高血壓合併左心功能不全患者，而且應儘早、足量、長期使用ARNI，既可有效控制血壓，又能緩解左心功能不全症狀，逆轉心臟重構，從而達到延緩心衰進展提高患者生活質量的目的。
點評專家
周亞峰教授
蘇州大學附屬第一醫院心血管內科科副主任、主任醫師、教授，醫學博士，博士生導師。目前任中華醫學會心血管專業委員會高血壓組全國委員、江蘇省醫學會高血壓分會副主任委員、中國康復醫學心血管專業委員會全國青年委員\中國醫師協會心力衰竭專業委員會全國青年委員、中國醫療促進保健國際交流促進會心臟重症分會江蘇省委員會副主任委員、江蘇省醫學會心血管專業委員會委員、江蘇省醫師協會心血管醫師專業委員會委員、江蘇省醫學重點人才。
如何應對高血壓合併心衰？
高血壓是心衰的重要病因之一，中國心力衰竭註冊研究（China-HF）提示，超過半數的心衰患者伴有高血壓。有效降壓、阻止左心室肥厚、心臟重構是阻擊高血壓性心力衰竭的有力手段。然而遺憾的是，應用傳統降壓藥物後，患者仍面臨著較高的血壓、進展中的左心室肥厚、升高的心血管事件等問題。
血管緊張素受體腦啡劑（ARNI）的問世給心衰藥物治療帶來了突破，分析藥物的機制，其可通過抑制利鈉肽的分解代謝、阻斷血管緊張素ⅡAT1受體發揮雙重作用，在降壓同時改善心臟重構，達到標本兼治的目的。
PARADIGM-HF、PROVE-HF及EVALUATE-HF等一系列研究提示，對於基線收縮壓較高的心衰患者，沙庫巴曲纈沙坦較傳統降壓藥物依那普利更有效降壓，同時降低主要終點及心血管死亡風險，還可延緩腎功能減退、逆轉心臟重構，在降壓同時發揮保心護腎等諸多有益作用。
高血壓性心力衰竭患者由於血壓偏高，往往可以耐受更大劑量的藥物治療，在應用沙庫巴曲纈沙坦治療時，更需要將藥物滴定至最大可耐受劑量並長期治療，以充分發揮持續抑制神經內分泌、腎素血管緊張系統激活的作用，逆轉心臟重構，給患者帶來更持久獲益。
高血壓合併心衰，ARNI誰與爭鋒？
病 例
（本病例由中山市人民醫院黃炫生醫生提供）
黃炫生醫生中山市人民醫院心血管內科CCU主任、主任醫師、心血管碩士、中山市醫學會心血管病專業委員會副主委、廣東省介入醫師協會常委、廣東省中西醫結合心血管介入專業委員會常委。 畢業於中山醫科大學，從事心血管專科20餘年，曾到廣東省心研所及美國Cedars-Sinai醫療中心深造，具有豐富的專科診療、心血管疾病預防經驗。
★病例資料
▎基本情況：
52歲男性，因「反覆胸悶、氣促2年，氣促加重10餘天」於2018年4月18日入院。
▎既往史：
有高血壓病10餘年，平素不規律測血壓，不規律治療，服藥後最高收縮壓150 mmHg。
▎個人史及家族史：否認菸酒史，家族史無特殊。
▎體格檢查：
體溫36.8℃、脈搏74次/分、呼吸20次/分、血壓125/90 mmHg。頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，可聞及少量細溼囉音；心前區無隆起、心尖向坐下移位、心率74次/分、律齊、各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟、無壓痛、反跳痛、肝脾肋下未及、肝頸靜脈回流徵陰性、肝腎無叩痛、腸鳴音4次/分。雙下肢輕度凹陷性水腫。
★輔助檢查
▎胸片：
兩側肺野清晰、肺紋理走向規則，未見明顯斑片或結節狀陰影。雙肺門影不濃、心影呈普大型、心影雙側擴大、心胸比率為0.65、主動脈增寬。
圖1 患者入院胸片
▎心超：
左室射血分數（LVEF）25%，左室壁活動普遍減弱，全心大，二尖瓣中度關閉不全，三尖瓣輕度關閉不全。
▎心電圖：竇性心律、左心室肥大、左心房大、ST-T改變。
▎實驗室檢查：
肌酐95 μmol/L、尿酸757 μmol/L，氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）929.8 pg/mL。餘未見明顯異常。
▎入院診斷：
慢性心力衰竭、心功能Ⅲ級，高血壓病1級（極高危組），擴張型心肌病待排。
▎診療經過：
明確診斷。行冠狀動脈造影提示：冠脈未見異常，左心室增大，收縮力減弱。負荷及靜息心肌灌注顯像提示：左心室腔擴大，前壁、心尖部缺血，擴張型心肌病不排除。結合患者病史及輔助檢查，補充高血壓性心臟病、痛風診斷。
初始治療方案。給予以下初始治療方案後，患者胸悶氣促症狀好轉，出院。
表 患者初始治療方案
▎隨訪經過及結果：
在半年隨訪過程中，沙庫巴曲纈沙坦逐漸滴定至200 mg bid、美託洛爾滴定至95 mg bid、伊伐布雷定滴定至5 mg bid。期間患者無明顯胸悶氣促，心率、血壓保持穩定。複查心超提示心臟重構明顯改善，LVEF升高至63%。
圖2 患者心率、血壓變化情況
圖3 患者心超檢查指標變化
★病史小結
這是一名心衰合併高血壓患者，長期血壓控制不佳，最高收縮壓達到150 mmHg，通過經典的抗心衰藥物治療後，取得了滿意的治療效果，患者LVEF由25%提升至63%，同時左房左室明顯縮小，心衰症狀得到明顯改善。
該患者通過ARNI藥物積極的滴定，從50 mg起始，滴定至200 mg靶劑量，血壓控制理想，目前血壓控制在120/85 mmHg左右。ARNI可以有效延緩疾病進展，逆轉心功能衰竭，同時能起到降壓的作用，是高血壓合併心衰患者的更好的選擇。
★專家點評
周亞峰教授對本病例做出如下點評及指導：
本病例對患者病史特點的描述精簡明了，對主要症狀及體徵的概述重點明確。
周亞峰教授指出：
患者入院後積極完善心衰方面的檢查，行胸片、心臟彩超、心電圖、冠脈造影、心肌灌注顯像等檢查，排除了冠心病、瓣膜性心臟病可能，並積極完善相關的實驗室檢查，慢性心力衰竭、高血壓病1級（極高危組）、痛風的診斷準確、全面，但心功能Ⅲ級的診斷依據不充分，應做病史補充。
黃炫生主任就現病史部分進行了補充：
入院前2天前患者出現氣促症狀，活動後明顯，步行一層樓梯需停下休息，伴夜間呼吸困難，不能平臥，坐起後氣促可緩解，無胸悶、無發熱、無咳嗽、咳痰，為進一步治療擬「心功能不全」收入院。
周亞峰教授還提出：
擴張性心肌病作為排除性診斷，在長期血壓控制不佳、高血壓性心臟改變明確存在及擴張性心肌病證據不充分的情況下，優先予高血壓性心臟病的診斷應該說是合理、恰當的。
黃炫生主任回答：
該患者入院後行冠狀動脈造影和負荷及靜息心肌灌注顯像檢查，如周教授所述擴心病證據不足，同意教授的診斷建議，故出院診斷擬為：慢性心力衰竭：心功能Ⅲ級，高血壓性心臟病，高血壓病1級（極高危組），痛風。
用藥方面，周亞峰教授對本病例的治療方案予以肯定：
患者入院予利尿治療、口服沙庫巴曲纈沙坦鈉聯合β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑治療，考慮患者LVEF＜40%（25%）,符合沙庫巴曲纈沙坦的臨床應用適應證。沙庫巴曲纈沙坦從50mg bid起始是適宜的。出院後繼續根據血壓、心功能、外周循環情況等綜合評估，將沙庫巴曲纈沙坦逐漸增加至靶劑量（200 mg bid），患者血壓控制理想，心衰症狀明顯改善，複查心臟彩超左房左室縮小、LVEF值上升至63%。因此對沙庫巴曲纈沙坦的應用是規範的，治療措施得當。
從該病例診治中可得到臨床體會，沙庫巴曲纈沙坦作為雙靶點調節劑（阻斷AT1受體、抑制腦啡肽酶），尤其適用於高血壓合併左心功能不全患者，而且應儘早、足量、長期使用，既可有效控制血壓，又能緩解左心功能不全症狀，逆轉心臟重構，從而達到延緩心衰進展提高患者生活質量的目的。
根據患者血壓心率監測，患者血壓控制理想，靜息心率已控制在60次/分左右，β受體阻滯劑及伊伐布雷定已達最大耐受劑量，隨訪治療建議繼續維持目前治療方案。
【來源：醫學界心血管頻道】
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