本來是腎病，為什麼出現偏癱
天津大學泰達醫院 李青
一位66歲男性，今年4月份因為下肢水腫就診，檢查發現大量蛋白尿，尿蛋白定量4g/d（正常值＜0.15g/d，如果≥3.5g/d就稱大量蛋白尿），低蛋白血症，診斷為腎病症候群。當時建議他住院治療，他說回去考慮考慮，結果這一考慮就是半年，期間也吃過藥，聽別人介紹服用金水寶和尿毒清治療。
前幾天突然出現偏癱、失語，到醫院診斷為腦梗死，而且因為沒有及時來醫院，失去了最佳的溶栓時間，所以偏癱已經不可逆。
住院後檢查，發現尿蛋白更嚴重，尿蛋白定量11g/d，血漿白蛋白低至14g/L（正常35g/L以上）。腎病症候群，當血漿白蛋白＜20g/L就被視為病危狀態，考慮病情嚴重，於是轉入腎內科治療。
一、什麼是腎病症候群
腎病症候群不是一個疾病，而是許多腎臟病的共同表現。無論什麼原因的腎臟病，只要出現下列4個症狀，就診斷為腎病症候群：①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③高脂血症；④水腫。其中符合①，②兩項就可以診斷。
我解釋一下這4個症狀：
1、大量蛋白尿：大量蛋白尿的定義是尿蛋白定量≥3.5 g/d。
大量蛋白尿是腎病症候群的核心。
腎臟的濾過膜如同人體的「篩子」，全身的血液每天都要流經腎臟的濾過膜。正常情況下，小分子的物質比如水、電解質及代謝廢物肌酐、尿素氮、尿酸等能夠自由濾過，而細胞及大分子物質比如蛋白尿、脂肪、糖等不會濾過到尿液中。
如果各種原因導致濾過膜受損後，蛋白質等大分子物質就會通過受損的濾過膜漏到尿中形成蛋白尿等。濾過膜受損越嚴重，濾出的蛋白質就越多，形成大量蛋白尿。
2、低白蛋白血症：低蛋白血症的定義是血漿白蛋白≤30 g/L。
血液中的蛋白質是在肝臟製造的。少量的蛋白尿，肝臟加快製造可以彌補丟失的蛋白，所以血漿白蛋白一般是正常的；但大量蛋白尿，蛋白丟失的太多，肝臟的製造不足以彌補丟失的蛋白，這就形成了低蛋白血症。
3、水腫：首發下肢水腫。
血漿白蛋白過低，血液的膠體滲透壓下降，水分就從血液中滲到血管外，這就形成了水腫。
一般來說，血漿白蛋白＜30 g/L時開始出現水腫。
腎病症候群的水腫稱腎病性水腫，受重力的影響，水腫主要發生在低地位的部位比如下肢，長期臥床者發生在背部、臀部，嚴重者還可出現胸水、腹水、心包積液等。
4、高脂血症：膽固醇和低密度脂蛋白都明顯高於正常水平。
脂蛋白和白蛋白在肝臟成比例製造，肝臟大量製造白蛋白的同時，也大量製造脂蛋白。但是白蛋白的分子量相對較小隨尿液丟失了，而脂蛋白的分子量大就很少丟失，如此循環下去，脂蛋白逐漸蓄積形成高脂血症。
二、腎病症候群，還有更嚴重的併發症
腎病症候群，絕對不僅僅是上述4個症狀，還會產生一些併發症，而某些併發症可能是致命的。
1、血栓栓塞性疾病：
人體的凝血和抗凝系統處於一個動態平衡中。正常情況下，血液暢流不息，是因為抗凝因子發揮作用；血管破裂時，血液及時凝固，此時凝血因子發揮主導作用。
發揮作用的凝血因子和抗凝因子都是蛋白質。抗凝因子的分子量小而凝血因子的分子量大，腎病症候群時抗凝因子最先丟失，而且丟失的更嚴重，此時凝血因子就相對佔優勢，血液處於高凝狀態。此外，嚴重的高脂血症引起血液粘稠，二者共同作用使身體特別容易發生血栓和栓塞。
最嚴重的血栓和栓塞是下肢靜脈血栓，脫落後可能引起肺栓塞，肺栓塞有時是致命的。
血栓栓塞性併發症是腎病症候群最嚴重的併發症之一，如處理不及時甚至導致死亡。
據報導，35%的腎病症候群會出現血栓栓塞併發症，當血漿白蛋白< 28 g/L時更容易形成血栓。
2、感染：
嚴重的低蛋白血症，以及免疫球蛋白的丟失，人體的抵抗力下降，容易發生各種感染；此外，腎病症候群大多需要激素或者免疫抑制劑治療，二者抑制了人體的免疫力，使感染的機會更多，感染更重。
常見於呼吸道和尿路感染。感染也是導致患者死亡的常見原因之一。
3、急性腎功能衰竭：
大量蛋白尿堵塞腎小管引起急性腎小管壞死，表現為少尿、無尿、血肌酐急劇升高，形成急性腎功能衰竭。如果處理不及時，導致代謝性酸中毒、高鉀血症，後者也是致命的。
三、腎病症候群的常見原因
剛才已經提到，腎病症候群不是一個疾病，而是許多腎臟病的共同表現，許多原因都可以導致腎病症候群，概括起來說有以下原因：
1、原發性腎病症候群：
原發性腎小球腎炎，常見的類型有微小病變性腎病、IgA腎病、膜性腎病、局灶節段性腎小球硬化等。
2、繼發性腎病症候群：
由腎外疾病導致的腎病症候群，包括：糖尿病腎病，系統性紅斑狼瘡腎炎，系統性小血管炎腎炎，過敏性紫癜腎炎，病毒相關性腎炎，腫瘤相關性腎炎，多發性骨髓瘤腎損害，腎澱粉樣變等。
3、遺傳性腎病症候群：
如Alport症候群等。
日本的一項研究發現，腎小球腎炎是最常見的原發性腎小球疾病，其中膜性腎病及微小病變性腎病加在一起佔80%；而糖尿病腎病是最常見的繼發性腎小球疾病，在年齡≥65 歲的腎病症候群患者中，糖尿病腎病及澱粉樣變腎病比例最高，其次是原發性腎小球疾病。
四、腎病症候群怎麼治療
腎病症候群是由不同的原因引起的，而不同的病因，治療方法是截然不同的，所以確定病因非常非常重要，大多需要腎穿、腎組織病理學才能明確診斷。
1、激素或者聯合免疫抑制劑：
無論是微小病變型腎病、IgA腎病或者膜性腎病引起的腎病症候群，還是狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、系統性小血管炎、病毒相關性腎炎、腫瘤相關性腎炎等引起的腎病症候群，大多需要激素並聯合免疫抑制劑治療，目的是抑制並修復腎臟濾過膜的損傷，減少血蛋白的漏出，減輕蛋白尿。
2、降糖治療：
糖尿病腎病肯定要嚴格的控制血糖。
首選列淨類降糖藥，降糖的同時還有降尿蛋白和腎臟保護作用；GLP-1受體激動劑（肽類降糖藥）比如利拉魯肽、度拉糖肽等也有一定的降尿蛋白作用。
3、降壓藥和降糖藥
無論哪一種腎病症候群，都應該使用沙坦類或者普利類降壓藥，目的是在降壓的同時降尿蛋白和腎臟保護；而且還要使用列淨類降糖藥，目的是降尿蛋白和腎臟保護。
4、抗凝治療
腎內科醫生遇到了腎病症候群，都要緊繃抗凝這根弦，時刻警惕血栓、栓塞的發生，並作出相應的處理。
所有的腎病症候群，都要使用抗血小板凝集藥阿司匹林、氯吡格雷等；
當血漿白蛋白＜20g/L時，是血栓、栓塞的高危狀態，此時要常規使用效果更強的抗凝藥物肝素等，目的就是預防血栓的形成。
5、其他治療
嚴重水腫者要利尿消腫；出現感染者，強力抗菌素治療；出現酸中毒者，還要降鉀、糾正酸中毒等。
五、腎病症候群的預後
不同原因的腎病症候群，預後是不一樣的。
微小病變型腎病的預後最好，許多可以完全治癒。膜性腎病，如果度過了危險期，預後也不錯。
IgA腎病、紫癜性腎炎的預後稍差，狼瘡性腎炎、系統性小血管炎腎炎的預後較差。
局灶節段性腎小球硬化預後更差。
糖尿病腎病出現了腎病症候群，預後也很差。
腎病症候群是腎內科的百科全書，讀懂了腎病症候群，也了解了大半個腎內科。
回頭再說這位患者。
他就是因為腎病症候群，導致了腦血栓和下肢靜脈血栓，幸運的是，沒有發生肺栓塞。
半年前他第一次就診時，基本排除了糖尿病腎病，臨床推斷膜性腎病的可能性大。
膜性腎病特別容易發生血栓栓塞性併發症。
當時已經給他交代過存在的危險和可能的結局，讓他住院一是為了確診，二是進行針對性治療，避免併發症的發生。假如半年前接受正規治療，肯定不會出現現在的結局。
但是他僥倖、猶豫，根本問題還是他不相信。
不到黃河心不死，許多患者總是抱有這樣的僥倖心理，最後延誤治療。
對嚴重疾病的治療，請遵從醫生的建議。