本文是孔較瘦發布的第139篇原創文章
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01
在前面的兩期文章中，我們討論到了「前間壁心肌梗死」、「下壁心肌梗死」的準確定義，並結合現代影像學中左心室節段劃分法，對心電圖心肌梗死的定位進行了相關闡述，感興趣的可以點擊下方連結進行查看。
但實際上，心臟節段命名中，有一些解剖位置是超聲與心電圖均沒有表述清楚的，比如：後壁或正後壁。下圖為左心室短軸切面的解剖示意圖，圖中「前壁」「前側壁」「前間隔」三個解剖結構均已標出，您認為A、B、C三處心臟結構，哪一處是後壁/正後壁？
02
在理解這樣一個解剖結構前，我們必須要搞清楚，心臟並非是一個兒童手中的魔方或KTV包房中的骰子，它不是一個具備規則上-下-左-右-前-後方位的立體器官。和系統解剖學提到的矢狀面、冠狀面、水平面不同，心臟超聲裡面提到的長軸、短軸、四腔心切面也不是一系列嚴格彼此垂直或平行的解剖斷面。
在ASE心腔定量指南中，我們已經廢除了心臟後壁（posterior）的命名，而與前壁呈鏡像對應關係的解剖結構，命名為下壁（inferior），所以上述選擇題中，選擇B便是錯誤答案。這種描述似乎在語法上有衝突，正是這種衝突給人們帶來了認知的錯位。
ASE指南中左心室節段劃分及命名
但在國內多數心臟中心的超聲報告中，幾乎均存在類似的描述：「室間隔與左心室後壁運動正常」，這是一種在左心室長軸切面中，半定量左心室收縮功能的一種方法（下圖）。
左心室長軸切面，超聲多選擇此切面評估心臟收縮功能
左心室長軸切面解剖及不同心臟切面所經過的左心室壁結構
上圖展示的是心臟不同切面所經過的室壁結構，我們可以看到，左心室長軸切面，即圖中3腔心切面（3 chambers），經過的是前間隔及後側壁（也有翻譯為下側壁），並非與前壁成鏡像關係的下壁。
03
在超聲影像中，心臟「後壁」是與前間隔相對應的解剖結構，但在心電圖學領域，心臟「正後壁」是相對於「前壁」而言的，並非指的是整個人體結構的前後關係。但由於與心臟前壁相對應的結構，又往往命名為「下壁」，所以，這種描述的迷惑性很大。
心臟並非是一個規則的器官，從語法定義的角度看，心臟後壁應該是與心臟前壁相對應的。但實際上，從上圖中看，心臟前壁對應的區域又是命名為下壁的，這種「電解剖」與實際解剖不匹配的現象，會給人們理解心臟解剖定位，帶來極大困難。
實際上，關於「下壁」「後壁」的具體定位，在心電圖發展史上，一直是存在爭議的，見下圖。
1953年，Goldberger關於心臟前壁梗死（A）與後壁梗死（B）的示意圖，以現代視角看，其前壁應該是心尖處梗死，後壁其實為下壁梗死
Perloff關於心臟前壁梗死（A）與後壁梗死（B）的示意圖，這種認識與現代視角已非常接近
那麼，心電圖中提到的心臟正後壁，究竟應該如何確定呢？個人認為，可以根據心電圖導聯的對應關係來確定。一般認為，在沒有加做V7-V9導聯的前提下，正後壁心肌梗死患者的心電圖表現，往往從V1-V3間接反映出來：
ST段水平下移
R波振幅增高、時限增寬(>30ms)
T波直立
V2導聯優勢R波(R/S > 1)
結合上述特點，我們先來複習幾則正後壁心肌梗死的心電圖
病例一：V1-V3導聯ST段水平下移，V2-V3導聯R波振幅增高、時限增寬(>30ms)，伴有T波直立，V2導聯優勢R波(R/S > 1)，以上特點提示正後壁心肌梗死
病例一：患者加做V7-V9導聯後，可見ST段在V7-V9導聯明顯抬高伴有病理性Q波形成，該患者下壁導聯亦有ST段抬高，提示梗死面積較大，已合併下壁受累
病例二：V2-V3導聯ST段水平下移，V2-V3導聯R波振幅增高、時限增寬(>30ms)，伴有T波直立，V2導聯優勢R波(R/S > 1)，以上特點提示正後壁心肌梗死
病例二：V7-9導聯ST段抬高幅度>0.5mm，提示後壁心肌梗死。因後壁導聯ST段抬高不容易捕捉到，因此抬高大於0.5mm既可以明確診斷。注意，本例患者III和aVF導聯也有ST段抬高，但無明顯Q波，故提示下壁有受累，但缺血時間並不長
病例三：V2-3 導聯ST段壓力伴直立T波，提示後壁梗死。該患者V1-2導聯無明顯R波高尖，提示可能心電圖檢查時間較早，R波形態異常還未能表現出來。下壁導聯T波異常，考慮合併早期下壁損傷。
病例三：V7-9導聯ST段抬高幅度>0.5mm，確診後壁心肌梗死
從上述心電圖特點看，V7-9導聯的鏡像導聯是V1-3，但必須明確的是，這種鏡像對應不是相對於人體而言，而是針對於心臟的解剖。
心前及後壁導聯安放位置，從這種安置方式看，V7-9與V1-3導聯似乎是水平方向的對應，實際上，二者並不是相對於人體的對應（二者並不在同一肋間隙或同一水平），而是相對於心臟的對應，所以V7-9所代表的後壁，絕對不等同於「心底」這樣一個解剖學概念
V7-9與V1-3導聯是相對於心臟的電鏡像關係，因心臟前壁貼近胸壁，ST段向量改變正對V1-V3導聯，所以在發生前壁心肌梗死後，ST段抬高幅度會很高，但心臟後壁並不正對後胸壁，V7-V9導聯所採集到的向量存在一定角度偏移，所以後壁梗死患者V7-V9導聯的ST段抬高幅度一般比較小
根據Grant心肌梗死部位定位方法，V1-3導聯分別對應於前間隔及前壁，即所謂的「前間壁」。此處對應的心室壁為下側壁和下壁。
因此，從心電圖的角度看，廣義的心臟後壁，其實包括了下側壁和下壁，嚴格意義上的正後壁，應該是左心室下側壁。這兩處心肌可能同時由迴旋支供血，這也就解釋了上訴幾個幾個正後壁梗死的患者V7-9導聯ST段抬高，同時也合併有下壁導聯的缺血改變。
心臟後壁與前壁、前間隔電解剖上呈鏡像關係，對應於左心室下壁、下側壁，這兩處可能同時由迴旋支供應，這也就解釋了為何V7-9導聯ST段抬高，往往可以合併有下壁導聯的同步改變
04
結論一：超聲心動圖測量心功能時所描述的室間隔其實前間隔，與之對應的左心室後壁，其實指的是後側壁。
結論二：心電圖裡面提到的後壁，是與前壁導聯相對應「電解剖」，轉換成實際解剖，「正後壁」應該是左心室後側壁，因冠脈支配範圍並不具備嚴格的影像學分界，故廣義的後壁可能還會包括部分的下壁。
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我是非著名心內科醫生孔較瘦
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