氣道管理之球囊面罩、開放氣道、咽喉要道、氣道溼化

當氣道菜鳥遇到困難氣道，甚至困難插管的時候，該怎麼辦？想想困難氣道處理流程，趕緊尋求幫助。但有時候困難的不止是氣管插管，還有面罩通氣。究竟什麼樣的人會是困難面罩通氣呢？今天我們就來談談面罩通氣。

球囊面罩，又稱簡易呼吸器，在急危重症、麻醉方面均應用甚廣。尤其對於急診科醫生，它可以說是我們必備的利器。那麼如何正確進行球囊面罩通氣呢，在實際操作中有何需要注意的呢？今天我們來一起梳理一下關於球囊面罩通氣的一些TIPS。

1、球囊面罩通氣的操作關鍵是密閉和開放氣道。若單人操作時通氣不滿意，我們則要考慮雙人加壓輔助通氣，但注意的是保持氣道開放。這個時候我們可能需要口/鼻咽通氣道來幫忙了。

2、關於球囊面罩分級（見表1），並不是所有患者都容易。當面面對一個滿臉絡腮鬍的大叔，或者一個胖胖的患者，又或者你遇到的是一個牙齒全都脫落的耄耋老人，此時此刻你的心裡應該知道你可能面對的是一個困難面罩通氣，也就是即使有雙人假牙通氣也有可能不能獲得良好的通氣。

*良好通氣是指排除面罩密封不嚴、過度漏氣等因素，三次面罩正壓通氣的阻力適當（氣道阻力≤20cmH2O）、胸腹起伏良好、呼氣末二氧化碳分壓波形規則。

**雙人加壓輔助通氣是指在嗅物位下置入口咽/鼻咽通氣道，由雙人四手，用力託下頜扣面罩並加壓通氣。

簡易呼吸器的構造看似簡單，但看似簡單的簡易呼吸器卻沒有那麼簡單。

1.  關於球囊容積，根據使用的球囊大小而不同，以VBM球囊面罩為例，成人球囊一般為1800ml。而我們在搶救時雙手將皮球捏到底壓縮氣體量可達1350ml左右，但患者正常呼吸潮氣量400～600ml就足以達到通氣目的，所以，平時搶救或轉運時只需單手捏到底即可，約擠壓呼吸囊的1/3～2/3為宜。否則容易使氣道壓過高引起氣壓傷。此外一般兒童、嬰兒的球囊容積分別為：500ml；250ml。

2.關於球囊面罩氧濃度的問題，如果將氧流量設置的足夠高，那麼患者攝取的氧濃度將接近純氧；如果氧流量設置過低，那麼不足的那部分將由空氣補足。

3.關於壓力閥的問題，面罩前端的壓力限制或「溢放口」閥，是為了防止氣壓傷。一般的壓力限定在40cmH2O左右。但在一個確定為不可逆的氣道阻塞的臨床情況下（例如會厭、喉、氣道水腫，嚴重哮喘），關閉「溢放口」閥後，球囊面罩通氣可以提供一定壓力以保證通氣。

4.關於面罩的材料，早期的面罩多採用矽膠材料，但因密閉效果欠佳，逐漸棄用。現在最常見的球囊面罩的材料多採用氣囊，以達到更好的密閉效果。

5.關於球囊使用前和使用後的一些事。使用之前應注意檢查球囊相關部件，當然限於非搶救時刻，重在平時檢修。1.檢查球囊彈性，取下單向閥和儲氣閥時，擠壓球體，將手鬆開，球體應很快的自動彈回原狀。2.檢查球囊是否漏氣及組裝是否存在問題：第一步，將出氣口用手堵住，擠壓球體時，將會發覺球體不易被壓下。如果發覺球體慢慢地向下漏氣，請檢查進氣閥是否組裝正確。第二步，將單向閥接上球體，並在患者接頭處接上呼吸袋。擠壓球體，鴨嘴閥會張開，使得呼吸袋膨脹，如呼吸袋沒有膨脹時，檢查單向閥、呼吸袋是否就組裝正確。第三步，將儲氧閥和儲氧袋接在一起，將氣體吹入儲氧閥，使儲氧袋膨脹，將接頭堵住，壓縮儲氧袋氣體自儲氧閥溢出。如未能覺到溢出時，請檢查安裝是否正確。

當搶救結束，我們又該如何「收拾」這個同伴呢？首先如果操作中單向閥受到嘔吐物,血液等汙染時,請依照下面步驟取下單向閥加以清洗.用力擠壓球體數次,將積物清除乾淨或者將單向閥卸下用水清洗乾淨. 使用完畢應清潔,消毒及測試簡易呼吸器,以保持最佳的備用狀態.請注意彈性呼吸囊不宜擠壓變形後放置，以免影響彈性。

6.關於PEEP閥的作用，相當於呼吸機通氣中的CPAP模式，使患者呼氣末的肺泡壓在大氣壓之上，防止呼氣末肺泡塌陷，從而改善氧合。

最後，我們來學習一下在使用簡易呼吸器期間容易出現的併發症。首當其衝的是誤吸，在飽腹患者中更易出現，所以我們要用到Sellick手法來保護患者；其次不容大家忽視的是胃破裂，在通氣過程中如果患者突然出現的腹內壓升高的表現或者出現的腹部症狀的變化，大家要警惕胃破裂的可能。

最後的最後，我們需要謹記的是通氣比插管通氣更重要！

本文圖片來源與參考文獻：Gastric rupture after bag-mask-ventilation，Bednarz, Stephan et al.Respiratory Medicine Case Reports , Volume 16 , 1 - 2

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呼吸支持與心肺復甦一樣，是刻不容緩的現場急救措施，如果錯失有限時機，患者將失去寶貴的生命。

生命在呼吸之間，沒有呼吸就沒有生命。氣道管理是急診醫師的基本技能，是維持急危重症患者生命體徵的重要手段。面對窒息及嚴重缺氧的患者，選擇最佳呼吸道管理方法，及時採取正確的呼吸道管理措施和機械通氣是提高搶救成功率的關鍵所在 。

2015年美國心臟學會《心肺復甦及心血管急救指南》中依然強調CPR的操作順序為C→A→B（胸外按壓→開放氣道→人工呼吸），其中開放氣道佔據第二地位，僅次於胸外按壓。

搶救者將一手掌小魚際（小拇指側）置於患者前額，下壓使其頭部後仰，另一手的食指和中指置於靠近頦部的下頜骨下方，將頦部向前抬起，幫助頭部後仰，氣道開放。必要時拇指可輕牽下唇，使口微微張開。

患者仰臥，搶救者一手抬起患者頸部，另一手以小魚際側下壓患者前額，使其頭後仰，氣道開放。

患者平臥，搶救者用雙手從兩側抓緊患者的雙下頜並託起，使頭後仰，下頜骨前移，即可打開氣道。此法適用於頸部有外傷者，以下頜上提為主，不能將患者頭部後仰及左右轉動。

氣管插管術在許多危重患者的搶救中，為有效進行機械通氣，清除氣管內痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻創造了先決條件。延伸閱讀：人工氣道的建立會致使上氣道原有的功能喪失，尤其是大量鎮靜劑的使用，顯著降低了患者的咳嗽能力，而不能有效的排除氣道內的痰液、血液、誤吸的胃內容物及其他異物，需要在外力的幫助下排出，目前有一種前沿的產品被用於臨床，它能夠模仿咳嗽的生理過程，在有創通氣患者吸氣末給予一個短暫的大氣流，在呼氣過程中將主氣道和支氣管的痰液排出體外，不影響呼吸機的正常工作，安全有效。

氣管插管的適應證：

1.不能保護或維持氣道；

2.不能有效通氣或不能維持基本氧合；

3.根據經驗判斷患者可能出現上述情況。

氣管插管的禁忌證：

1.在致命性呼吸衰竭的情況下，無絕對禁忌證；

2.相對禁忌證有喉水腫、急性咽峽（喉）炎、氣管黏膜下血腫、氣管離斷、嚴重凝血功能障礙等。

但是在臨床實際的工作中總有部分患者由於各種原因出現氣管插管困難或者失敗。也就是常說的困難氣道。因此，對困難氣道必須保持清醒的認識和高度的重視。遇到緊急困難氣道情況如何在最短時間做出最優的判斷並選擇最簡單、安全有效的方法進行處理，最大限度地避免和減少患者的風險也是急診醫師必須具備的知識和技能。

緊急困難氣道的處理流程思路是第一位的，越是緊急的困難氣道，越要按照一個簡單快捷的流程進行處理。通常可以按照困難氣道處理ABS流程分成三步進行。 

尋求幫助（Ask for help）  任何時候尋求幫助始終應放在首要的位置不管是低年資醫生還是高年資醫生立即尋求幫助是對患者最負責的手段。

呼吸通氣（breathing） 如果還可以用聲門上工具進行通氣（如反覆插管後導致的不能通氣、不能插管狀況）則立即給予喉罩類、食管-氣管聯合導管、喉管、口咽通氣道、帶套囊的口咽通氣管、面罩等聲門上工具進行呼吸通氣（B）然後進入下一步 。

這個S包含三個含義，通氣好後等待患者恢復自主呼吸（S1，spontaneous）或者進行下一步處理如果通氣無效（如喉頭嚴重水腫）則立即進行S2：（Stick cricothyroid membrane）穿刺環甲膜進行通氣如果因為套管針過小或者沒有環甲膜穿刺套件則立即進行S3（surgical airway ) 環甲膜切開或氣管切開 必要時當然即可以在穿刺環甲膜進行供氧的同時立即環甲膜切開或氣管切開也可以直接環甲膜切開或氣管切開。

咽喉要道用以形容地位重要或形勢險要的通道。而在氣道管理方面，咽喉部也是我們「兵家要地」，那麼深埋在皮膚和口鼻之下的咽喉我們是不是知己知彼呢？那麼今天我們一起來學習一下這個「兵家要地」—咽喉。

喉是呼吸通道和發聲的主要器官。它是以軟骨為支架，軟骨間有肌肉、韌帶和纖維組織膜相連接所組成的管腔。上通喉咽、下接氣管，其內面被覆黏膜，與咽部及氣管黏膜相連接。

 

喉位於頸正中前部，舌骨之下。兩側有頸深部大血管(頸總動脈及頸內靜脈等)和神經(迷走神經及頸交感神經等)。前部突出於兩側胸鎖乳突肌之間形成頸前中央的突起，與皮膚間儀僅有筋膜和頸前帶狀肌相隔。後有喉咽與頸椎相隔。喉的最高點是會厭上緣；下端為環狀軟骨下緣。在成年男性約相當於第三至第六頸椎平面，高約8cm。在女性及小兒位置稍高。

 

喉借喉上肌的附著而懸附於舌骨之下，並與咽部相連，使喉的位置固定，但又隨著吞咽動作而有一定範圍的上下活動。發聲時喉也有範圍較小的上下活動。將甲狀軟骨向左右推移時，喉也稍可活動，並由於喉軟骨與頸椎摩擦而發出輕微響聲。

喉的軟骨支架是由9個形狀大小不同的軟骨借韌帶、肌肉等相互連接而組成。位於杓狀軟骨的頂端和杓這9個軟骨有單一的甲狀軟骨、環狀軟骨和會厭軟骨及左右成對的杓狀軟骨、小角軟骨、楔狀軟骨及麥粒軟骨，其中小角軟骨、楔狀軟骨和麥粒軟骨是會厭皺襞內的軟骨，無特殊臨床意義。

1.甲狀軟骨(thyroid cartilage)

甲狀軟骨是喉軟骨中最大的一塊。由左右對稱的四邊形的甲狀軟骨翼板在頸前正中會合而成，相交的角度男女不同，男性呈直角或銳角，向頸前中央突出，明顯可見，其上端最突出處稱喉結。女性翼板的交角較大，約120°外突不顯。甲狀軟骨上緣形如突起的弧弓，其正中在喉結上方的「V」形切跡，稱甲狀軟骨切跡。甲狀軟骨翼板的外側面有一條自後上方向前下方走行的「嵴」，稱斜線，起自上角根部稍前方的上甲狀結節，下至翼板下緣的下甲狀結節。此線是胸骨甲狀肌的終止和甲狀舌骨肌及下咽縮肌的起始處。

2.環狀軟骨(cricoid cartilage)

環狀軟骨形狀似印章的指環，是呼吸道唯一的呈完整環形的軟骨，對保持喉和氣管上端管腔的通暢有重要作用，是形成喉腔下部的前壁、側壁，特別是後壁的支架。其前部較窄稱環狀軟骨弓，其正中部的垂直徑為5～7mm，兩側向後延伸部分逐漸增寬。弓的前部正中的兩側為環甲肌附著處。環狀軟骨弓是施行氣管切開術的重要標誌。

3.杓狀軟骨(aurytenoid cartilage)

杓狀軟骨又名披裂軟骨。位於環狀軟骨板的上方，左右各一，形似三角形錐體，有三個面和底部及頂部。大部分喉內肌起止於此軟骨。底部為半圓形凹槽，跨在環狀軟骨板上部的關節面上組成環杓關節。底部呈三角形，其前角稱聲帶突，聲帶和喉室帶的後端附著於此處；外側角是肌突，環杓後肌附著於其後部；環杓側肌則附著於其側部。底部的後內有杓肌附著。前外側面不光滑，甲杓肌和環杓側肌的部分肌纖維附著於此面的下部。後外側面為較平滑的凹面，杓肌附著於此。內側面即中央面較窄而光滑，構成聲門後端的軟骨部分，約佔聲門全長的1／3。

4.會厭軟骨(epiglottic cartilage)

會厭軟骨位於喉入口的前方，是一塊樹葉狀的薄形彈性軟骨。表面不平，有多數血管及神經穿行的小孔。其下部呈細柄狀，稱會厭柄，借甲狀會厭韌帶附著於甲狀軟骨內面上切跡的下方。會厭軟骨上緣游離，成人多呈圓形、平展。在兒童則其兩側緣向內捲曲、較軟。會厭軟骨的上面向前稱為舌面；其下面向後為喉面，均被覆黏膜，與咽及喉的黏膜相連續。舌面黏膜較疏鬆。會厭軟骨兩側黏膜與杓狀軟骨相連的黏膜皺襞稱杓會厭襞。此襞與會厭上緣構成喉入口的上界。舌面正中與舌根黏膜形成舌會厭襞。該皺襞的兩側低凹處稱舌會厭谷。這就是我們氣管插管時可見標誌物之一。

 喉的動脈來源有二：來自甲狀腺上動脈的喉上動脈和環甲動脈，主要供應喉上部；來自甲狀腺下動脈的喉下動脈，主要供應喉下部。喉的靜脈與動脈伴行，匯入甲狀腺上、中、下靜脈，繼之匯入頸內靜脈及無名靜脈。

喉部神經有喉上神經和喉返神經，均為迷走神經的分支。

喉上神經在相當於舌骨大角平面處分為內、外兩支。內支分布於聲帶以上區域的黏膜，主要是感覺神經，亦有小部分運動纖維分布於杓肌。外支屬運動纖維，支配環甲肌，但亦有感覺神經纖維分布的聲門下區。

喉返神經由迷走神經進入胸腔後分出，左側繞主動脈弓之下，後上行沿氣管與食管溝至環甲關節後入喉，走路較長；右側繞鎖骨下動脈下、後上行，走路較短。喉返神經主要是運動神經，支配除環甲肌以外的喉內各肌，但亦有感覺支分布於聲上區黏膜。

以上是我們今天對於喉部解剖的複習，那麼熟知解剖又可以讓我們避免那些在氣道管理的「坑」呢？接下來我們一起瀏覽一下熟知解剖的好處。

在進行氣管插管時，面對小寶寶們我們需要注意保護兒童的會厭軟骨，兒童的會厭軟骨則兩側緣向內捲曲、較軟，若使用普通Miller blades喉鏡由於著力點不同，可能造成兒童的會厭軟骨損傷甚至斷裂。所以兒童我們插管時可能需要用到直葉片。

會厭軟骨作為氣管插管時識別聲門的標記物，很多新手插管時由於一時激動往往會導致喉鏡進的太深，進而導致聲門被上抬，而導致插管失敗。所以喉鏡進入時要緩慢，直到看見會厭軟骨後將再嘗試挑起會厭暴露聲門。

無論做什操作患者的體位是最重要的，這是我在初進臨床的時候一個師兄語反覆提起的，那麼在插管時我們需要的最佳體位無疑就是嗅物位了，嗅物位多年來被視為直視下經口氣管插管最佳體位,要領為在枕後或肩下墊放7-10cm的墊枕或頭圈,使頸部前屈,咽軸與喉軸重合;操作者使頭往後仰,寰樞關節後伸,使口咽喉三軸重疊。這樣將視野暴露更充分，即使在困難氣道患者中(如肥胖、短頸、高Mallampati、頸伸展受限等危險因素),仍然推薦嗅物位為最佳插管體位。

那麼當經口或經鼻受氣管插管受限，或者是上氣道梗阻緊急情況下我們要進行環甲膜穿刺甚至氣管切開，那麼進行操作的位置就要清楚明了，如上面我們所看到的如果切開位置靠下，那麼可能可能傷及主動脈弓，如果靠上那麼則可能傷及甲狀腺。

危重症患者的氣道溼化一直是臨床中比較關注的問題，但又比較難做好的一件重要問題，氣道溼化不足引起患者氣道廓清困難，溼化過量有可能帶來醫源性的肺水腫。今天小編將和大家一起探究一下危重症患者的氣道溼化，我們能做些什麼。

近年來，危重症醫學在國內蓬勃發展，國內很多二級及以上級別醫院均開設了重症監護病房（ICU）。然而，雖然國內ICU規模在不斷壯大，但整體醫療技術水平仍顯著落後於發達國家，這種落後不僅與原發疾病的診治、液體管理、循環支持和呼吸支持等有關，還與患者其他方面的管理細節有關，尤其是人工氣道管理。人工氣道管理不當不僅會降低臨床療效，甚至還會影響患者的臨床轉歸。

氣道溼化是人工氣道管理中最重要的內容之一。溼化不足或溼化過度均會導致氣道損傷、痰液引流不暢、肺水腫、肺不張和呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生。但國內很多醫院和醫務人員不重視氣道溼化或不知如何進行正確的氣道溼化，常出現不規範操作，給患者帶來了很多併發症，增加了患者負擔和社會負擔。

1、有創通氣患者均應進行氣道溼化。

2、主動溼化可以增加無創通氣患者的依從性和舒適度。

3、有創通氣患者進行主動溼化時，建議溼度水平在33-44mgH2O /L之間，Y型接頭處氣體溫度在34~41℃之間，相對溼度達100%。

4、有創通氣患者進行被動溼化時，建議熱溼交換器提供的吸入氣溼度至少達到30mg H2O/L。

5、不主張無創通氣患者進行被動溼化。

6、對於小潮氣量患者，例如應用肺保護性策略時，不推薦使用熱溼交換器進行氣道溼化，因為這樣會導致額外死腔的產生，增加通氣需求及PaCO2。

7、不建議應用熱溼交換器（人工鼻）以預防呼吸機相關性肺炎的發生。

對機械通氣患者吸入氣體進行溼化屬於生理替代，無禁忌證。所以氣管插管或者氣管切開的患者進行機械通氣時，需強制地對其吸入氣體加溫加溼，而無創機械通氣患者可選擇性應用。不論何種溼化，都要求近端氣道內的氣體溫度達到37℃，相對溼度100%，以維持氣道黏膜完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發生。

儘管呼吸機管路內冷凝水的出現意味著患者得到了有效溼化，但是當周圍氣體溫度過高時，冷凝水的出現並不能成為判斷溼化效果好壞的可靠指標。在巡查患者—呼吸機系統時應常規進行溼化裝置的檢查，並應及時清除呼吸機管路內的冷凝水。如果分泌物已明顯汙染了被動溼化器內部或濾過膜，或/和因氣流阻力增加引起難以耐受的呼吸做功增加時，應仔細檢查和更換被動溼化器。下面是檢查溼化裝置時需要記錄的變量：

人工氣道患者進行常規溼化時， HH的設定要保證吸入氣體在Y型接頭處的溫度≥34℃，但＜41℃，並保證水蒸氣的最小溼度在33mg H2O 以上。ISO認為測量的氣體溫度誤差在2℃之內不會對患者的臨床情況或安全構成威脅。進行無創通氣時的吸入氣體溫度應該依照患者的舒適度、耐受度、依從性以及患者的基礎肺部情況來設定。

應該監測 HH 溼化器出口處的溫度，同時還應監測接近患者氣道處的溫度。Y 型接頭處的吸入氣體溫度不應超過41℃，43℃是溫度的最高閾值，達到43℃時，加熱器會自動關閉。帶有加熱導絲的呼吸機管路（防止冷凝水的產生）應用於嬰幼兒時，溫度探頭應該放在恆溫箱之外，並遠離熱源。

高溫的報警高限應該是不高於41℃，（超高溫度限制是 43℃）。低溫報警值應該以不低於 Y 型管接頭處溫度2℃為宜。

必須確認加溼器內水位處於規定位置，自動加水系統工作正常。

需要記錄分泌物的性狀和特徵。應用HME時，如果患者痰液量多，越來越粘稠時應考慮採用HH取代HME。當患者應用HH時，可以通過增加患者 Y 型接頭處的氣體溫度來達到更高的絕對溼度，並通過調節加熱導絲溫度來達到理想的相對溼度。

痰液過多導致了氣流通過HME 時阻力增加。氣道梗阻時會伴隨著出現氣道峰壓的增高和呼吸流速波形的改變。如果在更換HME後仍存在這些變化時，應該將HME更換為HH。  

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