關於直腸陰道瘻的系列推文，在「孫鋒醫生」公眾號內相繼推出了三篇（如下列表），誠然，直腸陰道瘻的治療是肛腸外科的一個難點所在：往往存在著復發率高和肛門功能損害的問題。如何在手術切除病灶的前提下，儘量減少對肛門控便能力的影響，是功能保護性外科需要面對的問題，今天鋒哥為大家推薦一種治療直腸陰道瘻的術式——「經會陰直腸陰道瘻瘻管結紮術」，希望能夠對大家有所幫助。
1、《醫學潮頭︱最新版《肛周膿腫、肛瘻和直腸陰道瘻治療指南》解讀（ASCRS 2016年版）》（點擊可查看原文）
2、《會場速遞︱直腸陰道瘻和直腸尿道瘻的治療》（點擊可查看原文）
3、《手術筆記︱經肛吻合器直腸陰道瘻切除閉合術（TAS）》（點擊可查看原文）
（本文閱讀時間：大約18分鐘）
（文中觀點代表原作者個人，特此聲明！）
直腸陰道瘻（rectovaginal fistula，RVF）最早被記錄於公元前300年的醫學文獻中，其臨床表現是在直腸與陰道之間有上皮化管道相交通、從陰道漏氣漏糞，或者不明原因的會陰部疼痛和陰道內出現刺鼻的惡臭味，其發病率約佔肛瘻的5%。
局部的炎性反應刺激引發全身的症狀和性生活障礙，給患者帶來了難以忍受的痛苦，被稱為是「女人所經歷的最鬱悶、最尷尬、最窘迫和最使人洩氣的麻煩」！引起直腸陰道瘻的病因繁多，產道損傷是最常見病因，肛周感染性疾病、手術和非手術的創傷也能導致直腸陰道瘻。明確病因並針對因治療，很大程度上影響著術者的臨床治療策略。
直腸陰道瘻一旦發病極少能夠自愈，保守治療亦難奏效，絕大多數需要手術治療。目前手術方法、入路在不同的中心具有很大差別：時至今日尚無治療直腸陰道瘻的最佳手術方式，我們仍然缺乏基於高級別證據的臨床治療指南。手術方式的選擇往往取決於主刀醫生的習慣和經驗（註：婦科醫生習慣經陰道入路；結直腸肛門外科醫生習慣經肛門及經會陰入路），正因為上述原因，所謂「個性化的手術方式」選擇使本病的治療成功率差別很大（註：文獻記載介於29%～100%），目前的治療窘境讓專科醫生不得不面對的該病的嚴峻挑戰！
另外，目前外科醫生判斷患者治癒的主要標準仍然停留在瘻管是否閉合上，而對於手術對於肛門括約功能的潛在損害，以及術後肛門功能的下降卻很少關注。雖然近年來我們也積累了不少的臨床經驗，但多數研究是單中心、回顧性研究，缺乏對於直腸陰道瘻的標準化評估和隨機對照研究！
今天，鋒哥推薦的這類手術——經會陰直腸陰道瘻瘻管結紮術，為直腸陰道瘻的治療提供了一種微創的術式，這種手術不僅可以解決清除病灶的問題，還能較為完整地保留患者的肛門括約肌，屬於損傷控制性外科（damage control surgery）理念下的微創術式！
正文↓↓↓
患者簡要病史：
患者基本資料：S某，女性，27歲，漢族，已婚。因「發現陰道有排便、排氣27年」來診。患者自幼時發現陰道流出少量黃色粘液，無外陰紅腫疼痛，無瘙癢，經常訴有陰道異常排氣，並可見稀便從陰道流出，腹瀉時上述症狀加重，未予系統診治。現為進一步治療，來我院就診，門診擬「先天性直腸陰道瘻」收入院，入院症見：患者神清，精神可，訴陰道經常有少量黃色粘液流出，腹瀉時加重，並訴稀便及氣體從陰道排出，無粘液血便，無裡急後重，無腹脹腹痛，小便正常，納眠可。近期體重未見明顯下降。
入院體檢（專科檢查）：外陰已婚已產式，距離陰道口約1.5cm陰道後壁可見一竇道口，大小約5mm×5mm。肛門外觀正常，肛門指檢：直腸前壁距肛緣1.5cm處可觸及一凹陷，擠壓此處凹陷後，可見少量黃色糞便從陰道側瘻口排出，如下圖（X）。肛門鏡檢：齒線附近可見數個肥大肛乳頭，直徑大小約0.4cm。
實驗室檢查：略
輔助檢查：見下。
患者專科檢查體徵，如下圖：
圖（2）：距離陰道口約1.5cm陰道後壁可見一竇口（如黃色虛線圈）↑↑↑
圖（3）：陰道存在小管狀結構與直腸下段相通，增強後呈線形強化（序列：T2WI）↑↑↑
檢查結論（如下圖4）：
1、直腸息肉切除術(鉗除術)
2、直腸陰道瘻
3、內痔
圖（4）：肛門齒狀線處可見瘻口↑↑↑
3、盆底功能超聲檢查（檢查時間：2021年07月11日）：1、肛管處異常回聲，結合病史，考慮直腸陰道瘻可能；2、子宮、雙附件區未見異常聲像；3、前盆腔：膀胱頸移動度增加，膀胱後壁輕度膨出；4、中盆腔：未見子宮脫垂；5、後盆腔：未見直腸膨出聲像；6、未見肛提肌及肛門括約肌斷裂聲像；7、肛提肌裂孔擴張，建議盆底康復治療。如下圖（5）、（6）。
圖（5）：盆底功能超聲檢查報告↑↑↑
圖（6）：肛管12點位回聲連續性中斷↑↑↑
患者因「發現陰道有排便、排氣27年」來診。患者自幼時發現陰道流出少量黃色粘液，無外陰紅腫疼痛，無瘙癢，經常訴有陰道異常排氣，並可見稀便從陰道流出，腹瀉時上述症狀加重。入院後專科檢查發現：「距離陰道口約1.5cm陰道後壁可見一竇道口，大小約5mm×5mm。肛門指檢：直腸前壁距肛緣1.5cm處可觸及一凹陷，擠壓此處凹陷後，可見少量黃色糞便從陰道側瘻口排出」，結合患者盆腔核磁共振檢查結果、電子結腸鏡的檢查結果、盆底功能超聲檢查結果，診斷「直腸陰道瘻」具備充足的依據。 在考慮患者的病因方面，因為患者沒有明顯的醫源性因素、以及腫瘤、IBD、感染、外傷等非醫源性因素，加之患者自幼有陰道異常液體排出，因此，考慮患者先天性的可能性大。根據瘻口的大小，患者直腸陰道瘻的直徑在5mm左右，屬於小瘻～中瘻範疇；根據瘻口位置的高低，直腸陰道瘻的瘻口在齒狀線附近，陰道側瘻口亦在對應的位置，因此，該直腸陰道瘻屬於中位瘻。綜合上述條件，根據單純性瘻和複雜性瘻的分類標準，該患者符合「直徑小於2.5cm，中、低位瘻，局部周圍組織完整且血運良好者」的診斷標準。因此，本患者的診斷是：先天性、單純性直腸陰道瘻（中瘻；中位瘻）。附：直腸陰道瘻的分類
（標準來源：《中華結直腸肛門外科學》P900~P901）↓↓↓
按照不同的標準，直腸陰道瘻有不同的分類方式：
（一）根據瘻口的大小不同：我們把瘻口直徑小於0.5cm的稱為「小瘻」，瘻口直徑位於0.5cm~2.5cm的稱為「中瘻」，直徑大於2.5cm稱為「大瘻」。
（二）根據瘻口位置的高低不同：可分為「低位瘻」、「中位瘻」、「高位瘻」。低位直腸陰道瘻的直腸側瘻口開口於肛管，陰道側瘻口在後陰唇系帶處；高位直腸陰道瘻直腸側的瘻口位於直腸上段，陰道側的瘻口位於子宮頸水平；中位直腸陰道瘻瘻口介於兩者之間。（註：瘻口的位置在一定情況下影響手術入路，高位直腸陰道瘻常採用開腹的方式，而中低位直腸陰道瘻常採用局部修補的方式。）
（三）根據直腸陰道瘻的複雜程度分類（結合病因、瘻口大小、瘻口位置）：將直腸陰道瘻分為單純性瘻和複雜性瘻。直徑小於2.5cm，中低位瘻，由創傷或感染引起的，局部周圍組織完整且血運良好者為單純性瘻；直徑>2.5cm，高位瘻，由炎症性腸病或腫瘤引起以及經過多次修補失敗者為複雜性瘻。
臨床診斷：1、先天性、單純性直腸陰道瘻（中瘻；中位瘻）；2、內痔（I°）；3、直腸炎性息肉
臨床決策分析：
針對於中位、低位的直腸陰道瘻，有諸多手術路徑可供選擇，如經陰道、經肛門、經會陰、經骶尾部等術式。以婦科醫生為代表的部分醫生傾向於經陰道修補直腸陰道瘻，我們不建議使用此類方法。原因是：直腸存在高壓區，滿意地修補位於直腸的開口是首先解決的關鍵問題；相反，如果瘻管在直腸側的瘻口未能實現安全閉合，那麼，無論陰道側如何操作，其結果註定是要失敗的。 針對於中低位直腸陰道瘻的患者，經會陰入路是我們重要的術式選擇之一，採用經會陰入路能夠完成如下的關鍵手術要件：1、完成對直腸陰道瘻的完整切除；2、實現直腸陰道的逐層閉合；3、增厚及加固直腸陰道隔；4、恢復直腸和陰道管腔的連續性；5、維護良好的肛門括約功能等。 綜合考慮患者手術的併發症發生率、治療費用、患者的生活質量和患者期望等相關因素，建議患者行「經會陰直腸陰道瘻瘻管結紮術」，術前向患者家屬交代病情及治療方案，如麻醉風險、手術方式的選擇依據和手術風險等。圖（7）：經會陰直腸陰道瘻瘻管結紮術：手術入路示意圖↑↑↑
手術相關風險評估↓↓↓
1、住院患者營養風險篩查NRS-2002評分：0 分（註：無營養不良風險）；
2、ASA分級：第Ⅰ級（註：病人的重要器官、系統功能正常，對麻醉和手術的耐受良好）；
3、血栓風險因素Caprini評估表：1分（註：低危，DVT發生率＜10%。預防措施：儘早活動，物理預防）。
1、清潔腸道：患者在手術前，需要口服腸道準備劑，常規應用2袋聚乙二醇電解質散以清潔腸道；2、導尿：術晨麻醉後常規留置尿管，直至患者術後疼痛減輕，可以進行自主排尿為止；3、備皮：術前良好的會陰部備皮，是減少創面汙染和方便護理的舉措。1、硬腰聯合麻醉。
2、體位：俯臥位。
3、常規消毒鋪巾，如下圖（8）。
圖（8）：常規消毒鋪巾↑↑↑
圖（9）：亞甲藍溶液染色直腸陰道瘻瘻管↑↑↑
圖（10）：探針標的瘻管↑↑↑
3、沿著會陰正中線切開會陰：
圖（11）：會陰切口的建立↑↑↑
圖（12）：會陰切口的入路↑↑↑
在此步驟手術進行過程中，我們需要對女性會陰淺隙的解剖做到熟練掌握，如下圖（13）。圖（13）：女性會陰淺隙的解剖↑↑↑
圖（14）：沿著會陰部切口向縱深拓展↑↑↑
注意事項：
1、在保持局部存在張力的情況下（助手與主刀器械始終保持牽拉狀態），於肛門緣和陰道口之間、向縱深游離直腸陰道隔，如上圖（14）。
2、可以應用1：20萬U的腎上腺素注射浸潤，既能夠使肌肉放鬆、並達到止血的效果，從而可以獲得比較清晰的手術視野，如下圖（15）。
圖（15）：腎上腺素溶液局部注射浸潤↑↑↑
5、應用一次性使用外科牽開器，協助暴露直腸陰道隔，並繼續向切口深面游離：
圖（16）：一次性使用外科牽開器暴露深部切開面↑↑↑
注意事項：
1、在此游離過程中，切記不要使陰道或肛管出現破損，需藉助器械牽拉輔助，確保手術全程游離面存在合理的張力，如下圖（17）；
2、在直腸陰道隔深面進行游離操作時，需要注意陰道周圍靜脈叢的良好止血（必要時可以採用縫扎方式），這是減少術後切口滲血及降低切口感染發生的重要前提之一。附：陰道周圍的靜脈叢，如下圖（18）。
圖（17）：肛瘻探針「針柄」按壓提供適當的張力（黃色線圈所示）↑↑↑
圖（18）：陰道靜脈叢（如圖25號所示範圍屬於陰道靜脈叢，26號顯示範圍是陰道，24顯示範圍是直腸。本圖非原創圖片，特此聲明）↑↑↑
6、暴露直腸陰道瘻的瘻管：
圖（19）：直腸陰道瘻瘻管的暴露↑↑↑
7、縫扎、離斷直腸陰道瘻的瘻管：
圖（20）：貼近直腸側及陰道側結紮直腸陰道瘻↑↑↑
圖（21）：應用圓刀，在中線側切開直腸陰道瘻的瘻管↑↑↑
圖（22）：縫扎陰道側（圖片下方）瘻管殘端↑↑↑
圖（23）：縫扎直腸側（圖片上方）瘻管殘端↑↑↑
8、縫合兩側肛提肌，加固直腸陰道隔：
圖（24）：縫合兩側肛提肌↑↑↑
1、縫合肛提肌（註：主要是恥骨直腸肌）的作用在於加強直腸陰道隔，以降低術後直腸陰道瘻的復發機會；2、建議3個「0」薇喬線間斷縫合恥骨直腸肌，注意縫合後肛提肌的張力不要太大，以免造成局部組織缺血甚至感染。圖（25）：生理鹽水衝洗切口↑↑↑
10、逐層縫合切口：
圖（26）：逐層縫合切口↑↑↑
圖（27）：切口縫合完畢↑↑↑
11、行亞甲藍溶液注射試驗，確認直腸陰道管腔恢復了連續性：圖（28）：由肛門內注入亞甲藍溶液（10ml）↑↑↑
圖（29）：陰道內拖出的白色紗布未見「藍染」↑↑↑
圖（30）：檢查手術野：未見明顯異常↑↑↑
圖（31）：切口內置引流膠片；陰道內置入凡紗、進行局部壓迫↑↑↑
圖（32）：肛門內置引流膠管↑↑↑
1、術前預防性應用抗生素1次，術後根據患者炎症指標及創面情況，合理應用抗生素；3、控制性排便：術後採用全腸外營養5~7天，儘量減少因大便導致的切口汙染；5、出院時間：一般患者術後7天～9天左右，即可出院；6、患者術後2周，可在專科醫生指導下，有計劃地進行提肛運動。 最後，我們一起去了解一下患者的恢復情況：下方兩張圖片顯示的是術後第1天～術後第31天的切口狀態，如圖（33）、圖（34）。圖（33）：術後切口恢復情況（術後第1天、第5天、第7天、第18天）↑↑↑
圖（34）：術後切口恢復情況（術後第31天）↑↑↑
寫在文後：
經會陰直腸陰道瘻瘻管結紮術的原理是與肛瘻括約肌間瘻管結紮術（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）相一致的，所以，有些學者也將「經會陰直腸陰道瘻瘻管結紮術」稱之為——直腸陰道瘻的LIFT術。LIFT是由Arun Rojanasakul教授於2007年提出的肛瘻術式，該術式經括約肌間溝入路，游離並結紮肛瘻瘻管，封閉內口，對遠側瘻管進行搔刮清理並曠置。LIFT術式採用括約肌間溝作為手術入路，最大程度的保留了肛門的括約肌，從而大大降低了術後肛門功能不全的發生率。經會陰直腸陰道瘻瘻管結紮術採用的是經會陰入路，游離面位於直腸前壁與陰道後壁的天然融合間隙，因此，手術對於肛門功能的影響較小，較完整地保留了患者肛門的括約功能，是一種值得推薦的損傷控制性外科理念下的微創術式。
（本文章書寫時長：18個小時）