1、糾正缺氧
2、改善通氣
3、清除氣道分泌物
上呼吸道人工氣道
1、口咽氣道
2、鼻咽氣道
下呼吸道人工氣道
1、氣管插管：①經口插管②經鼻插管
2、氣管切開
喉罩是介於氣管導管與面罩之間的通氣工具，操作簡便，不易損傷咽喉組織
環甲軟骨切開術：最快的方法—環甲膜穿刺
1、目的
正常的上呼吸道黏膜有加溼加溫濾過和清除呼吸道內異物的功能。建立人工氣道後，呼吸道加溫加溼功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，做好氣道溼化是人工氣道護理的關鍵。
2、條件
（1）保持病室環境清潔，空氣溫溼度相對穩定。室溫20~22度左右為宜，溼度60%~70%以上。
（2）保證充足的液體入量，呼吸道溼化必須以全身不失水為前提，機械通氣時，液體入量保持在2500~3000ml/d。
3、溼化液的選擇
（1）間斷溼化法
臨床上常使用注射器抽取溼化液脫下針頭後注入人工氣道的方法對氣道進行溼化，溼化液的量和間隔時間根據患者痰液性狀調整。可在患者吸氣時沿導管管壁給藥，將溼化液吸入氣管深處，使稀釋痰液和溼化氣道的作用增強，利於痰液吸出。
大多數人認為一次氣道滴藥量大，可刺激患者引起咳嗽、憋悶、心率加快、血氧飽和度下降、血壓升高等併發症，因此嚴重缺氧、心率失常患者不宜應用。
（2）持續氣管內溼化法
持續氣管內溼化法是指氣管內持續滴入溼化液溼化氣道的方法，現臨床上廣泛應用輸液泵進行持續氣管內滴藥。
方法一：在輸液器末端結一次性頭皮針並將針頭剪掉，然後將頭皮針軟管插入人工氣道內3~5釐米，固定軟管，以0.2~0.4ml/min（每分鐘3~4滴）的速度持續滴注。24小時滴入250ml。
方法二：可將輸液器接上頭皮針，再將頭皮針穿過一側氧氣管管壁，使溼化液隨氧氣一刀均勻持續的吸入氣管內。
持續氣道溼化法優點
減輕患者對氣道溼化的恐懼感
持續氣道溼化每滴液量極少，且是沿內套管管壁緩慢流入氣道，對氣道刺激小，避免了嗆咳或刺激性咳嗽，患者無不適感，同時能有效補充丟失的水分；
使人工氣道保持了良好的溼化狀態；
使患者的痰液稀釋，有利於氣道分泌物引流；
減少吸痰次數及反覆吸痰所造成的氣道黏膜損傷；
減少肺部感染的發生；
減少了護理工作的程序，同時也減少交叉感染的機會
（3）人工鼻溼化法
人工鼻又稱溫溼交換過濾器，是一個輕巧而柔軟的接管，由數層吸水材料及親水化合物製成的細孔網紗結構的過濾裝置。
人工鼻
它能模擬鼻的功能，將呼出氣中的熱和水汽收集並保留，以溫熱和溼化吸入的氣體，吸氣時氣體經過人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內，保證氣道獲得有效、適當的溼化。同時，它對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌汙染的危險性。因此，人工鼻具有適度溼化、有效加溫、濾過功能和維持了呼吸道粘液纖毛系統的正常生理功能，廣泛適用於建立人工氣道的患者。
（4）恆溫蒸汽溼化
溼化器內定時添加蒸餾水作為溼化液，溼化器溫度設置在32~37℃，氣體相對溼度保持在60~70%左右。
（5）霧化溼化法
利用霧化器進行霧化吸入也是氣道溼化的一個有效措施。
註：使用呼吸機霧化時霧化氣流來源於潮氣量以外的部分，霧化時實際供給患者的潮氣量大於所設置潮氣量，長時間應用可出現過度通氣，在使用時應引起足夠的重視。
（6）氣道衝洗
多應用5%碳酸氫鈉每次吸痰前抽吸2~5ml於病人吸入時注入氣道。
注意對於呼吸機治療的患者在操作前先吸入純氧2min，注入衝洗液後應給予吸痰和拍背，使衝洗液和粘稠的痰液混合震動後利於吸出，對於痰液粘稠者，可以間斷反覆多次衝洗。
溼化氣道所滴入溼化液的量應根據氣道溼化的標準來調整，溼化效果可分為三種：
（1）溼化滿意：分泌物稀薄，可順利吸出或咳出，導管內沒有痰栓，患者安靜呼吸通暢。
（2）溼化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，患者煩躁不安，發紺加重。
（3）溼化不足：分泌物粘稠，不宜吸出和咳出，聽診氣道內有幹鳴音，導管內可形成痰痂，可出現突然的呼吸困難、煩躁、發紺及脈搏血氧飽和度下降等。（臨床易被忽視的地方，會誤以為痰少好轉）
氣管導管套囊的管理是控制VAP的關鍵
作用：固定插管、封閉氣道、防止反流
類型：高容低壓
充氣技術：最小閉合技術(MOV)，最小漏氣技術(MLT)
操作時首選低壓高容量氣囊氣管導管。
測壓方法
手捏氣囊感覺法：用手捏壓氣囊的壓力感覺「比鼻尖軟，比口唇硬」為宜
定量充氣法：機械通氣病人在選用大容量低壓型的氣囊時選用，氣囊充氣一般5~10ml
氣囊壓力表測量法：
-氣囊壓力：25-30cmH20
-應用專業壓力表調試氣囊壓力
-常規檢測氣囊內壓力（每班一次）
-不提倡常規間斷放氣
中華醫學會重症醫學分會機械通氣臨床應用指南（2006）
如需不斷向氣囊內注氣方可保持它與氣管壁的密封性則提示：
1、氣囊或插管壁有洞；
2、導管瓣破損或裂開；
3、插管位置不當，套囊位於聲帶之間。
氣囊放氣的護理：
放氣前清除氣囊滯留物至關重要。
建議：氣囊放氣要2個人配合，放氣前先吸淨氣道、口鼻腔、咽喉部的分泌物，然後由一人用注射器緩慢放氣，另一人再放鬆氣囊同時及時吸引滲漏的分泌物。
（選用低壓高容型氣囊插管不主張常規放氣）
氣囊放氣
建議：每4小時放氣一次，每次5~10min，需要注意的是放氣前應先清除氣囊內滯留物。
進食時，氣囊必須充氣，以防食物或液體進入氣管引起阻塞或吸入性肺炎。
死腔：聲門下氣囊上
導致院內獲得性肺炎的常見原因
有效的聲門下吸引能夠降低VAP發生率
推薦意見：有條件的情況下，建立人工氣道的患者應進行持續聲門下吸引。
由於建立了人工氣道的病人多數不能達到有效地咳嗽，呼吸道分泌物易於淤積阻塞而出現氣道阻力增高、通氣不足、進而導致呼吸功能障礙，所以必須積極清除呼吸道內的分泌物。
1、目的
清除人工氣道及氣管內分泌物
保持導管通暢
確保足夠的通氣量
降低呼吸道感染的危險
4、吸痰的指徵
採用非定時吸痰技術：床旁聽到痰鳴音；患者咳嗽、氣促；氣道壓力增加；氧分壓和氧飽和度下降。
吸痰還應選擇在翻身拍背時、肺部有溼羅音並進行體位引流後或氣囊放氣時進行。
對咳嗽反射好的病人，應讓其自行將深部痰液由氣管導管口咳出，然後再從氣管切開口內吸淨殘餘痰液。
對於老年人，非緊急情況下，應選擇餐前15分徹底吸痰，進餐中、進餐後30分鐘內避免吸痰，以防止劇烈咳漱致胃內容物反流導致吸入性肺炎的發生。
5、吸痰的步驟
吸痰前應遵循無菌技術操作原則，每次均需更換吸痰管。吸痰前可讓病人吸入純氧30s以上，或加大吸氧濃度並過度通氣5~10次。氣道內注入5~10ml溼化液，必要時拍背松解痰液。調節合適負壓，一般為10.7~16.0kpa，每次吸引不超過15s，同時監測spo2、心率及心律變化。吸痰後加大吸氧濃度數分鐘，吸痰操作要輕柔、準、穩、快。對嚴重缺氧或PEEP＞5cmH2O,可兩人配合操作減少患者缺氧時間。
注意防止分泌物在氣囊放氣時進入氣管而發生感染。抽吸口鼻腔分泌物後的吸痰管禁止再吸氣道內分泌物，應重新更換。
低氧血症
因負壓吸引常需停止供氧，在吸除痰液的同時，也帶走了部分氣道和肺泡內的氣體；未能及時充分有效供氧；使用的吸痰管過粗，負壓過高，吸痰時間過長、過於頻繁更容易發生低氧血症。
低氧血症的預防應針對以上可能的原因，給予相應處理。
吸痰前後均需給予100%純氧吸入
可由兩人共同完成吸痰操作
對能配合的患者可指導其吸痰前深呼吸3~4次
吸痰時密切監測SaO2，脈搏及低氧血症的症狀及體徵，當SaO2低於90%時，提示低氧血症，應停止吸痰，並100%氧氣吸入
選擇合適的吸痰管，以達到有效地吸引，不導致缺氧。
氣道黏膜損傷
因氣道黏膜脆弱，若吸痰管太粗、負壓過高，吸痰在某個部位停留時間太長，吸痰時未能旋轉吸痰管等易造成黏膜損傷出血。
繼發感染
因未嚴格執行無菌技術操作，各種物品消毒不嚴格等均可引起下呼吸道繼發感染
支氣管痙攣
迷走神經興奮導致心律失常和低血壓等
根據痰液在吸痰管內形狀和內壁的附著情況可將痰液的粘度分為3度：
Ⅰ度（稀痰）：
痰如米湯或泡沫樣，稀痰後，管道內壁無痰液滯留，提示感染較輕；如量過多，提示氣管滴注過量，溼化過度，可適當減少滴入量和次數，同時應注意增加吸痰次數且每次吸痰時將痰液吸淨。
Ⅱ度（中度粘痰）
表現：痰液的外觀較一度粘稠，吸痰後有少量痰液在內壁滯留，但易被水衝洗乾淨
提示：有較明顯的感染，需加強抗感染治療。白色粘痰可能與氣道溼化不足有關，必須加強霧化吸入或氣管內滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道。
Ⅲ度（重度粘痰）
對所有人工氣道行機械通氣的病人，無論其意識是否清醒，均應受到尊重。治療和護理過程中，要主動親近患者，細緻的解釋、鼓勵的語言和精神安慰可增強患者的自信心和通氣效果。
教會患者用非語言方式表達需求和進行交流。護士服務態度應和藹，動作輕柔、穩重，與患者交流時保持語調正常，利於增加患者的安全感和自信心。多與患者家屬溝通，安排家屬及關係密切者探視，以滿足雙方對安全、愛、歸屬等層次的需求，緩解患者的焦慮、恐懼等心理負擔。
1、加強口腔護理減少口腔細菌的種植。每日2次，研究表明使用1.5%碳酸氫鈉清洗口腔，對預防口腔感染明顯強於生理鹽水對照組。
2、給予低半臥位或半臥位，尤其鼻飼後應給與半臥位30~60min，防止誤吸。
3、吸機迴路管、加溫溼化器應每周更換消毒1~2次；迴路管道中的冷凝水應及時倒掉，冷凝水收集瓶應置於管路最低位置。
4、定期進行室內空氣消毒機消毒可減少室內細菌，對預防呼吸道感染，尤其是呼吸機相關肺炎有十分重要的意義。
5、各種接觸氣管內的器械均應嚴格滅菌。
6、各項技術操作規範，尤其是吸痰和有效的氣道溼化。
7、常規進行氣管內痰液的細菌培養和藥敏檢測。