自發性腦出血（ICH）是導致人類死亡和殘疾的一種重要病因。美國心臟協會/美國卒中協會（AHA/ASA）曾制定過3版《自發性ICH處理指南》，現根據最新循證醫學證據又制定了2015版《自發性ICH處理指南》。筆者現解讀如下，供同道們參考。
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ICH患者常在起病後數小時內病情惡化，故強調院前急救、預警和醫院急診的緊密銜接。院前處理重點包括氣道管理、循環支持、迅速轉運、有重點地詢問發病情況、既往史、用藥史和家屬聯繫方式。有條件者在急救車上完成CT檢查並即刻啟動ICH針對性治療。
患者到達醫院急診後應醫護同步且高效地完成評估，並進行基線嚴重程度評分（如NIHSS評分和ICH專用評分）（I類推薦，B級證據；新推薦）。
強調神經內外科、神經影像和重症監護多學科合作，儘快將患者收入卒中單元或神經重症監護病房，儘快啟動早期治療（如降低血壓和糾正凝血機制障礙）。
對急驟起病的局灶性神經系統功能障礙伴嘔吐、收縮壓＞220mmHg、劇烈頭痛、昏迷或意識程度下降以及數分鐘至數幾小時出現症狀進展者，均應首先考慮ICH。推薦用CT或MRI鑑別缺血性和出血性腦卒中（I類推薦，A級證據）。
CT依然是診斷急性ICH的「金標準」。梯度回波和T2磁敏感加權MRI對識別既往出血的敏感性優於CT。CTA和增強CT檢查時血腫內高密度的造影劑（「點徵」）斑點數量越多，血腫擴大的風險也越高（IIb類推薦，B級證據）。
對年齡＜65歲、女性、非吸菸者、腦葉出血、破入腦室以及無高血壓史或凝血功能障礙的ICH應考慮腦血管異常的可能，CTA、CTV、增強CT、增強MRI、MRA、MRV和DSA等檢查有助於明確出血原因（如動靜脈畸形、腫瘤、煙霧病和腦靜脈血栓等）（IIa類推薦，B級證據）。
蛛網膜下腔出血、ICH邊緣的血管擴張或鈣化、靜脈引流部位的硬腦膜靜脈竇或皮層靜脈內高密度影、非常見形態或常見部位的血腫、水腫範圍與ICH的時間不成比例、腦內有其他結構異常（如佔位病變）等影像學表現均提示可能為血管病變或腫瘤所繼發的ICH。年齡＜55歲且無高血壓史者的腦葉出血常可在MRI檢查時找到繼發性病因。
止血異常的危險因素包括口服抗凝血藥/抗血小板藥物、獲得性/先天性凝血因子缺乏、遺傳性/獲得性血小板功能或數量異常等。
合併嚴重凝血因子缺乏或嚴重血小板減少的ICH患者應補充凝血因子或血小板（I類推薦，C級證據），接受肝素治療者可使用魚精蛋白（IIb類推薦，C級證據；新推薦），服用抗血小板藥物者輸注血小板的效果不確切（IIb類推薦，B級證據；修訂）。
服用維生素K拮抗劑引起國際標準化比值（INR）升高者應停用維生素K拮抗劑並輸注維生素K依賴的凝血因子和維生素K（I類推薦，C級證據）。凝血酶原複合物（PCCs）較冰凍新鮮血漿的併發症更少，糾正INR的速度更快（IIb類推薦，B級證據）。不推薦將重組活化凝血因子Ⅶa（rFⅦa）用於維生素K拮抗劑相關的ICH（III類推薦，C級證據；修訂）。
對服用新型維生素K拮抗劑（達比加群、利伐沙班和阿哌沙班）者可考慮使用Ⅷ因子旁路活性抑制物、其他PCCs或者rFⅦa進行個體化治療。發病前2h內服用上述藥物者均可考慮使用活性炭，服用達比加群者還應考慮血液透析（IIb類推薦，C級證據；新推薦）。尚不推薦對ICH患者非選擇性應用rFⅦa（III類推薦，A級證據）。
ICH患者有較高的發生血栓栓塞疾病的風險，在住院當日即應開始下肢間歇充氣加壓治療以預防深靜脈血栓（I類推薦，B級證據），但分級加壓彈力襪效果不確切（Ⅲ類推薦，A級證據；修訂）。活動受限者在確定出血停止後，可於發病1～4d後皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素（IIb類推薦，B級證據）。
已經發生症狀性深靜脈血栓或肺栓塞的患者可考慮全身性抗凝或放置下腔靜脈濾器（IIa類推薦，C級證據）。應結合距離首次出血的時間、血腫是否穩定、出血的原因及患者的全身狀況等因素選擇治療方式（IIa類推薦，C級證據；新推薦）。
ICH後高收縮壓與血腫擴大、神經功能惡化、殘疾和死亡均具有相關性。對收縮壓介於150～220 mmHg、無急性降壓禁忌證的ICH患者將收縮壓緊急降至140 mmHg是安全的（I類推薦，A級證據），可能會改善患者功能預後（IIa類推薦，B級證據；修訂）。
對起病時收縮壓＞220mmHg者應在持續血壓監測下積極予以靜脈降壓（IIb類推薦，C級證據；新推薦）。
ICH患者應在神經重症監護病房或專門的卒中單元進行監護（I類推薦，B級證據；修訂），重點監測指標包括生命體徵、神經系統評分（NIHSS評分、GCS評分和GOS評分）、心肺功能、動脈血壓、顱內壓、腦灌注壓和腦血流動力學。
無論是否患有糖尿病，入院時高血糖均可預測ICH患者的死亡率和預後不良的風險增加，故推薦監測血糖水平以免發生高血糖和低血糖（I類推薦，C級證據；修訂）。
ICH後發熱以腦室內出血者常見，多與血腫擴大有關，且可能影響患者預後，故應控制發熱（IIb類推薦，C級證據；新推薦），但亞低溫治療效果不確切。
ICH後癲癇的危險因素包括出血嚴重程度、血腫位於皮層和遲發的首次癲癇發作。目前推薦對有臨床癲癇發作者（I類推薦，A級證據）和意識狀態改變且腦電圖有癇性放電者（I類推薦，C級證據）進行抗癲癇藥物治療，但不建議預防性應用抗癲癇藥物（III類推薦，B級證據）。與腦損傷程度不符的意識障礙加重者需予以持續腦電監測（IIa類推薦，B級證據；修訂）。
ICH後常見併發症包括肺炎、誤吸、呼吸衰竭/窘迫、肺栓塞和敗血症。吞咽困難和誤吸是發生肺炎的主要危險因素，故在經口進食前均應進行吞咽困難程度評估以降低肺炎風險（I類推薦，B級證據；新推薦）。ICH患者可同時合併心肌梗死，故應進行心電圖和心肌酶檢查（1Ia類推薦，C級證據；新推薦）。
腦室出血後腦積水或血腫/周圍水腫的佔位效應是ICH後顱內壓升高的常見病因。推薦對合併腦積水（尤其是伴意識水平下降者）進行腦室引流（IIa類推薦，B級證據；修訂），對GCS評分≤8分，或有小腦幕疝的臨床證據，或嚴重腦室內出血/腦積水者還應考慮顱內壓監測，並推薦將腦灌注壓維持在50～70 mmHg（IIb類推薦，C級證據）。
皮質類固醇激素對ICH後顱內壓升高無效且增加併發症的發生風險，故不推薦使用（Ⅲ類推薦，B級證據；新推薦）。
腦室出血是ICH不良轉歸的獨立預測因素，但腦室內注射重組組織型纖溶酶原激活物（IIb類推薦，B級證據；修訂）和內鏡治療腦室出血（IIb類推薦，B級證據；新推薦）的有效性和安全性尚不明確。
多數ICH患者進行外科手術治療的價值尚存有爭議。目前認為，小腦出血伴神經功能惡化或腦幹受壓和（或）腦室梗阻引起腦積水者應儘快手術清除血腫（I類推薦，B級證據），不推薦僅行腦室外引流（III類推薦，C級證據）。多數幕上ICH者手術治療的有效性尚不明確（IIb類推薦，A級證據；修訂），但應考慮如下因素：
1) 早期血腫清除不優於病情惡化時再進行血腫清除（IIb類推薦，A級證據；新推薦）；
2) 幕上血腫清除術可作為病情惡化者的救命措施（IIb類推薦，C級證據；新推薦）；
3) 去骨瓣減壓聯合或不聯合血腫清除術可能會降低昏迷、大量血腫伴明顯中線移位、藥物治療無效的高顱壓者的病死率（IIb類推薦，C級證據；新推薦）；
4) 微創血腫清除（立體定向或內鏡抽吸，聯合或不聯合溶栓藥物）的療效尚不明確（IIb類推薦，B級證據；修訂）。
目前主張ICH發病後早期予以積極治療，至少在入院48h後再執行不予復甦（DNAR）醫囑（IIa類推薦，B級證據）。即使執行DNAR的患者，也應給予合理的藥物和手術治療（Ⅲ類推薦，C級證據；修訂）。
ICH復發的危險因素包括首發ICH位於腦葉、高齡；、梯度回波MRI顯示有微出血灶及其數量、正在進行抗凝治療、攜帶載脂蛋白Eε2或ε4等位基因（IIa類推薦，B級證據；修訂）。
基於上述危險因素中僅有血壓和抗凝藥物的使用是可以控制的，故推薦如下：
1) 所有ICH患者均應控制血壓（I類推薦，A級證據；修訂），發病後立即控制血壓（I類推薦，A級證據；新推薦）並將收縮壓＜130 mmHg、舒張壓＜80 mmHg作為長期目標（IIa類推薦，B級證據；新推薦）。
2) 改變生活方式，包括每天飲酒不宜超過2次、戒菸、避免使用違禁藥品和治療阻塞性睡眠呼吸暫停症候群（IIb類推薦，B級證據；修訂）。
3) 非瓣膜性房顫患者發生華法林相關的自發性腦葉出血後需避免長期使用華法林（IIa類推薦，B級證據）。
4) 非腦葉ICH者可進行抗凝治療，任何類型ICH者均可考慮抗血小板治療，尤其是有明確用藥指徵者（IIb類推薦，B級證據；修訂）。
5) 抗凝藥物相關性ICH發生後患者恢復口服抗凝藥物的最佳時機尚不明確。對非機械性瓣膜病患者，至少在4周內避免口服抗凝藥物（IIb類推薦，B級證據；新推薦），但對有指徵者數天內即可開始阿司匹林單藥治療（IIa類推薦，B級證據；新推薦）。
6) 房顫且曾發生ICH者使用達比加群、利伐沙班或阿哌沙班對降低復發風險的效果尚不明確（IIb類推薦，C級證據；新推薦）。
7) 沒有足夠證據限制使用他汀類藥物（IIb類推薦，C級證據）。
約半數的ICH患者的日常生活需他人幫助．故推薦所有ICH患者均接受多學科康復治療（I類推薦，A級證據；修訂）。此外，還應儘早開始康復且出院後在社區內繼續康復，形成良好協作的「無縫」康復計劃，以縮短住院時間並獲得更好的康復效果（IIa類推薦，B級證據）。
未來ICH的研究仍需解決降壓範圍及目標血壓、神經影像學發現（如「點徵」）能否甄別降壓治療獲益者、如何甄別早期手術獲益的幕上ICH者、微創手術治療的價值、神經保護劑的選擇及其治療時間窗、ICH預防和康復措施的改進等問題。
來源：範存剛, 張慶俊. 2015版AHA/ASA《自發性腦出血處理指南》解讀[J]. 中華神經醫學雜誌, 2017, 16(1):2-5.