顳葉癲癇附加症(Temporalplus epilepsy,TPE,T+E)是指起源於顳葉及其周邊結構,包括額眶皮質、島葉、島蓋、頂葉及顳-頂-枕葉交界區、具有複雜致癇網絡的多腦葉癲癇的特殊類型。2001年法國的Ryvlin等最先提出顳葉癲癇附加症的概念,認為是類似顳葉發作的多灶性癲癇。義大利佛羅倫斯大學附屬兒童醫院小兒神經科C. Barba等關於顳葉癲癇附加症(Temporal plus epilepsy, TPE)與顳葉癲癇手術失敗的關係進行研究,並將結果發表在2016年2月的《Brain》上(Barba C, et al. Brain,2016 Feb,139(Pt2):444-51. doi: 10.1093/brain/awv372.)。
儘管臨床症狀學、神經影像技術和神經生理學不斷發展,仍有很大比例的顳葉癲癇(TLE)患者在實施了顳葉切除術後仍無法緩解癲癇發作。據統計,只有平均65%的患者術後得到完全緩解,目前研究認為,造成這種情況可能的解釋有:
①顳葉並非真正的癲癇起源灶,真正起源的區域未被切除;
②有多個癲癇起源位置,或雙重病理,但只切除了其中一個;
③TLE是雙側的,而術前未發現;
④目前對於局灶性癲癇的認識是一種不準確的模型,TLE是一種腦網絡疾病,但手術未能切除足夠的網絡節點;
⑤手術切除後,原病灶邊緣成為新的癲癇起源灶;
⑥沒有對擴展到顳葉外的致癇區域進行足夠的切除。
從癲癇外科醫師的角度分析,顳葉切除術後仍出現癲癇發作,表明存在部分的癲癇起源灶未被切除,其位置可能位於術側顳葉、對側顳葉或同側顳葉外區域。法國Michallon醫院神經外科的P. Kahane等就曾對TPE進行過綜述,認為它是一種源於顳葉及其周邊結構,包括島葉、側裂上方島蓋部、額眶皮質及顳-頂-枕葉連接部的,具有與TLE相似表現的特殊類型癲癇。由於它多存在雙重病理,最常見於MRI陰性或僅提示海馬硬化表現的癲癇患者,且臨床症狀和頭皮腦電圖表現與TLE只有細微差別,故鑑別診斷很困難。
在C.Barba等的這項多中心研究中,他們對符合以下條件的患者進行了入組:
①1990年1月至2001年12月接受前顳葉切除術或離斷術,
②MRI陰性或提示海馬硬化表現,
③術後隨訪超過24個月的無癲癇發作。根據術前資料將患者分為單側TLE、雙側TLE和TPE 三組。
在入組的168例患者中,108例(63.7%)進行了立體腦電圖監測,131例(78%)發現海馬硬化,149例(88.7%)單側顳TLE,1例(0.6%)雙側TLE和18例(10.7%)TPE。TPE組中癲癇起源灶位於顳葉外區域的比例為:島葉(4.2%),側裂上方島蓋部(2.4%)、額眶皮質(1.2%)、顳-頂-枕葉連接部(3%)(圖1)。運用Kaplan-Meier生存分析方法計算癲癇緩解的概率,隨訪10年Engel I級的概率,整體樣本平均為67.3%,單側TLE組為74.5%,TPE組為14.8%。TPE組的顳葉切除手術失敗風險較單側TLE組大5.06倍。該研究的結論為,TPE是一種迄今為止尚未被廣泛接受的顳葉癲癇手術失敗的重要原因。前顳葉切除術(ATL)似乎不太可能緩解TPE患者癲癇發作,故不應建議;而是否需對TPE患者行更大範圍的切除仍有待進一步調查,因為擴大切除範圍可能帶來神經功能損害的風險。
圖1. TPE各相關腦區出現癲癇起源灶的百分比(顳葉:藍色;額眶皮質:紫色側裂上方島蓋部:棕色;島葉:紅色;顳-頂-枕連接部:綠色)。
早在幾十年前,研究人員和臨床工作者在研究TLE的同時,就對TPE有了間接的認識;而隨著立體腦電圖的出現,以及對於顳葉切除手術失敗患者的臨床資料的追溯,TPE的概念才逐漸形成並得到重視。TPE應該完全區別於TLE,並且不應當接受ATL治療。除了術前相關檢查,鑑別TPE與TLE的另一個要點則是二者出現手術失敗的癲癇發作時間不同。TLE約有10%患者術後短期內就出現癲癇發作,且隨時間延長,比例緩慢上升;而TPE則有87%的患者會在兩年內出現癲癇發作(圖2)。
圖2. 運用Kaplan-Meier分析法,估算顳葉癲癇手術後癲癇發作緩解的比例與時間相關性(全體患者:藍線,TLE患者:綠線,TPE患者:紅線)。
本研究還提到,除了TPE,海馬組織殘留、顱腦外傷史或腦炎病史、部分發作進展為全面性強直-陣攣發作是影響ATL手術預後的另外三個參數。這一發現表明,患者有無全面性強直-陣攣發作可能與不同的癲癇腦網絡有關,應將全面性強直-陣攣發作史納入癲癇手術決策中。總之,目前研究癲癇的方法,雖然已經很複雜和全面了,但仍然不足以確定究竟需要切除多大範圍的病灶可以使得患者癲癇發作得到完全緩解。因此,運用立體腦電圖、功能性磁共振等方法,對癲癇腦網絡進行更深入探索是未來發展的方向。
(吳旻 錢若兵 傅先明)
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圖文編輯 | 梅小寶