腸道外科基礎 | 結直腸血管系統

2021-02-25 醫梯研習平臺

對面左半結腸、乙狀結腸、直腸等手術操作時，術前掌握好血管系統的解剖學知識，是一位優秀外科大夫必須掌握的基本功。

盲腸和升結腸的血供來自腸繫膜上動脈的兩個動脈分支：回結腸動脈和右結腸動脈（圖1），它們形成的動脈弓發出分支到結腸壁中部。

圖1 大腸動脈血供的圖解

當血管支到達結腸表面時，它們分成短的和長的分支，前者提供結腸內側或結腸繫膜緣的血液供應，而後者則給結腸外側和對繫膜緣供血，長支同時發出小的分支到腸脂垂。

橫結腸的血供來自腸繫膜上動脈的結腸中動脈。有研究發現大約1/3的人結腸脾曲由結腸中動脈供血；剩下的人脾曲和橫結腸左側部分的血供由左結腸動脈提供，它是腸繫膜下動脈的一個分支。

腸繫膜下動脈起自腹主動脈第3腰椎下方對面，在發出其第一分支前動脈的長度為1.5~9.0cm不等。

腸繫膜下動脈的分支有左結腸動脈，後者又分出升支和降支至降結腸，1~9支乙狀結腸動脈至乙狀結腸以及直腸上（痔）動脈至直腸（圖1，圖2C）。大約40%的人存在副結腸中動脈。

邊緣動脈由一系列回結腸、結腸右、結腸中、結腸左和乙狀結腸動脈分支形成的動脈弓組成。它們形成了一個環狀血管網。邊緣動脈平行於大腸繫膜緣，距腸壁1~8cm（圖2A~C）。它可能也可能不終止於直腸上動脈（圖2C）。然而，有時這一動脈的連續性在一點或多點被打斷。

圖2 右結腸動脈的變異

A.常見形式；B.在「X」處邊緣動脈不完全；C.至左半結腸的動脈可能會有比圖示更少的乙狀結物動脈

直腸和肛管的動脈包括單支直腸上動脈、成對的直腸中動脈和直腸下動脈及骶正中動脈。一個單支動脈和兩對動脈為直腸和肛管供血（圖3）。直腸上（痔）動脈源自腸繫膜下動脈，下降至直腸上端的後壁。在為直腸後壁供血的同時，它分叉並發出左、右支至直腸中段的側壁，向下至齒狀線。

一項研究發現直腸中動脈的主幹位於直腸頸部下方，當將直腸與精囊、前列腺或陰道分離時有可能被損傷。根據經驗，女性的直腸中動脈常常缺如，它可能被子宮動脈取代。而在男性，直腸中動脈主要為直腸肌層和前列腺供血。

直腸下（痔）動脈源自陰部內動脈，向腹側、內側走行，為齒狀線遠端的肛管供血。

骶正中動脈從腹主動脈分叉的上方發出，向下至腹膜下低段腰椎、骶骨和尾骨的前表面。它發出一些非常小的分支至直腸後壁。

圖3 直腸和肛管的動脈血供圖解

不可見骶正中動脈發出至直腸後壁的小分支

結腸靜脈與動脈伴行。右側，靜脈參與組成腸繫膜上靜脈。腸繫膜上靜脈引流結腸降段和乙狀結腸的血流，向上組成腸繫膜下靜脈。

直腸的靜脈回流至直腸上靜脈，再回流至腸繫膜下靜脈，這屬於門脈系統。直腸中和直腸下靜脈回流入迴腸內靜脈，然後進入體循環（圖4）。請記住在直腸上靜脈（門脈系）和直腸中、下靜脈（體循環系）之間的交通支，這組成一個門體分流系。

圖4 直腸和肛門的靜脈回流圖解

腸繫膜上靜脈回流入門脈系統，直腸中、下靜脈回流入體循環系統。這兩組靜脈間形成的靜脈叢形成一個門腔交通支

大腸淋巴結分為四組：結腸上組，位於腸壁的漿膜下；結腸旁組，位於邊緣動脈上；中間組，沿大動脈分布（腸繫膜上下動脈）；主要一組，位於腸繫膜上下動脈的根部（圖5）；最後一組包括腸繫膜根部淋巴結和腰左淋巴結。

圖5 結腸淋巴管

結腸淋巴管與動脈伴行，引流到繫膜根部的主要淋巴結，途徑網膜、結腸旁和結物繫膜淋巴結

廣泛的結腸切除應包括由一支主要動脈供應的整段結腸，這樣儘管不能全部但也會大 部切除這段腸管的淋巴引流（圖6）。

圖6 結腸切除範圍

切除的結腸應包括一支主要動脈供應的整個區域及病變本身。大部分的淋巴引流系統也應包括在內。結腸不同部位病變的切除範圍（陰影所示）如圖A-F所示，箭頭示病變部位

直腸和肛管的淋巴管引流組成了兩個壁外淋巴叢。一個位於齒狀線上，一個位於齒狀線下。上叢引流的淋巴經直腸後淋巴結進入一串沿直腸上動脈至盆腔的淋巴結（圖7）。一些與直腸中下動脈伴行最後進入下腹部淋巴結。在齒狀線以下，淋巴叢引流至腹股溝淋巴結。

圖7 乙狀結腸、直腸和肛門的淋巴回流

齒狀線以上，淋巴回流入腸繫膜下淋巴結；齒狀線以下，回流入腹股溝淋巴結

壁外淋巴管的「分水嶺」位於齒狀線。壁內淋巴的分水嶺較高，位於直腸中瓣水平（圖8）。這兩個標誌可以「2、4、8」的形式牢記在心。

2cm =肛緣距齒狀線。

4cm =外科肛管（齒狀線上下）。

8cm =肛緣距直腸中瓣。

直腸的病變很少向下擴散，可能僅有2%向下擴散。在前切術中可切除腫瘤遠端2~3cm處的正常腸管。

圖8 肛門直腸淋巴回流圖解

壁外回流的分水嶺位於齒狀線(圖7)，壁內回流的分水嶺位於直腸中瓣水平，距肛緣上約8cm。RA.直腸下動脈；MRA.直腸中動脈；SRA.直腸上動脈；LRV.直腸下瓣；MRV.直腸中瓣；SRV.直腸上瓣

本文整理自《Surgical Anatomy and Technique》，歡迎各位同道批評指正，分享意見心得，如有侵權，請聯繫小編刪除，謝謝！

責任編輯 | Zelin

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