仲景書院課件講稿
中醫臨床實戰的燈塔（二）仲景書院講座（三）
仲景書院 京、豫、宛共同創建的國醫黃埔軍校。
仲景書院二屆六次仲景傳人精英班集訓課程表
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本篇以《論大柴胡湯無通裡攻下之用》為引子、為線索。
關於仲景《傷寒論》，為什麼編排順序：太陽－陽明－少陽，表－裡－半表半裡；而不是太陽－少陽－陽明，表－半表半裡－裡。後者不是更接近以「外邪入侵－病由表入裡」這麼一條主線嗎？仲景《傷寒論》這個編排順序，也從一個側面說明，「外邪入侵－病由表入裡」不是《傷寒論》行文的順序線索。關於《傷寒論》行文的順序線索，我們先留下這麼一個伏筆。我們先講解仲景大柴胡湯的功效特點：這篇文章指出仲景大柴胡湯無通裡攻下之用。
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《論大柴湯無通裡攻下之用》，發表在《國醫論壇》2014年
第6期雜誌的第一頁。文章篇幅不大，問題很尖銳。摘要為：大柴胡湯沒有通裡攻下之用,其論據有四點:一是少陽病禁用下法；二是仲景凡用攻下劑後,均注重藥後調護；三是大柴胡湯所用的枳實、芍藥、大黃亦非攻下之意；四是表裡同病當先治其表才符合仲景用藥習慣。
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《論大柴胡湯無通裡攻下之用》一文的論證部分，從分析方藥、看煎服禁、拆析條文、認識規律等四個方面，論述了「大柴胡湯無通裡攻下之用」這論點。這裡先不展開講，下一篇中，再從「發現到發表到再臨床」進行詳細解說。
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很明顯：仲景大柴胡湯本無通裡攻下之用！
好的，我們先休息一下，下一篇講解《「大柴胡湯證」如是說》
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本篇以《「大柴胡湯證」如是說》為引子、為線索。
上一篇《論文大柴胡無通裡攻下之用》，從理論認識上了，動搖了對少陽病認識的半壁江山，本篇《大柴胡湯、證如是說》，原文底稿著重於從臨床應用上論述。但是發表的時侯，對病例綜述部分進行了刪減，這一篇我們進行精講，進一步闡明大柴胡湯無通裡攻下之用，大柴胡湯證非為少陽不和兼陽明裡實之證。
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剛才，我們在少陽病篇[第三篇(上)]上,簡單的介紹了「仲景大柴胡湯無通裡攻下之用」，現在我們中醫界主流仍然大談其「通裡攻下」這個暫且不說。
我們看原文底稿被刪減的部分：
1，基於以往我們對大柴胡湯湯證及湯方的錯誤認識，在中醫臨床上，我們慣用大柴胡湯治療需要通腑瀉結的病症，已把大柴胡湯改得面目全非，如孫廣全等《大柴胡湯證證治規律的研究：古今大柴胡湯證醫案476例統計分析》（《遼寧中醫雜誌》1989年 第11期）中記載的476例病患中，280例有便秘症狀，450例使用了大黃（最高處方量30克，均量9、8克），基本治療原則是和解攻下，藥後有排便記載著130例，一般在藥後3—8小時排便。如張志聖《加減大柴胡湯治療膽道術後殘餘結石26例療效觀察》（《中醫雜誌》1984年第5期）中介紹，其所用基本方含大黃20克（後下），芒硝6克（衝服），鑑於其大黃的劑量、煎煮方法已背離仲景大柴胡湯方義，又加之含芒硝6克（衝服），其意已不合仲景大柴胡湯證經旨。不瞭然仲景學說、甚至錯誤理解學說要義的基礎上使用經方，無異於盲人夜行。
2，認識大柴胡湯證為和小柴胡湯證的並列關係，大柴胡湯純為調解樞機而設而無通裡攻下之用，可以拓寬大柴胡湯的適用範圍。一可以補充以往小柴胡湯調理樞機適用範圍之不足，二可以糾正以往使用大柴胡湯通裡攻下之謬誤。1997年10月11日。曾診治一河北省大名縣患者，某女，26歲。上腹部飽脹、疼痛半年餘，加重10天。膽囊炎、胃炎、十二指腸潰瘍病史，曾服中西藥，數月無效。看其中藥湯方，曾服平胃散、半夏瀉心湯、六君子湯、「大柴胡湯」等藥10張。曾服用「大柴胡湯」20餘劑（每服含大黃24—30g不等），腹脹不減，大便質稀，反見消瘦。問知口苦仍在，易急躁，改大柴胡湯原方進三劑。處方如下：柴胡48g 黃芩20g 半夏24g 生薑6片 枳實24g 白芍20g 大棗12枚。 藥後腹痛減輕，體質改善，體力恢復，繼以上方配合六君子丸疊進20劑，患者康復。（近見患者微信）
在這裡，我們今天還是側重於講清「大柴胡湯無通裡攻下之用」。
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關於大柴胡湯的功效以及大柴胡湯證的證候屬性問題，早在1999年中國中醫藥學會仲景學說專業委員會年會上，我就提出過，被收錄大會論文集《99仲景學術論壇》，並被選為大會宣讀論文。這個論文集是劉渡舟老師主編，由臺灣富群文化出版社出版的。在國內知網、萬方、維普資料庫中查不到原文。後來，我就把這篇文章投到《國醫論壇》雜誌社，第一次沒有被錄用，我想可能是因為文章的論題太大，同時文章的論點和傷寒學界通行的觀點太不一致，一時無法被人接受。於是就把這篇文章分成兩部分，一部分叫《論大柴胡湯無通裡攻下之用》，另一部分叫《＂大柴胡湯證＂如是說》。首先給《國醫論壇》雜誌社寄出前一部分，果然很快就收到了稿件錄用通知，並被發表在《國醫論壇》雜誌2014年第六期第一頁上，第二篇又在2015年被錄用。
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上一個章節中，我們已經談論了《論大柴胡湯無通裡攻下之用》。講的比較寬泛，這裡有必要重複一下，以便加深理解和記憶。我們知道，大柴胡湯出自《傷寒雜病論》，五版教材《方劑學》（許濟群主編）將其分類為表裡雙解類解表攻裡劑；五版教材《傷寒論講義》（李培生主編）將其界定為和解少陽、通下裡實之劑。也就是說這兩本教科書，都認為大柴胡湯有通裡攻下之用。傷寒學界一貫視其為和解少陽兼通裡攻下之劑。可是，我從四個方面論述一下，大柴胡湯沒有通裡攻下之用。相信大家會聽出門道來。
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第一，我們從大柴胡湯的方藥組成和藥物劑量來分析。我們說大柴胡湯含有七、八味藥，因為大黃這味藥的有無，說法不一，我們稍後再議。這樣，大柴胡湯含有柴胡半斤，黃芩三兩，半夏半升，生薑5兩（宋本、成本），大棗12枚（擘），枳實4枚，白芍三兩。
關於半夏黃芩生薑大棗，一般認為和攻下風馬牛不相及，暫不予討論。我們看柴胡，柴胡的應用因劑量不同而作用各異，現在一般認為，小劑量3－6g，具有升提作用，用於昇陽舉陷；中等量量9－12g，具有解鬱作用，疏肝理氣；大劑量24－30g，具有利樞機、除寒熱的作用，用於和解少陽、截瘧退熱。我們再看大柴胡湯中的枳實、芍藥，本經雲，枳實「除寒熱，止利」，芍藥「主邪氣、腹痛，除血痺，破堅積、寒熱，止痛，利小便」，二者均非通裡攻下之藥，而有除寒熱，破結滯之功，故用於和解少陽和仲景本義不悖，而非為攻下而設。
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關於大黃，《神農本草經》記載「主下瘀血、血閉、寒熱，破癥瘕積聚、留飲宿食，蕩滌腸胃、推陳致新，通利水谷、調中化食、安和五臟。大黃是一味活藥，應用特有神功，我有一篇小文《「傷寒論」活用大黃心法》年初發表在《河南中醫》雜誌上，有興趣的話，可以從知網上看一下。
關於大柴胡湯中有沒有大黃？許叔微、成無己認為有；柯韻伯、冉雪峰認為沒有。大黃的有無似乎關乎大柴胡湯通裡攻下的功效，你耐心聽我講完，就會認識到「實則非然」。我們從三個層次，重點看大黃。
1，沒有大黃。五版《傷寒論講義》及最新的七版全國統編教材《傷寒論講義》。認為：宋本所載王叔和語「一方，加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯」，而《講義》「考《金匱要略》及《肘後方》《千金》《外臺》諸書，大柴胡湯均有大黃，故此說可從」。試想王叔和尚不敢斷定大黃有無，《金匱要略》和《傷寒論》同出宋代·林億之手，且《金匱要略》的校勘在《傷寒論》之後，藉以考證《傷寒論》，當然是不妥當的。而《肘後方》成書於三世紀末，和《傷寒雜病論》年代相近，而所用方劑與仲景之書出入較大。《千金》《外臺》無不參考王叔和整理的傷寒論。所以《傷寒論講義》對大柴胡湯中有無大黃的考證本身就不附合邏輯。也許七版《傷寒論講義》對大柴胡湯中有大黃的文理推導底氣不足，所以又加了這麼一段醫理推導予以說明，＂大柴胡湯一方兩法，其大黃之去取，仍以裡實程度之輕重而做出決定為是＂。也就是說《傷寒論講義》本身也含含糊糊的說成大柴胡湯用不用大黃，看臨床情況而定。
2，退一步講，即便按照傷寒學界的一貫認識，大柴胡湯中有大黃，藥僅二兩，折算為6克，久經煎煮，方後注＂以水1鬥2升，煮取6升＂，每服1升（折算為約200毫升），每服含1克大黃。一克大黃，絕非通裡攻下之意，也沒有通裡攻下的作用。
3，我們再退一步講，即便按一兩折合15．625克計算，每服5．2克大黃，仲景時代藥物煎煮並不第二次煎煮〈翻煎〉，據此相當於現在處方中約5克多一點大黃，久經煎煮，攻下顯失藥力。和同本書中的下劑相比較，仲景大、小承氣湯中按此折算每服含大黃均大於30多克。相差6倍之多，遠遠還不能談通裡攻下！
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第二，煎、服、禁。我們知道《傷寒雜病論》是第一部理法方藥齊備的中醫經典著作。而只讀理、法、方、藥。不了解藥物的劑量、煎法、服法、注意事項，他就走不到臨床，成不了「活潑潑的傷寒論」（李克紹語）。所以讀到理、法、方、藥、煎、服、禁，才是把《傷寒論》讀成「活潑潑的傷寒論」。有效率就達到了110％！我們看《傷寒論》中所用通裡攻下之劑（十大白抵大小調桃麻蜜煎導），醫聖是很講究的。不管是峻下、攻下、潤下，每個方劑的方後注都寫的很清楚，如大承氣湯後有「得下，餘勿服」，小承氣湯方後雲「初服湯當更衣，不爾盡飲之，若更衣者，勿服之」，調胃承氣湯方後注「少少溫服之」。都是恐其過下傷正，而一再強調服法。即便是麻仁丸，也有漸加，以和為度！而大柴胡湯方後注「去滓，再煎，溫服一升，日三服」。對於攻下，傻子才會要求病人，一日三服的服用。這是搞垮病人的節奏啊！大柴胡湯和小柴胡湯方後注「去滓，再煎」的一致論述，分明是取其藥性醇和，以利樞機之意，而非為通裡攻下之用。
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第三，條文拆析。我們選用第103條分析。「太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈」。這一條有兩層意思：一是太陽病誤下後柴胡證仍在者，用小柴胡湯後，未愈；二是「嘔不止，心下急，鬱郁微煩者」，用大柴胡湯後，獲愈。我們結合第101條分析第103條。「傷寒中風，有柴胡湯證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解（101）」。第101條是一條定理：誤下後柴胡證－用柴胡湯－必愈。我們把第103條代入第101條這條定理，看第103條前句：誤下後柴胡證－用小柴胡湯－未愈。故而101柴胡湯和103小柴胡湯不是同一概念。看第103條後句：誤下後柴胡證－或用大柴胡湯－獲愈。所以（A）102條的柴胡證包括大、小柴胡證；（B）101的柴胡湯包括了103的小柴胡湯或大柴胡湯。大小柴胡湯是同一輩份的、和解少陽的方劑。
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第四，《傷寒論講義》大柴胡湯證條認為，大柴胡湯為「少陽病兼裡實」兩解之劑。就《傷寒論講義》辯少陽病脈證並治篇，概說中所示「少陽病亦半表半裡證」,那麼大柴胡湯證即是半表半裡兼陽明裡實證。又因為（103）條雲「嘔不止，心下急」，故可知本條為表裡同病之急證。這裡的表指「半表半裡」，裡指「陽明裡實」。就仲景習慣，表裡同病裡實者先治其表。若兼用通裡攻下之法，恐有引邪入裡之嫌，故先治少陽證，在所必須。若大柴胡湯不治少陽病，則只有用小柴胡湯，而仲景卻說「與大柴胡湯下之則愈」。分明是告誡人們（103）條所述「嘔不止，心下急」非少陽兼陽明證。藉以揣度大柴胡湯法不含下法。
綜上所述，通過對大柴胡湯的組成藥物的功效論述，對《傷寒論》下劑方後注的研讀，對《傷寒論》大柴胡湯的條文拆析，及仲景治表裡證的用藥習慣等4個方面的論證，充分證明，大柴胡湯沒有通裡攻下之用，大柴胡湯非為少陽兼陽明兩解之劑，大柴胡湯非為解表攻裡兩解之劑。
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最後，說兩句個人學習《傷寒雜病論》的體會；以及我對當前仲景學說方證研究的一點看法。
第一句「讀原著、讀大家、勤臨證、善思考」，代表我的學用心得；上世紀九十年代，趙洪鈞老師在其《傷寒論新解》中提到過，當時存在的研究《傷寒論》的書籍有600多種。當時中醫院校的僅一本《傷寒論》教學參考書，有的多達117萬字。我當時學習使用的李培生老師主編的《傷寒論講義》，也有351000字。而《傷寒論》「正文原文」只有約3萬字！單教科書、教學參考書，仲景一個字即被注為12-39個字。我約略臆斷了一下：600X（12～39）＝7200～23400。也就是說，仲景一個字被7200～23400字去解釋。大家還應該清醒的認識到，這是上世紀九十年代的數字，時至今日，恐怕註解仲景一個字用幾十萬字解釋也不止！人生苦短！你體會一下，你怎麼去讀。而況有一大部分是亂解釋。
第二句「以名立方者，粗工也。以證定方者，中工也。於證中審病機察病情者，良工也」。代表我對方證研究的看法。方證一定談不上是經方的高端，更談不上是靈魂。至於有的人只宣講幾個、幾十個神方，發經方應用手冊，更是扯淡！我常說:「經方是子彈，經論是槍枝，只學有子彈沒有槍枝，你拿手投子彈，有什麼殺傷力，談什麼精準治療。所以經論才是水之源、木之本。枉談經方，有失偏頗」。
作者簡介：
李登嶺，男，山東省莘縣人。歷任莘縣中西醫結合研究所所長，李登嶺中醫診所主治醫師。大學學歷，中華中醫藥學會會員，河北省中醫藥學會腫瘤專業委員會委員。聊城市科協科技項目評審專家庫成員。縣九、十、十一屆政協委員，聊城法治文化交流促進會副會長。榮任仲景書院（國醫黃埔軍校）授課老師，應約報告六經串講－《中醫臨床實戰的燈塔》。曾應邀在聊城市人民醫院、市中醫醫院、聊城大學開展學術講座。歷次擔任國家級、省級中醫藥繼教項目授課老師，及參與省級中醫藥科技發展計劃項目。多次榮獲國家級中醫藥科技期刊優秀論文獎、優秀作者獎。發表科核、國家級期刊學術論文30餘篇，獲縣級科技進步獎一項，市級學術成果獎六項，國家發明專利一項【一種治療頑固性頭痛的藥物(專利號：03143715x)】入編《中華名人大典》第五卷。從事中醫臨床工作近30年，主治心腦血管病、腫瘤等。