，伸舌居中。舌肌肉無萎縮。四肢肌張力減低，左上肢V級，左下肢V級；右上肢V級，右下肢III級。雙側肢體深淺感覺正常。膝腱減弱。病理反射：右側巴氏徵（+）。右側指鼻試驗欠穩準，右快復輪替試驗笨拙，雙側跟-膝-脛試驗欠穩準。右側肢體可見不自主運動。走「一」字不能。腦膜刺激徵：頸抵抗（-），克氏徵（-），布氏徵（-）。
輔助檢查：1、常規檢驗未見明顯異常。
2、入院後頭顱MRI如下：1.考慮腦幹陳舊性出血；延髓異常信號，提示雙側肥大性下橄欖核變性；2.腦白質脫髓鞘；3.腦MRA示輕度腦動脈硬化；
診斷：1、肥大性下橄欖核變性 2、腦出血後遺症 3、高血壓2級 很高危 4、2型糖尿病
入院後完善相關檢查，結合病史症狀體徵，診斷明確，給予營養神經、改善循環，控制血壓及血糖等對症治療，病情穩定好轉，出院。
肥大性下橄欖核變性(HOD)是什麼？
肥大性下橄欖核變性(Hypertrophic olivary degeneration,HOD)是一種繼發於齒狀核-紅核-下橄欖核環路區(Dentato-Rubro-Olivary Pathway,DROP)病變所引起的跨突觸變性。跨突觸變性即下位神經元損傷引發的上位神經元的數量、結構和功能改變，繼發於齒狀核-紅核-橄欖核神經通路受損後的遲發性病理學改變。1887年Oppenheim首次在屍檢中發現HOD的病理學證據。1931年Guillain和Mollaret指出HOD與齒狀核-紅核-橄欖核神經通路的損害有關，並首次對該通路進行了詳細的描述，該環路區也叫Guillain—Mollaret三角。
肥大性下橄欖核變性(HOD)臨床特點是什麼？
HOD患者常隱匿或亞急性起病，臨床表現較多，包括顎震顫、眼球震顫（水平性、垂直性、旋轉性、1-3Hz，鐘擺樣）、共濟失調、復視及肢體陣攣，但不是每一個HOD病人都有上述表現。與無明確病灶的原發性顎震顫不同，HOD所表現的顎震顫稱為症狀性顎震顫（symptomatic patal tremor，SPT）。
影像學檢查表現是怎麼樣的？
下橄欖核T2加權像上高信號、增強T1像上無強化是HOD的特徵性磁共振表現。HOD是一種獨特的跨突觸變性，其典型的病理表現包括：神經元肥大、胞漿空泡變性，星形膠質細胞肥大，膠質增生。可分幾個階段：
1.橄欖核輕度肥大不伴膠質反應，大約3周左右；
2.橄欖核顯著肥大(神經元和膠質細胞都肥大變性)，大約8.5個月；
3.橄欖核假性肥大（神經元溶解，膠質細胞肥大變性），9.5個月；
4.橄欖核萎縮是最後階段，神經元消失，在發病幾年以後。
MRI的改變與病理一致，Goyal等通過薈萃分析總結了HOD下橄欖核磁共振表現的時間變化規律分三個階段：
（1）1個月後T2加權像和質子像上信號增高，但下橄欖核不伴肥大表現；
（2）6個月後T2加權像和質子像上高信號，同時伴下橄欖核體積增大；
（3）3-4年後下橄欖核體積增大緩解，T2加權像和質子像上高信號仍然持續。幾年後發生萎縮，雖然MRI上T2WI高信號持續存在，下橄欖核萎縮變得明顯。
病因機制是什麼？
HOD常見的原發疾病包括：卒中、外傷、感染、 脫髓鞘疾病、腫瘤、手術。原發疾病累及上述結構後可繼發HOD，通過Guillain-Mollaret三角受累的部位，可將HOD分類：（1）原發疾病累及小腦齒狀核和小腦上角導致對側HOD ；（2）原發疾病累及中央被蓋束導致同側HOD；（3）原發疾病累及雙側上述結構導致雙側HOD。紅核並不參與HOD的發病。
HOD的確切機制仍不清楚，目前主流觀點認為與下橄欖核脫抑制有關。下橄欖核的傳入纖維分為兩組：一組為齒狀核-橄欖核纖維，自小腦齒狀核發出，經過小腦上角和中央被蓋束投射至下橄欖核，其幾乎全部為GABA能抑制性神經纖維；另一組為脊髓-橄欖核纖維、中腦-橄欖核纖維，含有大量的穀氨酸能興奮性神經纖維。這些纖維投射至下橄欖核神經元間的樹-樹突觸，調節其介導的神經元間電偶聯，進而調 節下橄欖核的自發放電。當抑制性傳入纖維受損後，興奮性傳入衝動相對過多，導致神經元和膠質細胞逐漸肥大，異常的體體突觸逐漸產生。神經元間的電偶聯增強，使神經元的隨機自發閾下放電能夠更加同步且增強，下橄欖核產生1～3 Hz左右的非周期性的微小震蕩電位，經過小腦的適應性調整，電位幅度增大且平滑，引起眼顎肌肉震顫。
治療及預後怎麼樣？
HOD的對症治療仍缺乏顯著有效藥物。個案報導中，氯硝西泮、卡馬西平、5-羥色胺、苯海索能夠部分控制症狀，但缺乏隨機雙盲試驗。Shaikh等推測能夠增強GABA能抑制效應的藥物（氯硝西泮、阿普唑侖、撲癇酮、託吡酯）或者能降低穀氨酸能興奮效應的藥物（託吡酯、美金剛）或者減少電偶聯的藥物（奎寧、甲氟喹、生胃酮），可能減輕HOD的症狀。多數HOD的眼顎震顫持續終生，部分數十年後可緩解，可能與下橄欖核內神經元不斷死亡有關。