心梗院內死亡率為何十年沒改善？
急性心肌梗死（AMI）作為一種嚴重的冠狀動脈疾病，近年來發病人數驟增。《中國心血管病報告2016》結論指出，2030年我國預計有2260萬心肌梗死患者。急性心肌梗死因其發病急、致死致殘率高、預後差，已成為心血管醫生面臨的棘手挑戰。
論文截圖
不同級別醫院急性心梗院內死亡率差異大，
十年未明顯變化
10月23日，JAMA子刊發布一項研究指出，我國不同級別醫院ST段抬高型心肌梗死（下簡稱STEMI）住院死亡率差異明顯：省、市、縣級醫院分別為3.1%、5.3%和10.2%。縣級醫院相關死亡率為省級醫院的3倍多。
上述論文由中國醫學科學院阜外醫院原副院長楊躍進、心內科冠心病中心許海燕教授及團隊共同完成。研究使用了中國急性心肌梗死註冊研究平臺（CAMI Registry，下簡稱CAMI註冊研究）數據，覆蓋國內31個省市、108家醫院及2013年1月至2014年入院的12695位患者。
許海燕告訴「醫學界」：「這項研究從2013年1月開始登記病例，覆蓋全國31個省市自治區，嚴格地按照省、市、縣3個垂直行政級別的醫院來劃分。我們主要收集了急性心梗患者發病、診治、預後等臨床信息。」
而2015年發表在《柳葉刀》雜誌上的一份回顧性研究揭示，我國STEMI院內死亡或因病重放棄治療的患者比例2001年、2006年和2011年相似，十年來主要併發症無顯著改善，診療過程中的不規範環節持續、普遍存在。這項研究被稱為中國冠心病醫療結果評價和臨床登記轉化研究（ChinaPEACE）。
上述兩項研究顯示，我國十多年來STEMI院內死亡率無明顯下降，且不同級別醫院差異巨大。
中國醫學科學院阜外醫院心內科教授、《中國循環雜誌》主編楊進剛曾多次在公開場合表示，認為中國十年來急性心梗的院內治療沒有進步的觀點是錯誤的。相關死亡率無改善的主要原因在於，各級醫院救治心肌梗死的水平相差懸殊，且社會系統的救治體系沒有進步。
縣級醫院患者病情重、年齡大，
再灌注治療不足
《中國心血管病報告2016》統計，從2013年開始，農村地區急性心肌梗死死亡率大幅、持續超過城市。2016年農村、城市地區急性心肌梗死死亡率分別為74.72/10萬和58.69/10萬。
數據來源：中國心血管病報告
對於急性心梗患者來說，再灌注治療是最有效的辦法，其包括直接經皮冠狀動脈介入術（PCI）和溶栓治療，能及時恢復缺血心肌的血供，限制梗死面積。
前述JAMA子刊CAMI註冊研究顯示，省、市、縣級醫院再灌注治療率差異大，分別為69.4%、53.3%和45.8%。同時，省級醫院65.7%的急診介入治療率顯著高於市級和縣級醫院的42.2%、20.2%。
縣級醫院存在救治設施不足的情況，僅有78%的醫院擁有冠心病監護病房（CCU），44%的醫院擁有導管室。
許海燕告訴「醫學界」，1964年，美國建立了第一個冠心病監護病房，使急性心肌梗死住院病死率從30%降至15%左右，我國是上世紀70年代阜外醫院首先在國內建立了冠心病監護病房。實際上一部分縣級醫院並沒有冠心病監護病房，會影響到疾病的監測和救治。也有縣級醫院本身沒有導管室，未開展急診介入，對溶栓禁忌症或高危患者沒有急診介入治療能力。
研究人員也發現了患者或家屬拒絕再灌注治療的情況，原因包括擔心相關併發症、經濟負擔過重及醫生診斷不明確等因素。「有些患者和家屬對再灌注治療的獲益認識不足，一聽說溶栓要出血、放支架需要做手術，他們就非常抗拒。」
此外，相較於省市級醫院，縣級醫院急性心梗患者年齡更大、女性更多，出現心力衰竭、心源性休克、心臟驟停和Killip III型、IV型心力衰竭的患者更多。
不同級別醫院STEMI患者不良事件
今年4月，《中國循環雜誌》刊登了《2019年中國成人急性ST段抬高型心肌梗死醫療質量控制報告》（下簡稱2019年質控報告），是國內目前相關領域的最新報告。
其統計結果顯示，2017年、2018年我國再灌注治療率大幅提升，二級醫院再灌注治療率分別為67.8%和81.5%。2018年，二級醫院90分鐘內實施 PCI比例與三級醫院相當，分別為63.0%與58.3%。
2018年我國二級、三級醫院STEMI患者中再灌注治療比例和方式及溶栓藥物的使用情況
儘管如此，我國急性STEMI患者在再灌注治療比例上和美國相比依然存在差距，2010年美國該指標就達到了94.2%。
社會化管理缺乏：
院外延遲時間長，救護車使用率低
急性心肌梗死能否得到最佳救治取決於四個門檻：第一，患者在發作時能否自己判斷症狀，否則後續醫療程序無法立刻開展；第二，判斷之後，能否立即撥叫救護車，而不是步行或打車趕往醫院；第三，救護車是否能夠合理轉運；第四，醫院接診後是否採取了合理的救治程序。
上述CAMI研究顯示，三個級別醫院的患者都存在發病後就診時間延遲的情況，僅有72.0%的患者在症狀出現12小時內到達醫院，14.1%的患者使用了救護車。
2019年質控報告顯示，我國急性STEMI患者從出現症狀到抵達醫院的中位時間為4.5小時，高於歐美國家的1~2小時。
「患者需要知道，一旦有症狀需要及時叫救護車到醫院就診。有些患者覺得可以步行甚至蹬三輪車到醫院，這是非常危險的。救護車速度更快，配有急救設施，可以節省搶救時間。」許海燕說。
一項針對北京市18個區縣4627名居民進行的問卷調查顯示，75.0%的居民至少知曉任何一種心臟病發作症狀，但超過70.0%居民不知道急性心肌梗死的關鍵治療手段（包括溶栓和急診介入治療）；小於50歲的人對心臟病發作的症狀認知最差，僅有31.7%的居民表示自己在心臟病發作時選擇急救車去醫院就診。
此外，我國中華醫學會心血管病學分會指南指出，如診斷為STEMI，要求10分鐘內完成首份心電圖，30分鐘內開始溶栓治療，90分鐘內完成球囊擴張。
CAMI 註冊研究也發現，STEMI患者到院至溶栓（D2N）時間為52（29~100）min，僅31.8%能滿足指南建議的D2N≤30min的要求；入院至球囊擴張（D2B）時間為113（77~204）min，僅37.8%能滿足指南建議的D2B≤90min的要求。
「院內各流程處置還需要改進，縮短延遲。」許海燕說。
胸痛中心建設情況可視化平臺截圖
為改善急性心肌梗死患者救治情況，近年來我國開始建立院內胸痛中心/綠色通道，加快轉運體系和診斷速度，完善相關診療規範。截至10月30日，已有4665家醫院通過胸痛中心認證。
資料來源：
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3. Xu H, Li W, Yang J, et al. The China Acute Myocardial Infarction (CAMI) Registry: A national long-term registry-research-education integrated platform for exploring acute myocardial infarction in China[J]. American heart journal, 2016, 175: 193-201. e3.
4. 楊進剛 : 從CAMI研究看中國急性心肌梗死診療面臨的問題http://www.drvoice.cn/speaker/51758?webview=1
5. 述評 中國的急性心肌梗死實踐
https://nejmqianyan.cn/article/yxqyra1606915?sg=AbW1NGsHw3NxPd6F
6. 2019 年中國成人急性ST 段抬高型心肌梗死醫療質量控制報告
7. 中國急性心肌梗死註冊：從註冊到質量提升
http://appbuilder.studyinhand.com/apps/9/server/modules/cms/index.php?m=content&c=index&a=show&catid=315&id=901
8. 中國心血管健康與疾病報告 2019 概要
9. 趙延延 , 楊進剛 , 許浩博 , 等 . 中國醫院急性 ST 段抬高型心肌梗 死醫療質量與住院死亡率的相關性分析 [J]. 中國循環雜誌 , 2019, 34(5): 437-443. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2019. 05. 003.
10. 防控心血管疾病關鍵靠教育？ 院士籲加強學生院外急救培訓
https://m.china.caixin.com/m/2018-10-29/101339928.html?originReferrer=iOSshare&s=6c1667f6ce446bd4d992cfffdba8afb542b4fa6fa806ab4c21c0489d8ba4aecd84d41c9bb6ff81aa
來源：醫學界
作者：從小新
審稿：田棟梁
校對：臧恆佳
責編：燕小六