直腸肛管疾病
一、解剖
（一）直腸的解剖
1、直腸全長約12～15cm。以腹膜折返為界分上下直腸。
2、直腸下端黏膜有8～10條縱行皺襞稱肛柱。
3、各肛柱下端彼此借半月形黏膜皺襞相連，這些皺襞稱為肛瓣
4、直腸後肛管交界處由肛柱和肛瓣形成一個齒狀環稱齒狀線。
（二）肛管的解剖
1、肛管：起自齒狀線，止於肛門緣，長約1.5～2cm。齒狀線是一個分界線，是直腸與肛管的分界線，齒狀線以上的是往上往內走，以下的是往下往內走的。
（1）齒狀線以上是黏膜，受自主神經(內臟神經)支配，無疼痛感；以下是皮膚，受體神經(陰部內神經)支配，痛覺敏銳；
（2）齒狀線以上由直腸上、下動脈供應；以下屬肛管動脈供應；
（3）齒狀線以上是直腸上靜脈叢經腸繫膜下靜脈回流至門靜脈；以下是直腸下靜脈叢經肛管靜脈回流至下腔靜脈；
（4）齒狀線以上的淋巴主要引流至腹主動脈旁或髂內淋巴結；齒狀線以下則引流到腹股溝及髂外淋巴結。
腸繫膜上動脈血運障礙造成全部的小腸、盲腸、升結腸都會發生血運障礙。
2、直腸肛管肌
（1）包括肛管內括約肌、肛管外括約肌和肛提肌。肛管的括約肌功能主要依靠肛管直腸環。
（2）肛管直腸環：由肛管內括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌深部和部分鄰近的肛提肌纖維共同構成的肛管直腸環，是括約肛管的重要結構，如若損傷將引起大便失禁。
3、檢查方法
直腸指檢的意義：簡單而重要的檢查方法，對及早發現肛管、直腸各種疾患，尤其是癌症意義重大。直腸指檢可使約75%的直腸癌在早期被發現。直腸癌延誤診斷的病例中85%是由於未作直腸指檢。肛裂我們不能用直腸指檢。
（1）左側臥位：是直腸指檢和結腸鏡檢查常用的體位。
（2）胸膝位：是直腸肛管檢查最常用的體位。
（3）截石位。
（4）蹲位：適於檢查內痔、脫肛及直腸息肉等。
二、肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘻、痔和直腸息肉
（一）概念
1、肛裂：肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層，裂傷後形成的小潰瘍，經久不愈。
2、直腸肛管周圍膿腫：是指直腸肛管周圍軟組織內或其周圍間隙發生的急性化膿性感染，並形成膿腫。
3、肛瘻：是與肛周皮膚相通的感染性管道，由內口、瘻管、外口三部分組成。可以一個或多個。
4、痔：是直腸黏膜下和肛管皮膚下直腸靜脈叢瘀血、擴張和屈曲而形成的柔軟靜脈團，並可此而引起出血、栓塞或團塊脫出。
5、直腸息肉：泛指直腸黏膜突向腸腔的隆起性病變，分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，腫瘤性息肉有惡變傾向。
（二）肛裂診斷
1、肛裂的三大臨床表現：劇烈疼痛、便秘、出鮮紅血，在糞便表面或者便紙上可見少量血跡。最容易發生的部位是後正中線，截石位的6，12點。
2、檢查發現有肛裂三聯徵：① 肛裂 ②前哨痔 ③乳頭肥大 即可確診。
3、排便時和便後有肛門劇烈疼痛是肛裂最突出的表現。便時和便後之間有間歇期。造成肛門疼痛加重的機制是肛門括約肌痙攣。
4、治療：①溫水坐浴；②口服緩瀉劑或石蠟油；③多吃蔬菜水果糾正便秘；④局部普魯卡因麻醉後擴張肛管；⑤對於經久不愈的肛裂可採用手術治療，診斷一旦明確需手術切開引流。
（三）直腸肛管周圍膿腫
直腸肛管周圍膿腫＝肛門周圍的持續疼痛+波動感
肛裂＝肛門部疼痛+便後鮮血
肛瘻＝有個口+口裡有分泌物排出
外痔＝肛門疼痛+肛門口腫物
內痔＝不疼+便後出血，內痔的息肉能出能進
1、肛門周圍皮下膿腫：最常見。主要症狀為肛周持續性跳痛，排便、咳嗽時加重。全身感染性症狀不明顯。病變處明顯紅腫，有硬結和壓痛，膿腫形成可有波動感、跳動，穿刺時抽出膿液。可以切開引流，引流後的併發症：肛瘻。
2、坐骨肛管間隙膿腫：較常見。表現為持續性脹痛，逐漸加重，繼而為持續性跳痛。全身感染症狀明顯，頭痛、乏力、發熱、食欲不振、噁心、寒顫等。早期局部體徵不明顯，以後出現肛門患側紅腫，雙臀不對稱。肛門指診患側有深壓痛或有波動感。
3、骨盆直腸間隙膿腫：少見，全身症狀重而局部症狀不明顯。早期即有全身中毒症狀，中毒感染最重。如發熱、寒顫、全身不適。局部表現為直腸墜脹感，裡急後重，排便不適，常伴排尿困難。
4、診斷主要依靠：穿刺抽膿。
5、手術治療：診斷一旦明確手術切開引流，如果引流不徹底會形成肛瘻。
（四）肛瘻 瘻是2個口，竇是1個口。
1、在肛門周圍發現有外瘻口，並不斷有少量膿性、血性、粘液性分泌物排出，瘻管造影發現有竇道存在即可確診。肛瘻不能自行癒合，必需手術。好發於3，9點。
2、肛瘻最佳的治療方法是掛線療法。
（五）痔
1、齒狀線以上的是內痔，以下的是外痔，內痔不痛，外痔痛。
內痔典型表現是無痛性，間歇性便後出血。好發於截石位的3，7，11點。內痔的脫出壞死表面不光滑。直腸息肉脫出可還納。
血栓性外痔是最為常見的外痔。表現為肛周暗紫色橢圓形腫物，表麵皮膚水腫。外痔一般沒有便後出血。
外痔的臨床表現為肛門不適，潮溼不潔，瘙癢，如血栓形成及皮下血腫則有劇痛。好發於3，9點位置。
疼痛+無便血，去掉肛裂+觸痛明顯(有痛)---外痔。
2、診斷：首選直腸指檢。
（六）直腸息肉
1、最常發生於乙狀結腸和直腸。
2、主要症狀是大便外裹鮮血或便後出血，指診可觸到質軟、活動、表面光滑的腫物。
3、家族性腸息肉病：幾乎100%癌變。如直腸病變輕則行結腸全切除+末端迴腸直腸吻合術；病變嚴重則行結腸全切除+永久性迴腸造口術。
4、絨毛狀腺瘤癌變率約50%。
三、直腸癌
直腸癌發病率在我國排第二位。胃癌＞直腸癌＞結腸癌。
（一）臨床表現
1、早期直腸癌的臨床特徵主要為便血和排便習慣改變(指腹瀉、便秘)。在癌種局限於直腸黏膜時便血作為唯一的早期症狀佔80%-90%，便頻60%-70%，便細40%，粘液便35%，肛門痛20%，便秘10%。
要記住一個最主要的表現：大便變形變細(由於腸壁狹窄)。
老人，消瘦，便血3個月，診斷是直腸癌。因為：直腸癌和結腸癌同時出現選直腸癌，因為它發病率高。
（二）診斷
大便隱血試驗是直腸癌普查的有效措施。
直腸癌首選直腸指診(可發現70%的直腸癌)，確診用直腸鏡活檢。
（三）手術方法及適應證
根治性手術是治療直腸癌的主要方法。凡能切除的直腸癌如無手術禁忌症，都應儘早實施直腸癌根治手術。是否保肛取決於腫瘤向下縱行浸潤的範圍。
臨床上將直腸癌分為：
低位直腸癌：距肛門5cm以內；
中位直腸癌：距肛門5-10cm；
高位直腸癌：距肛門10cm以上。
1、經腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles手術)：癌腫距肛門緣在7cm以內。原則上適用於腹膜返折以下的直腸癌。
2、經腹腔直腸癌切除術(Dixon手術)：應用最多，又叫直腸低位前切除術。適用於癌腫下緣距肛門緣10cm以上或距齒狀線5cm以上者。
3、經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(Hartmann手術)：若病人因年老、體弱等原因不能行Miles手術或急性梗阻不宜行Dixon手術的直腸癌病人。可行經腹直腸癌切除，遠端直腸縫合封閉，近端結腸做人工肛門。
4、拉下式直腸癌切除術：適用於癌腫下緣距肛門7～10cm之間的病人。
5、全直腸繫膜切除(TME)：大腸梗阻是直腸癌病人最少見的併發症。
歌訣：
奇脈----小於7的用麥氏
是的----大於10的dixon
氣死啦---7-10的拉下式
盲腸癌很少發生大腸梗阻
（四）綜合治療
放療：術前提高手術切除率。術後放療適用於晚期或手術未達到根治效果的病人。
化療：術前提高手術切除率，方案均以5-fu為基礎藥。