方劑選萃:溫經湯

溫經湯

組成用法
    吳茱萸6～10g、當歸10～12g、芍藥10～12g、川芎6～10g、麥門冬15～20g、半夏10～15g、人參10～15g、阿膠10～15g、桂枝10～12g、丹皮10～12g、生薑6～10g、甘草3～6g。水煎二次，溫服，每日二次。

方證
    1．月經不調、血色暗淡或有血塊。
    2．自覺手足心熱而又惡風、自汗，午後有發熱感，或有頭痛、噁心。
    3．腹壁薄而無力，小腹部拘急、疼痛或腹脹感。
    4．口唇乾燥，舌質暗淡，脈澀。

現代應用
    1．婦科疾病如功能性子宮出血、子宮發育不全、子宮內膜增殖、子宮內膜異位症，子宮肌瘤、痛經、閉經等以月經異常為特徵的疾病多見本方證；更年期綜合症、卵巢囊腫、不孕症、習慣性流產、附件炎、胎動不安、老年性陰道炎、外陰瘙癢症、輸卵管不通等婦產科疾病也有陡用的機會。
    2．男科疾病如陽痿、精少不育症、睪丸冷痛、前列腺增生、副睪炎，精液不液化症也一樣可以參考使用。
    3．其他疾病如疝氣、血吸蟲性肝病、溼疹、手掌角化症、冠心病、坐骨神經痛、類風溼性關節炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎等。

經驗參考
    溫經湯是中醫婦科的一張調經良方，後世多用於月經病。如《備急千金要方》載「治崩中下血，出血一斛，服之即斷，或月經來過多，或過期不來」。《古方藥囊》記載了溫經湯的運用範圍：婦人腹脹，手足發熱，唇燥或裂者；或因下利數日不止者；或有月經不凋，或閉經，或月經量過多者；或因寒症久不妊娠者；寒症頭痛，月經不調者．皆宜。因此，溫經湯的「溫」當理解為「和」，足—張溫和經水的方子。

    大塚敬節治療一35歲婦女，形瘦貧血。主訴鼻塞、頭痛。曾流產一次，其後不孕。手掌幹而粗糙，擦之沙沙作響，皮變厚而表皮剝落．其處有煩熱。月經不調，無帶下。大便一日兩行，略有下利感，小便頻。左腹直肌硬，且有壓痛。口唇乾。與溫經湯，服用七日鼻塞有好轉，手掌見潤。冉服七日，鼻塞、頭痛、手掌皸裂基本痊癒。經期嗜睡亦消失。據說體重增加2千克。希望有子，至得子而用藥中止（《漢方診療三十年》）。

    矢數道明治一26歲女子。結婚二年未孕，據基礎體溫表判斷為無排卵。患者每年僅行經3次，月經量極少。在1年半前開始發生雙手指端粗糙，裂口而疼痛，常全身冷而手心、足心及口唇發燒。診後給予溫經湯，服藥後首見指端粗糙好轉，發燒感消失。繼服5月後，指端之指紋完全恢復正常。1年後妊娠，產一健康女嬰（《漢方辨證治療學》）。

    王佔璽治療李某，女，51歲。患月經淋漓不斷已有月餘，少腹疼痛較重，漏下血塊，並伴上腹痛，飲食不佳，腹脹滿不適。切脈弦細，左關尺較弱，舌胖黯淡，苔薄白，上腹部有壓痛，肝在劍突下三指，此患者素有肝鬱脾虛疾患，血瘀氣滯，血不循經，故致漏下不止。

    治療應先救急，遂投溫經湯加減：吳茱萸6g，丹皮12g，半夏10g，阿膠10g，麥冬10g，炮姜10g，太子參12g，當歸10g，白芍10g，川芎6g，香附10g，小薊30g，甘草6g。服藥2劑後月經已淨，腹脹痛亦減，納增。又投以清肝健脾之劑而愈（《張仲景藥法研究》）。

    從這些醫案可以看出本方主治月經異常以及由此造成的不孕症，同時對於皮膚營養障礙所造成的粗糙狀態也有改善作用。因此，除了用於婦科病外還可治療溼疹、手掌角化症等皮膚病。
    本方是經方中的大方子，從方劑的組成來看，不難發現有桂枝湯、麥門冬湯、膠艾湯、桂枝茯苓丸、吳茱萸湯、炙甘草湯、當歸四逆加吳茱萸生薑湯的痕跡。可以認為本方是山這些方劑相合併化裁而來．基於此，我們町以通過這些方劑的方證來加深對本方證的理解。

    比如，本方證的瘀血證可以看作桂枝茯苓丸證之輕者，故去桃仁；月水過多，此膠艾湯證也；「唇口乾燥」乃麥門冬湯證也；「婦人少腹寒，久不受胎」此又是「內有久寒」的當歸四逆加吳茱萸生薑湯證；並由此推測出其人當脈細欲絕，至少脈象不會很充實。從炙甘草湯證來理解，則其人當瘦弱可知；「病下利數十口不止」，有人認為應當是下血而不足下利。但若為下血，則方後所言「兼取崩中去血，或月水來過多」這句話豈不是多餘之言?這也不符合仲景惜墨如金的寫作風格。

    其實，下利不止也並不為錯，吳茱萸湯即可治療下利。以方測證，病人還可以出現一些或然證，如吳茱萸湯證的頭痛，當歸四逆湯證的凍瘡等。現代藥理研究表明：溫經湯可作用於下丘腦，促進促性腺素釋放激素的分泌，具有調節性激素、改善子宮及周圍組織的生理效應、促進新陳代謝等藥理作用。

     張紹舜以本方治療子宮發育不良引起的不孕症（新中醫，1988；12：33），也說明子宮是本方作用的重要靶器官。不過，再結合上述治驗中對手指皮膚粗糙、皸裂的治療效果來看，說明本方對末梢循環有改善作用，從而說明其血液調節作用是全身性的。對於婦科應當是通過促進全身血液循環來間接改善子宮新陳代謝的，激素調節的參與又使得血液循環對子宮具有選擇性和趨向性。同樣也可以改善腸道循環狀態促進病灶的修復而治療下利。

    本方的作用機理是多靶點的，不止作用於循環系統和內分泌系統，對於造血系統、凝血和抗凝系統的調節作用也是不容忽視的環節。
    使用本方要注意以下幾個方面。

    一是把握體質。其人形瘦面色白，營養狀況不佳，多見貧血貌，平素怕冷，大便溏，尿頻而清長，皮膚粗糙或皸裂，或肌膚甲錯，或面部黃褐斑，毛髮易於脫落或無光澤，手足多涼，脈象細而無力，舌體多胖大，舌質嫩，邊多有齒痕。

    二是本方證有手足煩熱、口唇乾燥、暮即發熱等瘀血證，不可誤認作熱證。

    三是辨別腹證。本方腹證當有腹滿，腹直肌緊張而腹壁按之軟而無力的特點。似乎類似於桂枝湯證的「燈籠腹」。腹雖脹滿卻無包塊可及，總體來看當屬於虛弱性的腹證。

    四是靈活調整方中藥物的劑量。血虛明顯者，加大當歸、白芍、阿膠的用量；瘀血甚者，加大川芎、丹皮用量；寒症明顯者，加大吳茱萸、桂枝、生薑用量。

     劉渡舟根據臨床經驗，提出凡用溫經湯，必須重用麥冬以滋肺胃之津液、又能通心肺而養營血，同時還能監製吳茱萸、桂枝等溫燥而避免耗陰，可以減少服藥後引起的頭暈、咽幹、心煩等副作用（劉渡舟主編《經方臨症指南》）。

    溫經湯的加味藥多為香附、艾葉、熟地、桃仁等。五是本方應用範圍廣泛，但不是包治一切婦科病的通治方。其證以寒證和血瘀證為辨證要點，出現發熱時要與丹梔逍遙散證相鑑別。後者的體質狀態比較好，而且情志因素所佔的成分比較大，其證下血多鮮紅或紫紅，質地多粘稠。膈下逐瘀湯證也可見到血瘀證表現，但其寒象則不及本方證。

原文點睛
    問曰：婦人年五十所，病下利敷十日不止，暮即發熱，少腹裡急，肢滿，手掌煩熱，唇口乾燥，何也?師曰：此病屬帶下。何以故?曾經半產，瘀血在少腹不去。何以知之?其證唇口乾燥，故知之。當以溫經湯主之。（《金匱要略》第；二十二篇第九條）
    吳萊萸三兩、當歸二兩、芎勞二兩、芍藥二兩、人參二兩、桂枝二兩、阿膠二兩、生薑二兩、牡丹皮（去心）二兩、甘草二兩、半夏半升、麥門冬一升（去心）。上十二味，以水一鬥，煮取三升，分溫三服。亦主婦人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來。

方論選萃
    程雲來：婦人有瘀血，當用前證下瘀血湯，今婦人年五十，當天癸竭之時，又非下藥所宜，故以溫藥治之，以血得溫即行也。經寒者溫以茱萸薑桂，血虛者益以芍藥歸芎，氣虛者補以人參甘草，血枯者潤以阿膠麥冬，半夏用以止帶下，牡丹用以逐堅癥。十二味為養血溫經之劑，則瘀血自行，而新血自生矣。故亦主不孕崩中，而凋月水（《金匱要略直解》）。
    吳謙等：婦人年已五十，衝任皆虛，天癸當竭，地道不通矣。今下血數十日不止，宿瘀下也。五心煩熱，陰血虛也；唇口乾燥，衝任血傷，不上榮也；少腹急滿，胞中有寒，瘀不行也。此皆曾經半產崩中，新血難生，瘀血未盡，風寒客於胞中，為帶下，為崩中，為經水愆期，為胞寒不孕。均用溫經湯主之者，以此方生新去瘀，暖子宮補衝任也（《醫宗金鑑》）。
    尤在涇：婦人年五十所，天癸已斷而病下利，似非因經所致矣，不知少腹舊有積血，欲行而未得遽行，欲止而不能竟止，於是下利窘急，至數十日不止。暮即發熱者，血結在陰，陽氣至暮不得人於陰，而反浮於外也。少腹裡急腹滿者，血積不行，亦陰寒在下也。手掌煩熱，病在陰，掌亦陰也。唇口乾燥，血內瘀者不外榮也，此為瘀血作利，不必治利，但去其瘀而利自止。吳茱萸、桂枝、丹皮人血散寒而行其瘀，芎、歸、芍藥、麥冬、阿膠以生新血，人參、甘草、姜、夏以正脾氣，蓋瘀久者榮必衰，下多者脾必傷也（《金匱要略心典》）

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