《自發性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》（轉）
中華醫學會神經外科學分會
中國醫師協會急診醫師分會
國家衛計委腦卒中篩查與防治工程委員會
自發性腦出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，以下簡稱腦出血）是指非外傷引起的成人顱內大、小動脈、靜脈和毛細血管自發性破裂所致的腦實質內出血。按照發病原因可將其分為原發性和繼發性腦出血。其中，原發性腦出血在腦出血中約佔80％~85％，主要包括高血壓腦出血（約佔50％~70％）、澱粉樣血管病腦出血（CAA，約佔20％～30％）和原因不明腦出血（約佔10％）。繼發性腦出血主要包括動靜脈畸形、動脈瘤、海綿狀血管畸形、動靜脈瘻、Moyamoya病（煙霧病）、血液病或凝血功能障礙、顱內腫瘤、血管炎、出血性腦梗死、靜脈竇血栓及藥物不良反應等原因導致的腦出血。
為規範臨床診療行為，提高腦出血的診治水平，中華醫學會神經外科學分會、中國醫師協會急診醫師分會、國家衛生和計劃生育委員會腦卒中篩查與防治工程委員會組織國內外多學科專家，共同制定了《自發性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》（以下簡稱共識）。
診斷
本共識主要針對原發性腦出血，診斷標準如下：
1. 有明確的高血壓病史（高血壓腦出血患者）；
2. 影像學檢查提示典型的出血部位，如基底節區、丘腦、腦室、小腦、腦幹（高血壓腦出血患者）、腦葉（CAA患者）；
3. 排除凝血功能障礙和血液性疾病；
4. CTA/MRA/MRV/DSA檢查排除其他腦血管病變（選擇1~2種檢查）；
5. 超早期（72h內）或晚期增強MRI檢查排除顱內腫瘤。
院前與急診室的急救
院前急救和急診處理對搶救生命、改善腦出血患者的預後至關重要，其流程如下：
1. 院前急救：在發病現場進行急救時，首先觀察患者的生命體徵（記錄脈搏、呼吸、血壓）及意識狀況、瞳孔變化。應用急救設備維持患者生命體徵，迅速建立靜脈通道。如患者呼吸道不通暢，應立即清理氣道分泌物；如呼吸頻率異常，血氧飽和度迅速下降，可現場氣管插管，球囊輔助呼吸。如患者血壓過高或過低，可用升壓或降壓藥將血壓維持在基本正常範圍內。如患者發病時發生外傷，應注意檢查有無骨折、開放性損傷及閉合性臟器出血，根據情況給予簡易處理。經緊急現場處理後，立即轉送患者至距離最近且有資質的醫療機構。轉運途中應注意將患者始終保持頭側位，減少顛簸。
2. 急診處理：到達急診科，應立即進行初診；需再次確認患者的生命體徵，力爭保持生命體徵平穩；急診搶救過程中應高度強調氣道管理的重要性，始終保持呼吸道通暢；對於呼吸障礙或氣道不通暢的患者，必須立即進行氣道插管，插管有困難的可緊急氣管切開，推薦環甲膜穿刺、經皮氣管切開或氣管正位切開；根據患者意識障礙的程度、肢體活動障礙及語言障礙情況進行格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）。在生命體徵平穩的前提下，快速行頭顱CT檢查（有條件的重危患者可行床旁移動CT檢查），判斷是否有腦出血以及明確血腫大小，以便後續分診。對於腦疝患者，急救過程更應爭分奪秒。
3. 分診至神經內/外科或神經重症加強醫療病房（NICU）：
①顱內中小量血腫、無明顯顱高壓的患者，可暫時保守治療，在發病72h內嚴密觀察，動態複查頭顱CT；
②顱內大量血腫（幕上出血量＞30ml，幕下出血量＞10ml，中線移位超過5mm，環池及側裂池消失）、或伴梗阻性腦積水、嚴重顱高壓甚至腦疝的患者，立即分診至神經外科行手術治療。
有條件的醫院可將腦出血重症患者收住專門的卒中單元或NICU
非手術治療
腦出血的非手術治療包括顱內高壓治療、血壓管理、癲癇防治、止血、抗血小板藥物應用和預防深靜脈血栓形成、體溫管理、血糖管理、營養支持、神經保護、併發症防治等多方面內容。
1. 顱內高壓治療：積極控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環節，有條件的應對患者進行顱內壓監測。常用的降顱壓藥物有甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿劑等，尤以甘露醇應用最廣泛，常用劑量為1~4g·kg-1·d-1。應用甘露醇時應注意腦灌注壓和基礎腎功能情況。
2. 血壓管理：大量研究顯示，入院時高血壓與腦出血預後較差相關。急性腦出血的強化降壓2期試驗（INTERACT2）研究顯示，收縮壓的變異性也是腦出血患者預後的預測因子。因此，腦出血後應儘早快速降壓，儘快達到目標值，但不宜在短時間內將血壓降得過低。
關於降壓目標，近來發表的急性腦出血強化降壓實驗（INTERACT）、INTERACT2、急性腦出血降壓治療試驗（ATACH）、腦出血急性降低動脈壓試驗（ADAPT）、腦出血緊急風險因素評估和改善的卒中急性管理研究（SAMURAI）等臨床試驗為早期強化降壓（在發病後6h內將收縮壓降至140mmHg以下，並維持至少24h）提供了證據。其中，INTERACT2研究證實了早期強化降壓的安全性，提示早期強化降壓改善預後的作用優於既往180mmHg的降壓目標。該研究被歐洲卒中組織（ESO）《自發性腦出血管理指南》（2014版）納入作為主要證據，推薦「急性腦出血發病後6h內強化降壓（1h內收縮壓低於140mmHg）是安全的，且可能優於180mmHg目標值」。美國心臟協會／美國卒中協會（AHA/ASA）指南亦基於前述研究修改了血壓管理的目標值。我國對降壓目標值參考AHA/ASA2015版指南，並結合中國實際情況建議：
①收縮壓在150~220mmHg和無急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，急性期收縮壓降至140mmHg是安全的（Ⅰ類，A級證據），且能有效改善功能結局（Ⅱa類，B級證據）。
②收縮壓＞220mmHg的腦出血患者，連續靜脈用藥強化降低血壓和頻繁血壓監測是合理的（Ⅱb類，C級證據）。但在臨床實踐中應根據患者高血壓病史的長短、基礎血壓值、顱
內壓情況及入院時的血壓情況個體化決定降壓目標。
③為了防止過度降壓導致腦灌注壓不足，可在入院時高血壓基礎上每日降壓15％～20％，這種分布階梯式的降壓方法可供參考。腦出血急性期推薦靜脈給予快速降壓藥物，可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等。
躁動是腦出血患者外周血壓和顱內壓升高以及影響降壓治療效果的重要因素。應積極尋找躁動原因，及時給予處理。在確保呼吸道通暢的前提下，可適當給予鎮靜治療，有助於降壓達標。
3. 癲癇防治：目前尚無足夠證據支持預防性抗癲癇治療，但不少外科醫生主張，對於幕上血腫，圍手術期預防性使用抗癲癇藥物有助於降低癲癇的發生率。對於腦出血後2～3個月再次發生的癇樣發作，建議按癲癇的常規治療進行長期藥物治療。
4. 凝血功能異常的處理：凝血功能異常既是繼發性腦出血的病因之一，也可加重原發性腦出血。對於腦出血患者，應常規監測凝血功能。對於凝血因子缺乏和血小板減少症者，可給予凝血因子或血小板替代治療。對於口服抗凝藥物如華法林鈉片等引發腦出血的患者，應停用此類藥物，並以最快的速度糾正國際標準化比值（INR），如補充維生素K、新鮮冰凍血漿和凝血酶原複合物等。腦出血患者發生血栓栓塞性疾病的風險很高。在血管超聲檢查排除下肢靜脈栓塞後，可對癱瘓肢體使用間歇性空氣壓縮裝置，對於腦出血發生深靜脈栓塞有一定的預防作用。
5. 體溫管理：腦出血患者可因顱內血腫刺激、感染或中樞性原因出現高熱。降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標是將體溫控制在38℃以下，儘量不低於35℃。小樣本研究顯示，亞低溫治療可能預防血腫周圍水腫的擴大及併發症的發生，降低病死率
6．血糖管理：無論既往是否有糖尿病，腦出血入院時高血糖均提示更高的病死率和更差的臨床預後。過分嚴格控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，並可能增加死亡風險。目前，腦出血患者的最佳血糖值還未確定，應將血糖控制在正常範圍內。
7. 營養支持：營養狀況與患者的臨床預後密切相關。建議採用營養風險篩查2002（NRS2002）等工具全面評估患者的營養風險程度。對存在營養風險者儘早給予營養支持，可在發病後24~48h內開始，原則上以腸內營養為首選，腸內營養無法滿足需求時，可考慮腸外營養與經腸營養交替或同時應用。
8．神經保護：在腦出血領域，不少文獻報導神經保護劑有助於疾病恢復，但目前神經保護劑在腦出血治療中有確切獲益的循證醫學證據仍不足。
9．併發症防治：腦出血後可出現肺部感染、消化道出血和水電解質紊亂等多種併發症，加之患者可能有原發性高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，極易合併心、肺、腎等臟器功能障礙。應高度關注併發症的防治。
肺部感染是腦出血最常見的併發症之一，保持呼吸道通暢、及時清除呼吸道分泌物有助於減少肺部感染的發生。
高血壓腦出血患者易發生消化道出血。防治手段包括常規應用組織胺H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑，避免或少用糖皮質激素，儘早進食或鼻飼營養。消化道出血量大者，應及時輸血、補液，糾正休克，必要時採用胃鏡下或手術止血。
防止電解質紊亂和腎功能不全的關鍵是合理補液和合理應用甘露醇。泌尿系統的另一常見併發症是感染，這與留置導尿時間較長有關。留置導尿期間嚴格消毒可減少感染發生。
手術治療
手術治療在腦出血中的價值仍是爭議的焦點。腦出血手術治療試驗（STICH）系列研究是腦出血外科治療領域最具影響的研究。STICHⅠ研究未發現早期（發病72h內）手術幹預治療可使幕上腦出血患者獲益，僅提示淺表血腫患者可能從手術獲益。針對腦葉出血的STICHⅡ研究得出的結論與STICHⅠ相同。由此，國外指南，如AHA／ASA指南僅對淺部腦內血腫（距腦皮層1cm內）推薦外科手術治療，對深部血腫的手術持不推薦態度。
但現有的臨床試驗在入選患者病情的嚴重程度、手術指徵、各參與中心的手術水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手術治療組患者的病情往往重於非手術治療組患者，可能影響了對結果的判斷，因此，不能以此否定手術在腦出血治療中的價值。新近一項Meta分析顯示，發病後8h內進行手術、血腫量為20~50ml、GCS評分為12~9分、或年齡為50~69歲的腦出血患者接受手術治療預後較好，並有證據顯示血腫表淺且無腦室內出血者接受手術治療的獲益較明顯。
我國因原發性腦出血導致腦深部血腫的患者較多，積累了豐富的臨床經驗，外科治療的主要目標在於及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內高壓及腦疝、挽救患者生命，並儘可能降低由血腫壓迫導致的繼發性腦損傷。目前對以基底節區為代表的深部腦內血腫進行手術已經成為常規。必須指出的是，對於有大量血腫的嚴重顱高壓甚至腦疝的患者，即使缺乏高級別的循證醫學證據，手術治療在拯救生命方面的作用是肯定的。對於中、小量血腫且無明顯顱高壓的患者，外科手術的價值還有待臨床隨機對照研究進一步明確。對於接受手術治療的患者，推薦進行顱內壓監測。建議對術後患者適時複查頭顱CT，以評估術後血腫的變化情況；對於有再發血腫的患者，應根據顱內壓等情況決定是否再次手術。
1. 基底節區出血
（1）手術指徵：有下列表現之一者，可考慮緊急手術：①顳葉鉤回疝；②影像學有明顯顱內高壓表現（中線結構移位超過5mm；同側側腦室受壓閉塞超過1/2；同側腦池、腦溝模糊或消失）；③實際測量顱內壓＞25mmHg。
（2）手術術式和方法:①骨瓣開顱血腫清除術：骨瓣開顱雖然對頭皮顱骨創傷稍大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據患者的病情及術中顱內壓變化決定是否行去骨瓣減壓術，是較為常用和經典的手術入路。一般行病變側顳瓣或額顳瓣開顱，經顳中回或側裂入路。經顳中回入路時在無血管或少血管區域用腦針穿刺，到達血腫腔，證實有陳舊性血液後，將顳中回或島葉皮質切開約0.5~1.0cm，用腦壓板分離進入血腫腔；經側裂入路時，儘可能多打開側裂蛛網膜，充分釋放腦脊液，輕柔牽開額葉或顳葉，即可進入血腫腔。根據出血時間和血腫硬度，用小到中號吸引器輕柔抽吸血腫，個別血腫較韌者，可用超聲碎吸或腫瘤鑷夾取血腫。徹底清除血腫後檢查血腫腔，若有活動性動脈出血，可用弱電凝準確燒灼止血，一般滲血用止血材料及腦棉壓迫止血即可，確定血腫全部或基本清除且顱內壓下降滿意後，還納骨瓣，逐層關顱，結束手術。如果術中腦組織腫脹明顯，顱內壓下降不滿意，可行去骨瓣減壓術。②小骨窗開顱血腫清除術：小骨窗開顱對頭皮顱骨損傷小，手術步驟相對簡便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意。於患者顳骨上行平行於外側裂投影線的皮膚切口，長約4~5cm，在顳骨上鑽孔1~2個，用銑刀銑成直徑3cm左右的游離骨瓣，硬腦膜「十」字切開。同樣可採用經顳中回入路或經側裂入路。確定血腫部位後切開腦皮質，切口長約1cm，用小號腦壓板逐漸向深部分離進入血腫腔，輕柔吸除血腫。徹底止血且確認腦壓不高、腦搏動良好後，縫合硬腦膜，固定顱骨骨瓣，逐層縫合頭皮各層。③神經內鏡血腫清除術：採用硬質鏡與立體定向技術相結合清除血腫。在CT或B超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁、周圍腦組織及不引起新的出血的前提下儘可能清除血腫，但不必強求徹底清除，以免引起新的出血，即達到有效降低顱內壓的目的即可。④立體定向錐顱血腫抽吸術：根據CT定位血腫部位，採用立體定向頭架定位或標尺定位，避開重要血管和功能區，選擇局部浸潤麻醉，小直切口（2cm）切開頭皮，鑽孔後切開硬腦膜，在直視下運用一次性顱內血腫粉碎穿刺針或普通吸引器等器械穿刺血腫，首次抽吸血腫量不作限制，應以減壓為目的，血腫腔留置硬式引流通道或引流管持續引流3~5d
（3）手術要點：無論採用何種入路和術式，均要避免或儘量減少手術對腦組織造成的新的損傷，應遵循以下注意事項：①儘量顯微鏡下精細操作；②要特別注意保護側裂靜脈、大腦中動脈及其分支以及未出血的豆紋動脈；③無牽拉，或輕牽拉，牽拉力度要適度；④輕吸引、弱電凝，保持在血腫腔內操作，儘量避免損傷腦組織。
（4）術後處理：包括降低顱內壓、血壓管理、鎮靜、鎮痛、預防和治療顱內及肺部等感染、保持內環境穩定、營養支持、防止癲癇等。術後24h內要常規複查頭顱CT，以了解手術情況並排除術後再出血。建議對於有凝血功能不全或術中滲血明顯者，術後短期（24～48h內）應用止血
藥物。
2. 丘腦出血
（1）手術指徵：參照基底節區腦出血。
（2）手術方法：①各種血腫清除手術：參照基底節區腦出血；②腦室鑽孔外引流術：適用於丘腦出血破入腦室，丘腦實質血腫較小，但發生梗阻性腦積水並繼發明顯顱內高壓的患者，一般行側腦室額角鑽孔外引流術。
（3）手術要點及術後處理：參照基底節區出血。
3. 腦葉出血
參照基底節區腦出血。對懷疑CCA的患者，應特別注意術中止血問題。
4. 腦室出血
（1）手術指徵和手術方法：①少量到中等量出血，無梗阻性腦積水，可保守治療或行腰大池持續外引流；②出血量較大，超過側腦室50％，合併梗阻性腦積水者，行腦室鑽孔外引流術；③出血量大，超過腦室75％或完全腦室鑄型，且顱內高壓明顯者，可行腦室鑽孔外引流術或開顱手術直接清除腦室內血腫。
（2）手術要點及術後處理：同基底節區出血。
5. 小腦出血
（1）手術指徵：①小腦血腫＞10ml；②第四腦室、腦幹受壓或並發梗阻性腦積水。
（2）手術方法：幕下正中或旁正中入路，行骨瓣開顱血腫清除術。
（3）手術要點及術後處理：同基底節區腦出血。
6．手術治療禁忌證
（1）嚴重凝血功能障礙；
（2）確認為腦死亡者。
復發的預防
高血壓是目前預防腦出血復發最重要的可幹預危險因素。2001年完成的國際多中心培哚普利防止復發性腦卒中研究（PROGRESS）證實，對於發生過卒中事件的人群，無論既往是否有高血壓病史，適時開始降壓治療對於降低卒中及其他致死性或非致死性血管事件，尤其是降低腦出血復發率均有明顯的效果。目前尚無專門研究探討降低腦出血復發風險的最佳血壓目標值。參考美國國家高血壓預防、檢測、評價與治療聯合委員會（JNC-8）的建議，合理的血壓目標值為，≥60歲：＜150/90mmHg；＜60歲但≥18歲：＜140/90mmHg；糖尿病和慢性腎病患者：＜140/90mmHg。
早期康復
急性腦出血後必須及早進行康復治療，以提高患者的生活質量、防止復發。一般來說，患者生命體徵平穩後即可開始康復治療，發病後3個月是黃金康復期，6個月是有效康復期。康復治療的方法包括：基礎護理、保持抗痙攣體位、體位變換、肢體被動運動、床上翻身訓練、橋式運動、坐位訓練、站位訓練、步行訓練、日常生活功能訓練（ADL訓練）、語言功能的康復訓練、心理康復治療等。
臨終關懷
為終末期患者提供治療為輔、護理為主的臨床關懷服務，是腦出血治療的最後環節。AHA／ASA新近發表的有關姑息治療卒中患者的聲明強調，對於所有嚴重或致命卒中患者及其家庭，基本的姑息治療應能貫穿於整個疾病治療過程，並應為其「量身定製」姑息療法選。我國腦出血的臨終關懷服務剛剛起步，尚缺乏科學研究、規範的姑息治療體系和相關的研究醫護人