急性腸繫膜血管栓塞會造成腸管急性壞死，後果嚴重。本類疾病有兩類：急性腸繫膜上動脈栓塞和腸繫膜上靜脈血栓形成。
急性腸繫膜上動脈栓塞
栓子進入腸繫膜上動脈並造成栓塞，引起栓塞動脈供血的腸段缺血壞死，出現類似絞窄性腸梗阻的臨床表現，後果嚴重。本病多見於老年且伴有心血管病的病人。腸繫膜上動脈栓塞比腸繫膜下動脈多見。
（1）病因：栓子主要來源於心血管疾病。風溼性心臟病，左心房內有血栓形成；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，左心室內可有血栓形成，這些部位的栓子脫落可隨血流進入腸繫膜上動脈造成栓塞。胸主動脈或近側腹主動脈粥樣硬化斑塊脫落，或動脈瘤內血栓脫落，是造成腸繫膜上動脈栓塞的另一原因。由膿毒血症的細菌栓子也可引起腸繫膜上動脈栓塞。
（2）病理：①腸繫膜上動脈栓塞後，腸組織迅速出現缺血性改變，腸黏膜最先受累，表現為充血、水腫，糜爛，繼之出血、壞死、潰瘍形成。此時可有強烈的腸痙攣性收縮，引起劇烈的腹痛，伴有嘔吐和腹瀉。當腸壁肌層缺血時，肌肉張力喪失，腸蠕動波消失，腸管擴張。腸管全層缺血後，漿膜面失去光澤，發黑，最終壞死，穿孔。在病程進展過程中，由於缺血缺氧引起代謝性酸中毒和血管活性物質（5-羥色胺、組胺）釋放，使血管擴張，腸壁充血、水腫；大量血漿滲出，滯留於腸壁、腸腔和腹腔內。隨後導致水電解質和酸鹼平衡失調，血容量丟失，繼發感染發生，進而出現低血容量和中毒性休克。②腸曲病變的範圍與栓塞部位有關。如果腸繫膜上動脈主幹栓塞，必然引起小腸和右半結腸壞死。栓子較小，栓塞發生在腸繫膜上動脈的某一分支，腸缺血壞死僅發生在該分支供血的腸襻；更小的栓子僅阻塞腸曲的邊緣動脈，缺血壞死也僅局限於該腸段。
（3）臨床表現：①典型的腸繫膜上動脈栓塞：起病急驟，劇烈的持續性腹痛，見於上腹部、臍周或右上腹。可以伴有噁心、嘔吐，嘔吐物、糞便帶有血性。早期出現周圍循環衰竭現象：出冷汗，皮膚溼冷，淺靜脈充盈不良，脈搏細弱。②腹部體徵：發病早期體徵輕微，輕度壓痛，無明顯肌緊張，腸鳴音活躍。隨著病情進展，體徵迅速加重，腹部明顯壓痛，出現肌緊張和反跳痛等腹膜刺激症狀。有時可捫及擴張的腸段。腸鳴音減弱或消失。腹腔穿刺抽出血性液體。③全身症狀：多數病人可伴有心臟或主動脈病病史，既往曾有周圍動脈或腦動脈栓塞、心肌梗死以及心律不齊等病史。因此可有相應的心血管疾病的症狀、體徵。
（4）輔助檢查：血常規示白細胞計數增高；生化示代謝性酸中毒及水電解質平衡失調；X線示小腸及結腸擴張充氣；動脈造影示腸繫膜上動脈主幹的近側中斷，斷面呈杯口狀，遠端動脈不顯影。
（5）診斷：既往有心血管及周圍動脈栓塞或硬化病史，突然出現的腹部劇烈的持續性疼痛，應考慮本病。
（6）治療：①急性腸繫膜上動脈栓塞：早期診斷，積極手術治療。多需急症手術。手術方法視栓塞部位和腸管活力而異。②腸繫膜上動脈主幹栓塞：早期診斷，積極手術治療，根據病情可採取血管成形術及壞死腸段切除吻術。③腸繫膜上動脈分支或腸邊緣動脈栓塞：腸管壞死範圍較小，可選擇壞死腸段切除吻合術。術後必須嚴密觀察腹部體徵，以判斷腸管血供恢復情況，一有疑慮仍應再次剖腹探查。同時應用有效抗生素、糾正水與電解質平衡失調、預防和處理心力衰竭都不應忽視。
腸繫膜上靜脈血栓形成
（1）病因與發病機制：①腸繫膜上靜脈血栓形成可分為原發性和繼發性兩類。前者，無確切病因；後者，見於腹腔內感染（如闌尾炎），門脈高壓症造成的靜脈瘀血和血流緩慢，手術或創傷造成的腸繫膜上靜脈損傷，其他疾病引起的血凝異常（如真性紅細胞增多症，口服避孕藥所致的血液高凝狀態）。②腸繫膜靜脈血栓形成後，經其回流的繫膜和腸管處理靜脈高壓和瘀血狀態，而呈充血、水腫。隨著血栓的漫延，上述改變隨之加重。鄰近的腸繫膜動脈受擠壓或刺激，引起動脈痙攣和血栓形成。靜脈回流障礙和動脈供血不足兩者共同導致出血性梗塞的表現：腸管和腸繫膜充血、水腫，增厚，色暗紫，漿膜下出血，大量漿液性和血性液體滲出並積聚在腸腔和腹腔內。最後造成腸壞死和周圍循環衰竭的嚴重後果。
（2）臨床表現和診斷：①病程進展較腸繫膜動脈緩慢，早期無特徵性，表現為腹部不適，食慾減退，腹瀉或便秘。如是繼發性腸繫膜上靜脈血栓形成，則同時有原發疾病的臨床表現，更易忽視。數日後，或更長時間後症狀突然加重，出現持續性劇烈腹痛，伴有嘔吐、腹瀉、血便。腹部檢查可見腹脹、壓痛及肌緊張，腸鳴音減弱消失。腹腔穿刺抽出血性混濁液體。外周血象白細胞計數增高和血液濃縮。腹部平片顯示腸管擴張、液平，或因腹腔內大量滲出液積聚而呈密度普遍增高。②結合病史和上述檢查，在排除其他腹腔內臟器梗塞及腹膜炎症性疾病後，均應疑及本病。
（3）治療及預後：①診斷明確後應儘早進行手術治療。術前應積極補充血容量，糾正水與電解質平衡失調，合理應用有效抗生素防治腹腔感染，並作有效的胃腸減壓。②應完全將壞死的腸管及含有血栓的腸繫膜全部切除，術後抗凝治療6-8周，以防血栓形成再發。③影響治療效果的主要因素有：早期診斷，力求在靜脈血栓蔓延前、腸壞死尚局限時即施行手術治療；術中，必須同時切除已有血栓形成的腸繫膜，如有殘存，血栓繼續蔓延使更多腸管壞死，甚至累及整個內臟靜脈系統；如有原發疾病存在，應作相應的治療，防止復發。
另外，急性腸繫膜血管栓塞診斷明確，應儘早在動脈造影時經導管給予溶栓抗凝治療。但本療法療效不確切，應根據患者的具體情況，決定是否採用溶栓抗凝治療。
作者：滕州市中心人民醫院 中醫科徐慶田來源：好大夫在線
《血管與腔內血管外科雜誌》
2016.12.26
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