中樞性陣發性位置性眩暈的初步分析

來源：中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌，2020年第55卷第8期

陣發性位置性眩暈是指頭位相對於重力變化出現的短暫眩暈伴發短暫的誘發眼震，時間通常小於1min。根據病因不同陣發性位置性眩暈可分為外周源性和中樞源性。外周源性最常見的為良性陣發性位置性眩暈（BPPV），是最常見的前庭病變，人群累計發病率為10%，約佔門診頭暈、眩暈患者的20%~30%。中樞性陣發性位置性眩暈（CPPV）又稱惡性陣發性位置性眩暈，臨床罕見。病變部位以腦幹、小腦為主，如第四腦室背外側、腦橋、延髓、小腦蚓部、絨球和小結病變。CPPV雖源於中樞系統病變，但發病時可能僅有陣發性位置性眩暈的表現，即僅表現為孤立性眩暈，並無明顯的神經功能損害的提示，臨床表現與BPPV有很多相似之處，易於混淆。CPPV是多種病因導致的共同結果，已知的文獻報導的病因包括血管源性疾病如出血、梗死，佔位性病變如腫瘤，阻塞性病變如腦積水，退行性病變如小腦共濟失調和多系統萎縮。關於慢性出血性疾病、炎症性疾病和副腫瘤小腦變性引起的CPPV報告較少，本文探討這3種情況引發的CPPV，結合病例分析CPPV的臨床特點、可能的病理機制及其與BPPV的鑑別要點。

研究對象：收集2014年6月至2018年6月中國醫學科學院北京協和醫院收治的3例CPPV患者的臨床資料，其中男性1例，女性2例，年齡分別為36、14、70歲。3例患者均因中樞病變引發的以「頭位相對重力變化誘發短暫眩暈」為主訴就診的病例。患者接受了全面的神經耳科檢查，對前庭眼動和視眼動結果進行了評估。所有患者均行視頻眼震圖（VNG）、聽力學、頭顱MRI、血清及腦脊液抗體檢查，1例行正電子發射型計算機斷層顯像（PET-CT）檢查和組織活檢。病例分析：病例1，女性，36歲。以「臥起或低頭時短暫眩暈半年，加重伴不穩感1月餘」為主訴就診。患者近半年來出現起床、躺下或低頭時短暫眩暈，自覺持續時間數秒。一個月前勞累後睡眠中突然暈醒，持續約數分鐘緩解。此後頻繁於左翻身、左側躺下或低頭時出現短暫眩暈及走路搖晃、不穩感。每次發作持續時間均小於1min。有耳部間歇悶堵感，否認伴隨耳鳴和聽力下降。否認頭暈家族史及偏頭痛病史。既往病史顯示，10年前曾診斷「小腦動靜脈畸形並發左側小腦出血」，行伽馬刀治療痊癒。床旁檢查，自發眼震左水平，不伴眩暈；左側Dix-Hallpike試驗躺下時出現左水平眼震瞬時增強伴眩暈，坐起左水平加上向眼震伴眩暈；左側滾轉試驗（rolltest）左水平眼震不伴眩暈，右側滾轉試驗無眼震、無眩暈，變位試驗及VNG結果詳見表1。純音測聽和聲導抗結果正常。雙溫試驗結果正常。試行改良Epley耳石復位方法治療2次，眼震及症狀均無明顯改善。追問病史，既往小腦出血時即有類似頭暈症狀。遂行頭顱MRI檢查，結果顯示：左側小腦半球體積小，左側橋臂含鐵血黃素沉積（圖1）。綜合患者陣發性位置性眩暈的主訴，凝視性眼震、反跳性眼震等中樞體徵，變位試驗雖有眼震及眩暈但不符合任一半規管耳石症的眼震特點，耳石復位無效，實驗室檢查視動、視跟蹤異常，結合既往腦血管病病史及頭顱MRI結果，診斷為CPPV、動靜脈畸形放療後出血。患者出血範圍小，已轉為慢性期，給予保守觀察治療，2個月後電話隨診仍有起床、躺下或低頭時短暫眩暈。病例2，女性，14歲。以「頑固性呃逆，進行性消瘦20d」為主訴入院。住院期間出現左側躺臥短暫眩暈伴嘔吐來我科會診。無耳鳴、聽力下降、耳悶及耳脹滿感等耳部症狀。否認眩暈既往史、家族史及偏頭痛病史。床旁檢查，自發上向眼震，不伴眩暈；左側Dix-Hallpike試驗時記錄眼震情況的視頻請掃描文中二維碼觀看。視頻30s時患者向左側Dix-Hallpike位躺下，32s時開始自發的上向眼震增強，35s時達到高峰，誘發的眼震潛伏期極短，上向眼震持續約40s，眼震衰減極快，約3s迅速停止，期間伴有強烈眩暈和噁心。眼震與典型左後BPPV的眼震方向、潛伏期和漸強到減弱變化的特性完全不同。其他體徵及VNG結果詳見表1。聽力學檢查顯示聲導抗正常，純音測聽顯示左耳8000Hz聽閾輕度升高，餘頻率未見異常。試行左側改良Epley復位2次無效。行頭部及頸部MRI檢查提示：延髓、C3-5椎體水平脊髓內斑片狀長T1、長T2異常信號，邊緣可疑線狀強化，見圖2。血清和腦脊液水通道蛋白4抗體陽性，血清視神經脊髓炎IgG抗體陽性（絲加核型），抗核抗體陽性。綜合陣發性位置性眩暈的主訴，凝視性眼震的中樞體徵，變位試驗雖有眼震及眩暈但不符合任一半規管耳石症的眼震特點，耳石復位無效，實驗室檢查視動、跟蹤、掃視異常、頭顱MRI及血、腦脊液抗體檢查結果，確診為CPPV、視神經脊髓炎譜系病。給予免疫抑制劑及對症支持治療，治療1個月後眩暈、嘔吐及位置性眩暈與眼震消失。病例3，男性，70歲，以「頭位變動短暫頭暈進行性加重伴走路不穩、言語含混3個月」為主訴就診。3個月前患者在仰頭、低頭時出現短暫眩暈，每次10~20s。在外院診斷為BPPV並多次進行復位治療，無明顯緩解。1個月前反覆復位後出現視物成雙並逐漸出現走路不穩。無耳鳴、聽力下降、耳悶及耳脹滿感等耳部症狀。否認眩暈既往史、家族史及偏頭痛病史。床旁檢查，自發下向眼震，不伴眩暈；滾轉試驗雙側持續背地性眼震，不伴眩暈；前躬位時出現短暫增強的下向眼震伴有明顯眩暈，眼震及VNG結果詳見表1。神經科查體：雙眼水平粗大眼震，構音障礙，鐘擺樣腱反射，指鼻及跟膝脛試驗不準。VNG結果顯示掃視過衝，視動增益下降，視跟蹤曲線為Ⅲ型。頭顱MRI結果陰性，PET-CT顯示左側口咽部扁桃體區域代謝增高，最大標準攝取值（SUVmax）為8.9，雙側小腦瀰漫性代謝增高，SUVmax為17.4，提示副腫瘤症候群可能性大（圖3）。左側扁桃體處活檢，病理回報：淋巴上皮樣癌（圖4）。結合病史、床旁檢查、VNG檢查、MRI、PET-CT及病理結果，確診為CPPV、扁桃體淋巴上皮樣癌、副腫瘤小腦變性。就診於放射科給予放射治療。所有患者均在某一變位試驗時出現短暫性眩暈同時伴有誘發的短暫位置性眼震，均伴有其他中樞前庭系統異常體徵，如自發性垂直性眼震、水平凝視方向改變的凝視性眼震和/或其他視眼動反射異常。病例3出現小腦病變的症狀，走路不穩及構音障礙。位置試驗誘發的眼震均不符合BPPV眼震特徵，對復位治療無反應。3例患者通過頭顱MRI、血清/腦脊液水通道蛋白4抗體和PET-CT結果提示為慢性出血、炎症和瀰漫性小腦變性。病變部位分別位於橋臂、延髓、小腦。這些部位都涉及中樞速度存儲機制（VSM）通路，這些部位的不同病變導致VSM通路功能受損（圖5）。
Brandt在1999年率先命名了「central paroxysmal positioning vertigo」縮寫為「central PPV」，隨後在2003年Brandt將「central PPV」進一步縮寫為CPPV，並在上述2篇文獻中均詳細描述了CPPV與BPPV眼震的區別。後因世界範圍內「positioning」命名的取締，有學者分別將該病命名為「central paroxysmal positional vertigo」縮寫仍為CPPV，「central paroxysmal positional nystagmus」縮寫為CPPN。CPPV/CPPN定義均指中樞前庭病變所致的變位試驗即Dix-Hallpike試驗、滾轉試驗、深懸頭位或前躬後仰位檢查時出現的短暫眩暈及伴發的短暫誘發眼震。典型眼震持續時間短、潛伏期短、衰減快。所有病例復位治療無效。CPPV眼震方向多樣，隨病變部位不同可以表現為垂直、旋轉、水平方向，或與變位試驗中通常被抑制的半規管旋轉軸的矢量和方向一致，可以多個半規管方向眼震並存。
CPPV眼震形成的機制目前比較一致的觀點是VSM功能異常。VSM由位於腦幹的前庭內側核、舌下前置核和小腦的小結、腹側蚓垂構成。小腦VSM負責依據耳石器輸入的重力信號反饋性調整半規管輸入的不精確角加速度信號，並給前庭內側核提供修正的角加速度信號，提高旋轉後對重力評估的精確性。CPPV眼震即為VSM異常導致旋轉後修正性角加速度信號缺失出現的旋轉後反跳眼震。病例1，患者在10年前確診動靜脈畸形並因為出血而行伽馬刀治療。伽馬刀治療可以有效降低腦動靜脈畸形出血發生率，但不能完全阻止再出血發生，即使是畸形處完全閉塞後仍可能出現遲發出血。成人動靜脈畸形伽馬刀治療10年後再出血發生率為6.4%。患者近半年出現頭位相對重力變化時短暫眩暈，未在意。近1個月由於勞累後上述眩暈症狀加重。床旁檢查，左側Dix-Hallpike檢查呈現左水平自發眼震短暫增強，坐起後出現垂直成分向上，水平成分向左的眼震，與左後BPPV坐起後眼震正好相反。滾轉試驗檢查時僅在左側滾轉試驗時出現重力依賴性眼震，方向為水平向地，與水平管BPPV在雙側滾轉試驗檢查時都應出現水平向眼震明顯不同。而在前躬位時出現順時針純旋轉眼震，持續約45s，同時伴有明顯眩暈。橋臂由從腦橋核投射到小腦的纖維形成，是傳遞與眼球運動有關的信息的皮質-腦橋-小腦纖維的主要通道。橋臂病變導致腦橋與深方小腦的前庭信號聯繫阻斷，小腦的反饋調節迴路中斷，VSM不能發揮作用，導致旋轉後眼球漂移。本病例頭顱MRI檢查T2加權上顯示低密度含鐵血黃素沉積，低密度灶周圍未見高密度影，顯示該病例並不是急性或亞急性的出血狀態，而是腦出血的慢性期表現，與該病例近半年的短暫眩暈病史吻合。含鐵血黃素沉積可因病變程度的不同出現髓鞘膨脹、軸突密度減低、軸突膨脹、膠質細胞增生、有髓神經纖維密度減少等病理改變，外層髓鞘缺失。鐵已經成為神經毒性的一個重要原因，腦組織鐵聚集可導致神經退行性變。神經元鐵超載可以誘導細胞產生強烈的氧化應激反應釋放大量氧化自由基導致細胞損傷。這些都可能造成病變區域神經細胞的不可逆損傷，導致橋臂區正常的神經傳導中斷引發上述臨床症狀。病例2，患者診斷為視神經脊髓炎，在左側Dix-Hallpike試驗時即刻出現垂直上向眼震瞬時增強，並出現短暫眩暈，眼震潛伏期極短，誘發2s即達高峰，持續40s，同時伴有明顯眩暈感覺。40s後瞬間衰減停止，眩暈感覺消失。Dix-Hallpike試驗坐起時並無反向眼震出現，眼震性質與左後半規管BPPV的誘發眼震完全不同。視神經脊髓炎是水通道蛋白4抗體介導的中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病，主要影響視神經和脊髓。視神經脊髓炎中以腦幹為首發病灶的佔5%~18%，病程中腦幹受累佔比44%。本病例頭頸部MRI顯示病變位於延髓及脊髓。VSM起於延髓前庭內側核，前庭核參與編碼VSM。延髓病變導致VSM編碼異常，VSM不能修正頭旋轉後的角加速度信號，是相對於重力變化出現位置性眼震的機制。病例3，患者以陣發性位置性眩暈為唯一主訴，反覆復位治療近2個月，隨後出現小腦病變症狀如言語含混和走路不穩，而頭顱MRI檢查陰性。進一步的PET-CT顯示左扁桃體區及雙側小腦高代謝，提示副腫瘤小腦變性。左側扁桃體活檢證實為淋巴上皮樣癌。副腫瘤小腦變性是累及中樞神經系統最多見的神經系統副腫瘤症候群，又稱亞急性小腦變性。早期可表現為PET‐CT的高代謝。瀰漫性小腦變性導致小腦功能的瀰漫受損，出現構音障礙，步基寬、共濟失調的體徵及相應症狀。位於小結、蚓垂的VSM功能也同樣受損，出現CPPV的症狀。床旁紅外視頻眼罩下可見自發下向眼震，此時不伴眩暈。前躬位時，出現下向眼震瞬時增強同時伴有眩暈，眼震持續10s消失，眩暈感覺也消失。CPPV常見的原因為出血、梗死、腫瘤和退行性變，但本組病例顯示含鐵血黃素沉積、炎症病變和瀰漫性小腦變性中也可見CPPV。雖然病因不同，但病變都直接損傷了中樞VSM，導致小腦反饋性調節通路功能失常，出現了相似的臨床表現。這些病例都以頭位相對於重力變化時出現短暫眩暈為主訴，甚至是早期或病程中的唯一主訴，最常的反覆復位時間達2個月之久。BPPV確實是頭位相對重力變化短暫眩暈最常見病因，但BPPV卻不是唯一病因。BPPV有明確的診斷標準，眼震必須符合BPPV的眼震特點。對於變位試驗時誘發出陣發性位置性眼震和短暫眩暈，當眼震的性質包括方向、潛伏期、衰減方式不符合BPPV的眼震特點，而復位治療又無效時都提示了中樞疾病的可能性。除了位置試驗誘發的眼震特點不同、復位治療無效外，BPPV和CPPV鑑別的另一點是眩暈時伴發的中樞症狀或中樞性眼動異常的體徵。3個病例都有中樞性眼動異常的體徵，如垂直的自發眼震、方向改變的凝視性眼震、掃視異常、平穩跟蹤異常和視動異常。病例3出現視物成雙、走路不穩及言語含混等小腦病變症狀。BPPV因其典型的陣發性眩暈和眼震表現很容易診斷，但是當陣發性位置性眩暈為主訴的患者變位試驗時眼震特點與BPPV不符，復位治療效果差、出現中樞眼動異常甚至中樞系統症狀時，需高度警惕CPPV的可能，應進一步檢查以明確診斷。

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