氣管插管：「盲探插管」法
直接喉鏡法是氣管插管最常用的方法，對有經驗的麻醉醫師來說其成功率高，併發症發生率低。然而所有氣管插管方面的大型研究都表明由於無法直接窺視會厭，插管均存在一定的失敗率。
在此種情況下完成氣管插管，就要通過「盲探插管」技術
（即在沒有直接或間接看到咽喉的情況下把氣管導管置入氣管內），或通過「可視」技術間接獲得咽喉圖像來指導氣管插管。
無論是直接或間接可視技術，由於其插管的失敗率較低，且與插管相關的喉損傷小，現已成為核心操作。
而盲探插管被認為是「次優」技術，將直接或間接可視喉鏡作為首選計劃時，作為B 計劃的盲探插管技術幾乎沒有意義。但是在沒有直接喉鏡替代設備的時代，盲探插管技術得以充分發展，並且在有經驗的麻醉醫生應用中非常有效。
如今盲探插管技術的吸引力在於其可在插管設備有限或缺乏時使用。在發展中國家或發達國家的醫療保健領域, 如院前或醫院病房, 插管設備是有限的， 盲探插管技術尤其有用。
當氣道中的分泌物或血液限制可視輔助效果時，盲探插管技術也可能很有價值。盲探插管技術依然在英國CCT 培訓大綱中, 並可以分成四類(表14.1)。
一、經口腔或鼻腔盲探插管
第一個盲探插管技術是Macewen 於1880 年描述的經口觸覺方法。此方法需要操作者的手指在咽部觸診喉頭，隨後手指作為嚮導，指導氣管導管進入聲門。目前，除去特殊情況，經口盲探插管法很少應用, 且已不再廣泛傳授。
相比之下，麻醉或清醒的患者選擇經鼻盲探插管仍然是一個流行且相對成功的技術。型號和長度合適的導管在良好的潤滑後，先緩慢通過前鼻孔，輕輕地進入鼻咽部和聲門上區域，導管再向前通過聲門，進入氣管。
清醒或麻醉的患者，通過傾聽導管傳出的呼吸聲、觀察儲氣囊的運動或二氧化碳波形來引導氣管導管通過聲門。應避免反覆嘗試，以減少氣道損傷、出血及水腫的可能。
對於成功的經鼻盲探插管管有許多竅門，特別是輕微頭部或頸部的運動、氣管導管套囊的部分膨脹(這是一個真正的臨床技能)。在29章將做更全面的描述。
二、逆行插管引導導管從氣管向頭方向逆行插入，再引導氣管導管通過正常序列解剖結構順行完成插管，逆行插管這一術語描述並不是很確切, 也許更應該稱為引導盲探插管或經喉插管。這一主題最近進行了綜述，詳細描述了多項技術與併發症(2009年麻醉雜誌)。
1960 年巴特勒和西裡洛第一次描述和使用術語「逆行插管」。這兩個主要從事頭頸部手術的麻醉醫師, 他們面臨術後早期需要再次手術的患者這一難題。
他們是這樣描述此技術的：通過癒合的氣管造口瘻管將引導管置入口腔，在其引導下完成氣管導管插管。
之後在非洲工作的沃特斯, 第一個描述使用Tuohy 針的盲探插管技術：先用Tuohy 針進行環甲膜穿刺，通過針把幾碼長的硬膜外導管送入口咽，再用特殊的鉤子將硬膜外導管從口咽處拉出，以硬膜外導管引導氣管導管通過聲門。當氣管導管的頂端到達環甲膜穿刺部位後, 將硬膜外導管從口腔(或切口) 撤回，而氣管導管則繼續進入氣管。
沃特斯非常成功地在清醒和麻醉患者完成了依賴手中基本設備行環甲膜穿刺的基本和經典的盲探插管技術。環狀軟骨氣管韌帶也可進行穿刺。
硬膜外導管並不理想，因為在喉水平面通過它滑入氣管導管還是相當困難的。由於大量的創新和研發，已經有了商用的逆行插管套件。
庫克醫療公司(www.cookmedical.com) 提供了能放置2.5mm、4.0mm和5.0mm氣管導管的逆行插管套件。它們包括一個通過金屬絲以加強的導管，並為氣管導管提供了更大支撐。其他的用以加強導絲的導管是輸尿管或放射學上的支架管。
逆行插管套件的組件如圖14.1所示，表14.2為經典的逆行插管步驟，其細節操作及培訓視頻可在網際網路上找到。
圖14.1 庫克逆行插管的組件工具
逆行金屬絲可在直接喉鏡下在口咽處( 對著後咽壁) 發現，用Magill 鉗拖出，如果是J 形尖端就更容易撤回導絲。一個可供選擇的方法是向前輸送逆行金屬絲直到其通過鼻子出來。在一般情況下，直徑小的氣管導管不易滯留在喉腔。
（一）光導纖維內鏡輔助逆行插管將盲探和可視技術相融合的插管技術中，引用經典的逆行技術使用通過口腔或鼻腔的導絲進入纖維內鏡的工作通道，纖維內鏡沿著導絲前進直到顯示環甲膜內表面處，將導絲撤回到纖維內鏡中，但不要使纖維內鏡的前端偏離聲門的位置。
一旦導絲完全從纖維內鏡撤回，將纖維內鏡向遠端的氣管推進，通過纖維內鏡完成氣管插管。導絲應該是從纖維內鏡的工作通道處出來而不是從頸部出來， 這樣可防止導絲將口腔細菌播種到頸部組織。
如果纖維內鏡可用，逆行導絲輔助插管技術就不是首選。但是如果首選纖維內鏡插管因無法定位聲門而失敗，那麼這項技術就可作為備選計劃。
（二）逆行牽拉插管技術另一個逆行插管技術就是使用逆行引導管將氣管導管拉入氣管。硬膜外導管或長絲/ 尼龍縫線逆行插入並回到口腔，然後系在氣管導管的墨菲眼上，通過它作引導牽拉氣管導管通過聲門，氣管導管和縫線一起進到氣管內。縫線可被切斷，拔管後保留縫線也是很有用的，因為如果需要再插管時可再次作為引導。
（三）禁忌證與併發症逆行技術相對禁忌證：頸部解剖結構不清，頸部感染，出血傾向或聲門異常者。併發症包括插管失敗、聲帶損傷、出血、感染和皮下氣腫。
三、光棒引導插管
喉部是一個表淺的組織。光棒引導插管的原理是把燈焊接在導管的尖頭上再在口咽操作，直到在喉的外部看到光。
有綜述詳細地講解了透照法的發展史，從1959 年Yamamura 最初描述，到最近流行的新型光棒。Hung 在1995 年對新型光棒進行了描述。
該設備包括了含有電池的手柄、半韌性金屬導芯和尖端帶有光源且中空可彎曲的光棒。該設備是將導芯與光棒組裝再與手柄連接。氣管導管斜面向上，套上光棒，固定在手柄15mm 的底座上。在光棒遠端的一部分被手動塑形成曲棍球棒形狀之前，光棒可根據氣管導管不同長度調整。
保持患者的頭處於中立位，光棒通過口腔進入(圖14.2)，向環甲膜方向移動。當設備尖端剛好在聲帶下方時，通過環甲膜(外部) 可以看到設備明亮的透射光斑(圖14.3)。
圖14.2 組裝的光棒插管
圖 14.3 環甲膜透光法
當插管器肯定導管尖端通過了聲門後，探針後退的同時導管前進。鬆開固定夾，釋放氣管導管，退出新型光棒。
該設備可以放在口袋裡，清醒或麻醉患者在緊急或擇期的情況均可使用。在北美和荷蘭備受歡迎，許多文獻報導其插管成功率很高。一項206例預期困難插管的患者使用該設備的研究中發現僅有1% 的失敗率，平均插管時間只有26秒。禁忌證是存在聲門上/ 聲門的病變或無法觀察環甲膜。新型光棒的時代可能已經過去，但一篇2001 年評論文章顯示了在熟練者手中盲探插管技術有多麼成功。
光引導插管也可通過聲門上氣道設備完成。最近開發的「盲探插管裝置」(BID)，組合了聲門上氣道設備和食管設備，其導管尖端也帶有光源。稍做一些修改也可用在經鼻插管。
四、喉罩插管使用聲門上氣道設備插管是一項有用的技術， 在困難氣道協會指南中列為直接喉鏡插管失敗後的B計劃。該組合設備能提供通氣、確保氧合和完成吸入麻醉，對插管困難的管理非常有幫助。聲門上氣道設備提供了有效肺泡通氣及氣管插管的通道。
通過經典的喉罩盲探插管的成功率並不理想(50%～90%)且有局限性。導管的大小受限，3號或4號LMA可容納一個大小為6.0mm氣管導管，5號LMA可容納7.0mm氣管導管。導管必須足夠長才能保證導管的氣囊完全通過聲門。一些加強管可用(儘管導管接頭是固定的)，鼻RAE管也可用。
圖 14.4 通過 I-Gel 喉罩的 7.0mm 氣管導管
後來的聲門上氣道設備如I-Gel喉罩(圖14.4)可能更容易進行盲探插管。先放置I-Gel喉罩，檢查通氣，然後將預先潤滑的適當尺寸的氣管導管通過喉罩柄。用另一隻手固定I-Gel喉罩，其他的操作跟通過一個標準的聲門上氣道設備插管差不多。以光導纖維鏡為基礎的可視技術要比盲探插管有更高的成功率。
經典的盲探經喉罩插管的局限性讓Brain設計了一個特定的聲門上氣道設備，即插管型通氣喉罩(ILMA)。
圖14.5 可重複使用ILMA的組件
首先在1997年描述，其成套設備如圖14.5所示。其對經典的喉罩進行了改進，包括高度彎曲的金屬杆與15mm的連接頭連接，便於插入和操縱的手柄，有會厭提升板(圖14.6)，手柄下部與通氣罩之間設計為斜坡，用於引導導管，具有一個特製彈簧鋼絲管和可拆卸的連接頭以及創新性的斜面。
圖14.6 抬高會厭的柵欄
導管的斜面設計使得末端可以輕鬆通過聲帶，且此設計可通過彎曲纖維內鏡因而很受歡迎。應用穩定棒使得插入氣管導管後喉罩易於撤除。
設計的3號、4號和5號喉罩其對應的氣管導管尺寸為7.0mm、7.5mm 和8.0mm。每個導管都有條垂直線，在插入時應面向麻醉醫師，以正確調整斜面的方向(圖14.7)，還有條水平環形線，表示達到此深度時導管末端已開始推開會厭提升柵欄。
圖14.7 ILMA水平和垂直線上的氣管導管
原裝ILMA通過蒸汽消毒滅菌，其導管可重複使用10次，喉罩可重複使用40次。最近研發出許多一次性使用的ILMA喉罩和導管。
ILMA 插管技術就是給患者選擇適當的喉罩和氣管導管。一般來說，3號喉罩適合30kg～50kg的兒童，4號喉罩適合50～70kg 成人，5號喉罩適合70～100kg成人。
其插入技術不同於經典喉罩，平行握著手柄且稍高於胸骨，喉罩的尖端進入口腔，以半圓形方式移動手柄推進喉罩至合適的位置，直到手柄貼近臉上方。套囊充氣不應超過60cmH2O。
是否成功通氣靠胸廓運動和二氧化碳波形圖來判斷。一旦通氣成功，患者適當氧合後，斷開呼吸系統連接，將潤滑的專用氣管導管通過主管，直到水平線，也是15mm接頭的位置，此時輕輕用力進一步前進，通過會厭提升板，進入氣管。當感覺氣管導管進入氣管後，套囊充氣，呼吸系統連接到氣管導管接頭。胸廓運動和二氧化碳波形圖再次確認通氣。
如果第一次嘗試插管不成功，最好的「竅門」是使用Chandy Verghese博士發明的技術，被稱為「Chandy手法」。這一技術，使得喉罩相對喉口獲得最佳位置。
操作者在放置喉罩時，一隻手握住手柄沿矢狀軸輕輕地來回移動喉罩，同時另一隻手手控呼吸囊達最佳通氣，此時喉罩與聲門達最佳位置。第二步驟上提喉罩手柄，使喉罩輕輕向前運動。
另一個竅門是「上下」手法，喉罩氣囊充氣後拔出約6cm，再插一次。這樣可以避免會厭被捲入。在喉罩獲得最佳通氣位置後再插管。
一般盲探插管不超過三次，暴力的嘗試可能會造成食管損傷。氣管插管成功後（判斷標準將在16章具體講解) 一般要移除喉罩。ILMA 套囊放氣和導管接頭撤去。ILMA 按所插入時圓周運動的反向運動進行撤離。穩定棒用於在喉罩撤除過程中固定氣管導管，防止導管移位。可能的情況下在口咽部用手指抓住氣管導管，再完全撤掉喉罩。接上導管接頭，重新建立通氣。
許多研究表明，使用ILMA是盲探插管最有效的方法。實際上所有的患者用喉罩通氣都是可能的，儘管有些研究顯示第一次使用ILMA插管成功率低至50%～60%，但三次嘗試插入後成功率為95%～99%。如果盲探插管失敗就要採取可視技術方案，可使用纖維內窺鏡通過導管或CTrach喉罩進行插管(見第15章)。
五、要點對於有經驗麻醉醫師經鼻盲探插管成功率很高。
盲探插管技術是有價值的。
逆行插管是一個快速且安全的技術。
插管型喉罩是最有效的盲探插管管裝置。
通過聲門上氣道插管是英國氣道指南的核心部分。
譯 | 朱志兵 杜鵑 校 | 陳向東 李民
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