今天，蘇州市醫保局公布了
2020年10大欺詐騙保典型案例
並且提醒市民
下面這些醫保個人帳戶的操作
都屬於違規行為
案例一：蘇州湄長診所虛構醫藥服務、偽造醫療文書和票據，將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付範圍騙取醫療保障基金案
2020年9月，蘇州市醫療保障局接到關於蘇州湄長診所欺詐騙取醫保基金的實名舉報。因案件所涉案人員較多、金額較大，為取得關鍵證據，市醫保局將線索移交公安部門進行立案偵查。
9月22日公安部門聯合醫保部門對湄長診所進行現場檢查，查封扣押滯留醫保卡、辦公電腦、視頻監控硬碟等證據材料和設備，並對機構法定代表人和相關醫護人員採取行政強制措施。
經初步調查，該診所2014年以來，通過收集參保人員醫保卡並通過虛構醫藥服務、偽造醫療文書和票據的方式騙取醫療保障基金支出，用於為參保人員串換藥品、耗材、物品、抵充應由個人負擔的醫療費用以及其他違法用途。
目前該案相關犯罪嫌疑人已被批准逮捕。
案例二：蘇州吳中區石湖西路診所虛構醫藥服務、偽造醫療文書票據騙取醫療保障基金案
經查，蘇州吳中區石湖西路診所在2019年4月至8月期間，利用已死亡的醫師華某某和離境赴美的醫師吳某某名義，虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金（個人帳戶）合計173550.57元。
蘇州市醫療保障局對該診所給予以下行政處理：
1.責令退回騙取的醫療保障基金173550.57元；
2.處2倍罰款347101.14元。
3.經辦機構解除與該診所的醫保定點協議。
4.通報市衛生健康部門依法吊銷直接負責的主管人員和直接責任人員的執業資格。
案例三：蘇州吳中經濟技術開發區李亞口腔診所串換診療項目騙取醫療保障基金支出案
經查，蘇州吳中經濟技術開發區李亞口腔診所在2020年 4月至7月期間以偽造門診處方、偽造門診收費清單票據、偽造門診登記日誌等形式，把給患者做的其他口腔治療自費診療項目串換成「阻生牙拔除術」、「複雜牙拔除術」「根管預備、填充術」等醫保基金可以支付的診療項目,將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付範圍，騙取醫療保障基金（個人帳戶）支出合計61795元。
蘇州市醫療保障局對該診所給予以下行政處理：
1.責令退回騙取的醫療保障基金61795元；
2.處2倍罰款123590元。
3.經辦機構解除與該診所的醫保定點協議。
4.通報市衛生健康部門依法吊銷直接負責的主管人員和直接責任人員的執業資格。
案例四：蘇州吳中經濟開發區新江診所為非定點醫藥機構提供刷卡記帳服務案
經查，蘇州吳中經濟開發區新江診所在2020年1月為在吳中經濟技術開發區李亞口腔診所（當時尚未開通醫保定點結算）治療的參保人員代刷醫保卡，並有串換診療項目、多記診療費用等其他違規行為，騙取醫療保障基金（個人帳戶）支出合計13758.8元。
蘇州市醫療保障局對該診所給予以下行政處理：
1.責令退回騙取的醫療保障基金13758.8元；
2.處2倍罰款27517.6元。
3.經辦機構解除與該診所的醫保定點協議。
4.通報市衛生健康部門依法吊銷直接負責的主管人員和直接責任人員的執業資格。
案例五：張家港市泰華堂大藥房有限公司為參保人員串換物品騙取醫療保障基金支出案
經查，張家港市泰華堂大藥房在2018年1月至2020年1月期間通過以藥易物的方式為參保人員串換購買日本代購產品，騙取醫療保障基金（個人帳戶）支出合計140595.40元。
張家港市醫療保障局對該藥店給予以下行政處理：
1.責令退回騙取的醫療保障基金140595.40元；
2.處3倍罰款421786.20元；
3.經辦機構解除與該藥店的醫保定點協議。
案例六：崑山美羅佳匯醫藥有限公司為非定點醫藥機構提供刷卡記帳服務、為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出案
經查，崑山美羅佳匯醫藥有限公司在2019年10月至2020年3月期間為非定點醫藥機構提供刷卡記帳服務，並以藥易藥、以藥易物的方式為參保人員串換自費藥品、非藥品，騙取醫療保障基金（個人帳戶）支出合計66506.30元。
崑山市醫療保障局對該單位給予以下行政處理：
1.責令退回騙取的醫療保障基金66506.30元；
2.處3倍罰款199518.90元；
3.經辦機構解除與該藥店的醫保定點協議。
案例七：蘇州恆順堂藥房有限公司為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出案
經查，蘇州恆順堂藥房有限公司在2020年7月30日至9月14日期間通過以藥易藥、以藥易物的方式為參保人員串換自費藥品、非藥品，騙取醫療保障基金（個人帳戶）支出合計41492.32元。
吳江區醫療保障局對該藥店作出以下行政處理：
1.責令退回騙取的醫療保障基金41492.32元；
2.處3倍罰款124476.96元；
3.解除與該藥店的醫保定點協議。
案例八：蘇州御香堂藥房有限公司為參保人員串換藥品騙取社會醫療保障基金支出案
經查，蘇州御香堂藥房有限公司在 2020年6月至10月採取以藥易藥的方式把醫保基金不能結付的藥品串換成醫保基金可以結付的藥品，騙取醫療保障基金（個人帳戶）支出合計2329.7元。
蘇州市醫療保障局對該藥店作出以下行政處理：
1.責令退回騙取的醫療保障基金2329.7元；
2.處2倍罰款4659.4元；
3.經辦機構解除與該藥店的醫保定點協議。
案例九：劉某某、張某夫妻將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫案
經查，我市某區醫院醫師劉某某2019年 1 月至 11 月期間安排其母親（外地參保人）多次在本人就職醫院住院治療並使用劉某某的醫保卡結算醫療費用，騙取醫療保障基金2萬餘元。張某（劉某某丈夫，與劉某某在同一家醫院就職）2018年11月安排其嶽父在本人就職醫院住院治療並使用張某的醫保卡結算醫療費用，騙取醫療保障基金4841.85元。
蘇州市醫療保障局將劉某某移送公安機關依法追究刑事責任，並對張某作出以下行政處理：
1.責令退回騙取的醫療保障基金4841.85元；
2.處3倍罰款14525.55元；
3.將處理結果通報市衛健部門和市紀檢監察部門。
案例十：馮某持他人醫療保障憑證冒名就醫案
經查，馮某於2020年4月21日在常熟市第一人民醫院濱江分院婦科門診使用別人的醫保卡冒名就醫，騙取醫療保障基金（個人帳戶）支出664.56元。
常熟市醫療保障局對馮某作出以下行政處理：
1.責令退回騙取的醫療保障基金664.56元；
2.處2倍罰款1329.12元。
據了解，這些診所和藥店
虛構、套取醫保基金
是為了謀取更多的利益
蘇州市醫療保障局基金監督處（信息管理處）處長陳曉磊說，「市民朋友以為醫保基金專款專用，用自己的錢買到了更多的非醫保的藥品或者化妝品，實則是用更高價格購買了這些非醫保產品，讓自己承擔了更多的經濟損失。」
除此之外，陳曉磊還提醒市民，莫要為了一些小利讓自己遭受更多的經濟損失。一旦發現市民違規使用醫保資金 ，根據《個人醫保管理基金辦法 》將凍結個人醫保帳戶，對市民的看病就醫都很不利。
除此之外，這些虛假診療記錄都會留存，對個人購買商業保險和就業都有影響。「目前，我們正在加緊信用體系建設試點，未來會考慮把這一部分內容納入信用考核範圍」，陳曉磊說。
來源：蘇州市醫療保障局、蘇州新聞、社會傳真