男性乳腺發育症
gynecomastia
前言
男子乳房發育（gynecomastia，GYN）是由於生理性或病理性因素引起雌激素與雄激素比例失調而導致的男性乳房組織異常發育、乳腺結締組織異常增生的一種臨床病症。
GYN是最常見的男性乳腺疾病，約佔男性乳腺疾病的80%～90%。
大多數GYN為生理性，以新生兒期和青春期最為多見通常為良性，發生在青春期前、青年和中年中多被認為異常，需排除乳癌或其他新生物的可能。
一、流行病學
GYN可發生於任何年齡，以12～17歲為多。各家報導的發病率不一，從30%～70%不等，且不同年齡發病率有所差異。
男性乳房發育症是什麼？發病率高嗎？
男性乳房發育症
( gynecomastism，GYN)
指男性乳腺組織異常增生發育,出現女性化乳房表現的疾病[1]。
該病在男性嬰兒期（0-1歲）、青春發育期比較常見。關於發病率可能要比我們預想的高的多。
據報導中國小朋友：
嬰兒期男性乳房發育症發病率在50%以上
青春期男性乳房發育症發病率約為39%。
不過大家需要知道的是雖然在男性兒童中發病率挺高的，但是真正需要藥物治療，甚至需要整形手術處理的並沒有這麼多，因為除了有輕重之分外（這部分內容在後面的科普中詳述，敬請期待），還有不同原因導致的男性乳房發育有不一樣的治療策略。
二、臨床表現
主要表現為乳房增大，可是單側或雙側，有時可伴有乳頭和乳暈增大。局部可感到隱痛不適或觸痛，少數患者在擠壓乳頭時可見少量白色分泌物溢出（圖2）。
圖2 男性乳房發育的臨床表現
通常表現為乳房無痛性、進行性增大,可以只有一個乳房發生或在兩個乳房同時發生;
有時伴有乳頭乳暈區域敏感(碰觸時疼痛)現象;
甚至少數患者會出現乳頭有分泌物形成；
產生令男性感到尷尬的女性化胸部體型。
乳房查體非常重要，患者取仰臥位，檢查者把拇指和食指放在乳房的底部，然後緩慢合攏。可觸及圓盤狀結節或瀰漫性增大，質地較韌，呈橡膠感的組織，如按Turner分期多為3～5期。目前對GYN有兩種分度標準，見表2，臨床上依據此分度決定手術方式。器質性疾病引起的病理性GYN還有原發疾病的臨床表現。
男性乳房發育症有什麼表現？
主要表現為
明顯的乳腺組織增生
不該屬於男性的豐滿
多為雙側，但約25-30%為單側[3]。
雖然該病致病原因眾多，但症狀比較單一，重要的是能早期發現，及時幹預。
那麼有家長就要問了，有早期判斷的方法嗎？
當然是有的。
通過體格檢查（也就是觸摸）可初步判斷是否乳房發育異常
（而青春期的男孩，往往在家裡羞於被家長檢查，所以建議有疑問的就帶孩子來醫院就診）。
圖2 男性乳房發育症
在乳頭乳暈下方及周圍可觸及質地較韌的腫物，而不是偏於一側。
（圖片來自文獻[4]）
表2 男性乳房發育症的Simon和Rohrich分類
三、病因與分類
為什麼會得
男性乳房發育症呢？
該病的病因眾多
25%因青春期激素分泌增多所致
10-25%因藥物刺激所致
25%為先天性
8%因肝硬化或營養不良所致
8%因性腺發育不良所致
3%為睪丸腫瘤所致。
同時，肥胖、血糖異常、糖尿病家族史及維生素D缺乏等是促使青少年發病的高危因素[2]。
各位家長要注意的是對特殊時期（青春期），特殊體重的兒童要多加留意，對「胸部異常豐滿」的男童要多關心，有技巧地多詢
（一）生理性GYN：包括新生兒期、青春期和老年期GYN
1. 新生兒期GYN：
其發生率為60%～90%，表現為出生時乳房結節增大，這是由於母體或胎盤的雌激素進入胎兒循環，作用於乳腺組織引起的。
新生兒GYN通常在1～3周內消退，偶可見持續數月甚至數年，如持續時間過長需警惕內分泌及遺傳性疾病。
2. 青春期GYN：
男性青春期階段可出現一過性乳房增大，發生率約為30%～60%，通常從10～12歲起病，13～14歲達到高峰，持續時間短則幾個月，長則2年，多數能夠在1年內自行恢復到正常狀態，不足5%的青春期男性GYN表現可持續至成年期，導致持續型青春期男性乳房發育。多數男孩兩側乳腺增生的程度不對稱，一側較另一側大，兩側乳腺增生出現的時間也可不一致，可伴疼痛，無紅腫。青春期GYN的確切原因還不清楚，目前認為可能是青春期性激素分泌旺盛，垂體前葉促性腺激素刺激睪酮和雌激素的產生，睪丸在分泌大量睪酮之前合成大量的雌激素，從而引起血清中雌激素/雄激素比值升高而產生一過性男性乳腺發育增殖。
3. 老年期GYN：
老年期GYN以50～80歲之間最為常見。老年男性大多伴有不同程度的睪丸功能下降，雌激素和雄激素的代謝已發生變化，包括血漿總睪酮水平下降，血漿游離睪酮水平降低，SHBG水平升高。此外，老年人身體組織中脂肪含量增高，使外周組織的芳香化酶作用增強，上述變化足以使血漿和乳腺組織中雌激素/雄激素比例升高，使乳腺組織增生，並且這種現象隨著年齡的增長而增加。但對於老年人首先要排除器質性疾病可能，如分泌雌激素的腫瘤、心血管疾病、肝病、腎病或者常服用多種藥物，這些情況也可能引起乳腺增生。
（二）病理性GYN
1. 雌激素水平增高：
①睪丸腫瘤：如：絨癌、畸胎瘤及少數精原細胞瘤。
②腎上腺腫瘤：某些腎上腺癌導致雌二醇升高。同時導致雌激素/雄激素比例升高。
③肝硬化、酒精中毒：肝功能減退時雌激素降解減弱，同時雄激素的芳香化作用增強，使雌激素相對增多。
④其它：真兩性畸形、先天性腎上腺皮質增生患者睪丸分泌雌激素增多。一些少見的基因突變和常染色體顯性遺傳病芳香化酶活性可增強，導致雌激素生成相對或絕對的增多。
2. 雄激素分泌過少：
原發性或繼發性的睪丸功能低下，如：Klinefelter症候群、無睪症、睪丸炎等患者，睪丸功能減退，雄激素分泌減少；同時促性腺激素反饋增高，使睪丸產生雌激素增加，以上變化的最終結果為雌激素/雄激素比值增高，導致GYN。
3. 雄激素受體不敏感：
睪丸女性化患者雖然血循環中性激素水平正常，但因雄激素受體對睪酮不敏感，因而在乳腺局部形成了雌激素/雄激素作用比率失調，雄激素作用減弱而雌激素作用相對增強導致乳腺增生。
4. 核型異常：
有些男性乳腺發育是由於克隆核型異常所致，如：12p缺失、9、17、19和20號染色體單體，有些病人伴有乳腺的良性或惡性腫瘤。
5. 其他疾病：
①甲亢：約有10%男性甲亢患者有乳腺發育，經抗甲亢藥物治療後可消失。此外，甲亢可使Leydig細胞功能下降造成雌激素/雄激素比值增高。
②甲減：甲減伴GYN可能與泌乳素（PRL）分泌過多，雌激素不足等有關。
③慢性腎功能衰竭：有毒物質堆積可抑制睪丸功能，睪酮水平降低，同時垂體促性腺激素和PRL水平升高。
④營養不良：可致雄激素合成下降，垂體促性腺激素合成和分泌受抑制，當營養改善後，這種抑制作用消失。
6. 藥物：
引起男性乳腺增生的常見藥物及其機制
抗雄激素/睪酮特性：
烷化劑、比卡魯胺、西咪替丁、順鉑、氟他胺、異煙肼、酮康唑、大麻、甲氨蝶呤、甲硝唑、奧美拉唑、青黴胺、雷尼替丁（贊塔克）、螺內酯、尼魯米特、非那雄胺、長春鹼類。
雌激素特性：
促蛋白合成類固醇、安定、地高辛、雌激素激動劑、雌激素、促性腺激素釋放激素激動劑、人絨毛膜促性腺激素、苯妥英鈉、植物雌激素。
促進雄激素代謝：酒精。
增加性激素結合球蛋白濃度：安定、苯妥英鈉。
誘發高泌乳素血症：氟哌啶醇、甲氧氯普胺、吩噻嗪類。
機制不明確：
胺碘酮、氨氯地平、安非他明、血管緊張素轉換酶抑制劑、抗逆轉錄病毒藥物、阿託伐他汀、地爾硫卓、依託咪酯、非諾貝特、氟西汀、海洛因、美沙酮、甲基多巴、米諾環素、米諾地爾、米氮平、硝苯地平、帕羅西汀、利血平、利培酮（維思通）、瑞舒伐他汀、舒林達、茶鹼、三環類抗抑鬱藥、文拉法辛、維拉帕米
來源：Braunstein GD. N Engl J Med. 1993;328(7):490-495.Derkacz M. Endokrynol Pol. 2011;62(2):190-202. Eckman A, Dobs A. Expert Opin Drug Saf. 2008;7(6):691-702.
（三）特發性GYN
約有一半或一半以上的男性乳腺增生症找不到明確的原因，各種激素測定均正常，稱為特發性GYN，但要注意其中一些病人可能曾經有過短暫的致女性化的因素，就診時這些因素已不存在。他們可能在工作和生活環境中接觸過少量雌激素或抗雄激素物質或曾經有過輕度的內分泌功能障礙。環境汙染物中有一些是類雌激素樣化合物，如：有機氯農藥、二惡英類化合物等，可進入人體內產生性激素樣作用。
GYN的病因分類見表1。
在上述各種原因引起的GYN患者中，血漿PRL水平通常是正常的，因此PRL在本病的發生中不起直接作用。男性垂體PRL瘤患者絕大多數不會發生乳腺增生症，少數出現乳腺增生的往往是因為垂體腫瘤壓迫刺激或高PRL水平直接影響了促性腺激素的分泌，出現繼發性睪丸功能減退。有些乳腺增生症患者PRL水平可輕度增高，但這是高雌激素血症的後果。
非生理性男性乳房發育的常見原因
病因
佔比（%）
生理性乳房發育
25
特發性或病因不明
25
使用藥物或物質濫用
10～25
肝硬化
8
原發性性腺機能減退：5α-還原酶缺乏；；雄激素不敏感症候群；先天性厭食症；血色病；克林費爾特症候群；睪丸扭轉；睪丸損傷
病毒性睪丸炎
8
腫瘤：腎上腺腫瘤；產生 hCG 的胃癌、大細胞肺癌、腎細胞癌、腸癌、肝癌、胰腺癌等；垂體瘤；睪丸腫瘤，特別是睪丸間質瘤；支持細胞瘤
3
繼發性性腺機能減退：卡爾曼症候群
2
甲狀腺功能亢進
2
慢性腎功能不全
1
其它：家族性男性乳房發育；HIV 感染；營養不良和吸收障礙（如潰瘍性結腸炎、囊性纖維化）
6
來源：Derkacz M, et al. Gynecomastia—a difficult diagnostic problem. Endokrynol Pol.2011;62(2):191
來源 CK醫學科普 內分泌時間 復旦大學附屬兒科醫院外科 中南大學湘雅醫院
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男性乳房發育怎麼辦？
MMC（國家標準化代謝性疾病管理中心）
國家標準化代謝性疾病管理中心（Metabolic Management Center, 簡稱MMC）是由中國工程院院士、上海瑞金醫院副院長寧光教授牽頭，中國醫師協會發起成立的國家標準化代謝疾病管理中心，通過踐行「一個中心，一站式服務，一個標準」原則，實現以糖尿病、肥胖症、高脂血症、非酒精性脂肪肝、高尿酸血症、骨質疏鬆為代表的代謝性疾病的規範診治。
對代謝性疾病患者實行全人（血糖、血壓、血脂、尿酸、脂肪肝、蛋白尿、眼底、血管等全面幹預）、全過程（無病防發病，有病防併發症，有併發症防殘防死）的標準化管理（統一檢查檢驗儀器、統一幹預標準、統一幹預方法、統一控制目標），以期達到降低代謝性疾病及併發症發病率，提高人民生活質量的目的。
西峽縣人民醫院內分泌風溼科成立於2005年，是南陽市臨床醫學特色專科，南陽市縣級醫院第一家系統治療內分泌代謝病的專科。
主要治療糖尿病及併發症：糖尿病急性併發症、糖尿病足、糖尿病腎病、眼病、神經病變、心腦血管病及合併感染髮熱、妊娠糖尿病等；垂體疾病：如垂體瘤（矮小症、巨人症、溢乳、閉經）、垂體功能減退；甲狀腺疾病：如甲亢、甲狀腺腫瘤、甲減、甲狀腺炎等；腎上腺疾病：腎上腺皮質功能減退、腎上腺腫瘤等；繼發性高血壓；性腺病：如男女不孕症，性功能障礙，月經紊亂異常等；代謝紊亂：如肥胖症、高血脂、低鉀血症、高尿酸血症、痛風關節炎、骨質疏鬆症等；風溼免疫疾病：如類風溼性關節炎、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、血管炎、強直性脊柱炎等。
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