直腸肛管

直腸是消化管位於盆腔下部的一段，全長10-14cm。直腸在第3骶椎前方起自乙狀結腸，沿骶、尾骨前面下行，穿過盆膈移行於肛管。直腸並不直，在矢狀面上形成兩個明顯的彎曲：直腸骶曲是直腸上段沿著骶尾骨的盆面下降，形成一個突向後方的弓形彎曲，距肛門7-9cm;直腸會陰曲是直腸末段繞過尾骨尖，轉向後下方，形成一個突向前方的弓形彎曲，距肛門3-5cm。在冠狀面上也有3個突向側方的彎曲，但不恆定，一般中間較大的一個凸向左側，上、下兩個凸向右側。當臨床進行直腸鏡、乙狀結腸鏡檢查時，應注意這些彎曲部位，以免損傷腸壁。

直腸上端與乙狀結腸交接處管徑較細，向下腸腔顯著膨大稱直腸壺腹。直腸內面有三個直腸橫襞(Houston瓣），由黏膜及環行肌構成，具有阻擋糞便下移的作用。最上方的直腸橫襞接近直腸與乙狀結腸交界處，位於直腸左側壁上，距肛門約11cm,偶見該襞環繞腸腔一周，致使腸腔出現不同程度的縮窄；中間的直腸橫襞大而明顯，位置恆定，通常位於直腸壺腹稍上方的直腸右前壁上，距肛門7cm,相當於直腸前壁腹膜返折的水平，因此，在乙狀結腸鏡檢查中，確定腫瘤與腹膜腔的位置關係時，常以中間的直腸橫襞為標誌。最下方的直腸橫襞位置不恆定，一般多位於直腸左側壁上，距肛門約5cm。當直腸充盈時，此皺襞常消失。了解上述三條直腸橫襞的位置，對臨床直腸或乙狀結腸鏡檢具有一定的意義。

肛管的上界為直腸穿過盆膈的平面，下界為肛門，長約4cm。肛管被肛門括約肌所包繞，平時處於收縮狀態，有控制排便的作用。肛管內面有6-10條縱行的黏膜皺襞稱肛柱,兒童時期更清楚，成年人則不明顯，內有血管和縱行肌。各肛柱下端彼此借半月形黏膜皺襞相連，此襞稱肛瓣。每一肛瓣與其相鄰的兩個肛柱下端之間形成開口向上的隱窩稱肛竇，竇深3-5mm,其底部有肛腺的開口。肛竇內往往積存糞屑，感染後易致肛竇炎，嚴重者可形成肛門周圍膿腫或肛瘻等。通常將各肛柱上端的連線稱肛直腸線,即直腸與肛管的分界線；將連接各肛柱下端與各肛瓣邊緣的鋸齒狀環行線稱齒狀線或肛皮線。

在齒狀線下方有一寬約1cm的環狀區域稱肛梳或稱痔環,表面光滑，因其深層有靜脈叢，故呈淺藍色。肛梳下緣有一不甚明顯的環行線稱白線，該線位於肛門外括約肌皮下部與肛門內括約肌下緣之間的水平，故活體肛診時可觸知此處為一環行淺溝，即括約肌間溝。肛門是肛管的下口，為一前後縱行的裂孔， 前後徑約2-3cm。肛門周圍皮膚富有色素，呈暗褐色，並有汗腺（肛周腺）和豐富的皮脂腺。肛梳部的皮下組織和肛柱部的黏膜下層內含有豐富的靜脈叢，有時可因某種病理原因而形成靜脈曲張，向肛管腔內突起形成痔。發生在齒狀線以上的為內痔，發生在齒狀線以下的為外痔，發生在齒狀線上、下的為混合痔。由於神經分布的不同，所以內痔不疼，而外痔常感疼痛。

肛管周圍有肛門內、外括約肌和肛提肌等。肛門內括約肌是由腸壁環行肌增厚形成的平滑肌管，環繞肛管上3/4段，從肛管直腸交界向下延伸到白線，故白線是肛門內括約肌下界的標誌。肛門內括約肌有協助排便，但無括約肛門的作用。直腸壁的縱行肌與肛提肌一起形成纖維性隔，分隔肛門內、外括約肌， 向下分散止於皮膚。肛門外括約肌為骨骼肌，位於肛管平滑肌層之外，圍繞整個肛管。肛門外括約肌受意識支配，有較強的控制排便功能。肛門外括約肌按其纖維所在部位，可分為皮下部、淺部和深部。皮下部位於內括約肌下緣和外括約肌淺部的下方，為圍繞肛管下端的環行肌束，在肛門口附近和白線下方位於皮膚深層，如此部纖維被切斷，不會產生大便失禁。淺部位於皮下部上方， 為環繞內括約肌下部的橢圓形肌束，前後分別附著於會陰中心腱和尾骨尖。這是外括約肌附著於骨的唯一部分。深部位於淺部上方，為環繞內括約肌上部的較厚環形肌束。淺部和深部是控制排便的重要肌束。肛門外括約肌的淺部和深部直腸下份的縱行肌肛門內括約肌以及肛提肌等，共同構成一圍繞肛管的強大肌環稱肛直腸環，此環對肛管起著極重要的括約作用，若手術損傷將導致大便失禁。

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