中華醫學會外科學分會血管外科學組
選自：中國實用外科雜誌 2008 年 11 月 第 28 卷 第 11 期
動脈瘤的定義
是指動脈管壁永久性局限性擴張超過正常血管直徑的 50% 。因此 , 如果精確定義腹主動脈瘤 , 需要計算同一個人正常腹主動脈和擴張動脈的比例 , 還需要根據年齡、性別、種族和體表面積等影響因素進行校正。通常情況下 , 腹主動脈直徑 >3cm 可以診斷腹主動脈瘤。
動脈瘤的發生機制
很複雜 , 遺傳易感性、動脈粥樣硬化及各種蛋白酶等均與其發生直接相關。各種病因最終都表現為主動脈中層的退行性變 , 繼而擴張形成動脈瘤
手術指徵
(1) 當腹主動脈瘤瘤體直徑 > 5cm 時需行手術治療。由於女性腹主動脈直徑偏細 , 如果瘤體直徑 >4 .5cm 就應該考慮手術治療。
(2) 不論瘤體大小 , 如果腹主動脈瘤瘤體直徑增長速度過快 ( 每半年增長 > 5mm) 也需要考慮儘早行手術治療。
(3) 不論瘤體大小 , 如出現因瘤體引起的疼痛 , 應當及時手術治療。
腹主動脈瘤開放手術
6. 1 切口選擇 經典的腹主動脈瘤開放手術切口選擇腹部正中切開 , 逐層進入腹腔 , 打開後腹膜暴露腹主動脈瘤，也有人嘗試左側腹膜外切口入路 , 認為該入路適用於曾多次腹部手術 , 腹腔粘連重的病人。但目前還沒有確切的循證醫學證據表明兩種切口入路在圍手術期手術併發症及遠期治療效果上存在明顯差異。
6. 2 術前評估 腹主動脈瘤病人同時也是心血管疾病的高危人群 , 因此 , 手術前的心臟評估尤為重要。研究證明 ,腹主動脈瘤開放手術的圍手術期病死率與術前病人心臟功能明顯相關 , 如果病人術前心臟功能差 , 病死率會明顯增加。因此術前需詳細評估心臟 , 進行心電圖和心臟超聲檢查 , 必要時需要行冠脈造影檢查以充分評估冠脈狹窄程度，除此以外 , 術前還應進行肺功能及肝腎功能的仔細評估。
腹主動脈瘤腔內修復術
7. 1 術前評估 EVAR 對病人全身狀況影響小 , 只相當於中到低等外科手術創傷 , 其圍手術期死亡率明顯低於傳統開放手術。但術前仍然需要評估心臟功能 , 了解病人既往是否有急性心梗或心衰病史。同時還應該評估其他器官功能 , 尤其注意腎臟功能 , 防止發生術後造影劑腎病。對病變的評估應有良好的 CTA 資料 , 清楚了解近端錨定區、遠端錨定區和徑路血管條件。
EVAR 後主要併發症有內漏、支架移植物異位
血管解剖局限性 與傳統開放手術相比 , EVAR 對血管解剖條件的要求更高。首先 , 要求腎動脈下至少需要1.5cm 長的正常主動脈作為近端錨定區 , 即瘤頸至少要1.5cm 長 ; 同時要求瘤頸直徑 ≤ 28mm, 不能嚴重成角。另外 , 還要求髂外動脈及股動脈有足夠直徑 , 保證攜帶移植物的輸送器可以通過。由於女性髂外動脈細 , 因此 , 由於輸送途徑差而放棄腔內治療的女性比例大大高於男性 , 文獻報導女性大約為 17% , 而男性只有 2.1% 。
開放手術vs腔內治療，孰優孰劣？
不能片面決定兩種治療方法的優劣。一般來講，腎下腹主動脈瘤或無累及內臟動脈的患者，可以首先考慮腔內治療。累及內臟動脈的腹主動脈瘤，開放手術更適合些。但是，最重要的是需要有經驗的醫生對病情的仔細分析和判斷，選擇最適合的個體化方案。有效性和安全性是血管外科醫生需要兼顧的兩方面問題。
腹主動脈瘤的定義為腹主動脈局部直徑擴張50%以上[6]。臨床上一般將直徑>3.0cm(外徑)的腎下腹主動脈視為動脈瘤[7]。主髂動脈的解剖學詳見其他專題。(參見「腹主動脈瘤概述」，關於『動脈瘤的定義和主髂動脈解剖學』一節)
動脈瘤的範圍 — AAA通常根據其與腎動脈的關係分為腎下、近腎、腎旁和腎上型(圖 1)。
腎動脈與主動脈分叉之間的主動脈段最常發生AAA。僅5%的AAA累及腎動脈和內臟動脈(圖 2)。
高達40%的AAA可伴發髂動脈瘤。存在髂動脈瘤時可能需要植入分叉型人工血管。動脈瘤的範圍還會影響手術入路
術前評估
醫療風險評估 — 高齡、女性以及存在重度心肺肝腎疾病都會增加圍術期的併發症發生率和死亡率
接受AAA修復術的患者通常正在使用心血管事件二級預防藥物。若患者正在接受阿司匹林、β受體阻滯劑和降脂治療，則在整個圍術期都應繼續用藥。很多外科醫生傾向於在手術前停用氯吡格雷，除非需要配合冠狀動脈藥物洗脫支架用藥。
對死亡影響最大的危險因素包括(按重要性排序)：
●在腎動脈以上水平鉗夾
●開放式主動脈手術
●慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)
●腎功能不全(尤其是血清肌酐>2.0mg/dL)
●AAA直徑>6.5cm
●年齡較大
●腦血管疾病
●女性
●心臟病
VQI風險計算器採用簡單的計分系統，將風險分為4類：低風險(<1%)、中等風險(1%-5%)、高風險(8%-20%)以及過高風險(>30%)。例如，若沒有其他疾病的55歲女性存在5.0cm的動脈瘤，則其接受開放式AAA修復術的估計死亡風險<1%。若75歲的男性患者有COPD、冠狀動脈疾病和慢性腎臟病病史，血清肌酐>2.0，以及6.5cm的近腎型AAA，則其估計死亡風險>40%。推薦在知情同意討論中說明估計死亡風險。
血管評估 — 應在開放式AAA修復術前評估患者的外周循環狀態。臨床檢查的重點為確認是否同時存在動脈瘤(如，髂動脈瘤、膕動脈瘤)和/或閉塞性疾病。
主動脈的影像學檢查 — 在行開放式AAA修復術前，首選CTA來評估動脈瘤的位置(如，腎下還是腎上動脈瘤)和解剖學特點(如，血栓範圍、鈣化和炎症)，發現可能會改變修復術入路的其他異常(如，腔靜脈後左腎靜脈、副腎動脈、馬蹄腎)。
開放式手術的暴露範圍取決於動脈瘤的範圍，以及哪些動脈部位適合鉗閉及近端和遠端吻合。通常，術前影像學檢查應幫助預測近端和遠端暴露的範圍。醫生應回顧影像學檢查結果並仔細評估血栓的範圍和鈣化的位置，以確定最佳的鉗閉動脈的部位。另外，若患者的股動脈、膕動脈或足動脈搏動減弱，應確認有無遠端閉塞性疾病及其位置；
還應評估小腸的血管供應。在AAA患者中，經常存在內臟循環中的閉塞性血管疾病。例如，如果在術前影像學檢查中發現存在擴大的蜿蜒的腸繫膜動脈，應警示外科醫生腸繫膜上動脈(superior mesenteric artery, SMA)存在顯著狹窄或閉塞的可能性。在手術完成之前，確保內臟的灌注充分是外科醫生的職責。對於某些病例，在進行開放式動脈瘤修復術時，最好恢復SMA的灌注[13,14]。或者，在開放式修復術前或術中可進行經皮內臟血運重建[15]。SMA的狀態還會影響術中腸繫膜下動脈(inferior mesenteric artery, IMA)的處理。
馬蹄腎是先天性融合畸形，即一側腎的下極從主動脈前方越過並與對側腎融合；兩腎下極融合最為常見。馬蹄腎會引起泌尿系統畸形，包括輸尿管重複畸形、異位輸尿管、腔靜脈後輸尿管以及額外腎動脈。應確定每條腎血管的位置、大小和重要性，以防術後腎缺血、節段性梗死、高血壓和急性腎損傷。CT血管造影通常足以顯示腎動脈的解剖學特點，但偶爾可能需進行傳統的動脈造影。起於馬蹄腎峽部的小血管或許可以切斷。對於與馬蹄腎有關的開放式AAA修復術，首選腹膜後入路；然而，如果患者存在來源於髂動脈的大的腎動脈，禁忌採取腹膜後入路。腎融合畸形的一般特徵參見其他專題。
預防性使用抗生素 — 對於接受涉及放置人工假體材料的動脈手術的患者，推薦預防性使用抗生素。
血栓預防 — AAA修復術後，深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)的發生率為1%-10%[26-29]。根據患者的年齡、共病和手術持續的時間，多數進行主動脈手術的患者的血栓栓塞風險為中至重度， (表3)。推薦中危和高危患者接受藥物性血栓預防
開放式AAA修復術中必須準確監測血壓和體溫。體溫可通過使用空氣或水循環墊來保持。應注意，主動脈橫斷鉗閉期間不可使用下肢熱空氣毯(如，Bair-Hugger)，因為皮膚血流有限時有皮膚燒傷的風險。應在頸內或頸外靜脈置入大口徑導管(如，12-14G的靜脈內導管，或6-8F的導管鞘)以監測中心靜脈壓；導管還可用於按需快速給予液體和藥物。肺動脈內置入Swan-Ganz管並不是常規需要的，但它可能適合於特定的存在嚴重心臟疾病的患者。術中經食管超聲心動圖檢查可動態評估心臟功能，也可用於指導液體治療。
切口和主動脈暴露
主動脈手術的入路 — 可經腹膜入路或腹膜後入路暴露腹主動脈。除不能檢查腹腔內容物和探查右髂總動脈受限之外，腹膜後入路在完全暴露腹主動脈方面與經腹入路幾乎相同，但腹膜後入路向上延伸暴露主動脈更容易。
●經腹膜進入主動脈可採用正中切口或橫切口，其優點是操作容易且外科醫生可熟練操作、容易暴露盆腔血管並且能直視腹腔內臟[39-41]。做切口時，患者取仰臥位，上肢伸展或收攏在身體兩側。採用腹部正中切口時，應從劍突切至恥骨，以充分暴露髂動脈分叉近端的主動脈。(參見「腹部開放手術切口」，關於『正中切口』一節)
●很多外科醫生都首選腹膜後入路來修復腎旁或腎上主動脈瘤，因為此法很容易擴大主動脈的近端暴露[40-44]。患者採取右側半臥位，左胸向前旋轉並用豆袋維持體位。多數近腎或腎下AAA的腹膜後入路皮膚切口應始於第10肋骨頭，向下走行至剛好位於髂前上棘下方的腹直肌外側緣。處理腎上AAA時，切口的起始點應更靠近端，即位於第8肋間隙中，然後延伸到胸部，以便充分暴露更近端的主動脈。(參見「腹部開放手術切口」，關於『胸腹切口』一節)
比較經腹膜入路與腹膜後入路的試驗發現，兩者的圍術期死亡率無顯著差異[45-47]，但腹膜後入路的術後併發症(即，腸麻痺、肺炎和切口疝)發生率更低
許多血管外科醫生認為：在動脈鉗閉期間，全身抗凝可使動脈血栓形成的風險降至最低。這是一種習慣作法，但幾乎沒有客觀證據支持該作法[56]。目前唯一已有的一項試驗將284例接受AAA修復術的患者隨機分配至靜脈內使用肝素組和不使用肝素的對照組[57]。兩組患者的中位失血量、輸血量或中位下肢踝動脈血壓的差異沒有統計學意義。兩組患者在AAA修復術前後，中位踝動脈血壓均相似。一個偶然的發現是，肝素組的總體死亡率較低，主要與心肌梗死的發生率較低有關；然而，目前尚無其他試驗證實在接受主動脈手術的患者中，肝素對心肌梗死和死亡具有該作用。
在一項小型試驗中，抗凝途徑(靜脈內注射、直接主動脈內注射)和時機(在主動脈鉗閉之前或之後立即給予)似乎對實現充分抗凝沒有影響[58]。
雖然我們在完成動脈瘤修復術和下肢循環的評估後，常規使用硫酸魚精蛋白逆轉肝素，但該作法並不是通用的。魚精蛋白可對血流動力學和血液學造成不良影響；可使接觸過魚精蛋白(如，既往手術、使用含魚精蛋白的胰島素)的患者發生全身性過敏反應；目前尚未證實魚精蛋白對重要的臨床結局有益。最大程度減少不良反應的方法包括：降低給藥速度，以及在進行全身性抗凝前預先給予魚精蛋白
主動脈移植物的放置 — 動脈瘤修復術(圖 3)的過程包括：控制近端和遠端血流後切開動脈瘤，清除主動脈腔內的血栓和碎片，控制腰動脈的回流血液，以端-端吻合的方式將人工血管與近端主動脈縫合，並根據需要將管型人工血管在主動脈分叉處與遠端主動脈縫合，或將分叉型人工血管與髂動脈或股動脈縫合。
在鉗閉主動脈之前，主刀醫生應用簡短的時間與手術團隊的其他成員進行商討。手術的器械護士應做好在整個主動脈鉗閉期間一直在場的準備。手術團隊應確保所有所需的人工血管、夾鉗和縫線能立即可用。麻醉團隊應警惕主動脈橫斷鉗閉對動脈血壓可能導致高血壓作用。
人工血管的放置：
●按順序放置遠端和近端的血管夾鉗。一些外科醫生傾向於在放置主動脈夾鉗前放置遠端夾鉗，這樣理論上可降低遠端栓塞的風險，但幾乎沒有相關證據。近端主動脈夾鉗可垂直放置，如果已經環周分離主動脈，也可水平放置(不是我們的首選方法)。嚴格避免不完全重複夾閉，否則會引起遠端栓塞。
●放置好夾鉗後，用解剖刀或電刀縱向切開主動脈，避免損傷IMA起始段。
●鈍性分離並移除主動脈壁上的所有血栓或碎片。縫合所有有血液回流的腰血管。
●識別腎動脈遠端主動脈組織的正常近端邊緣，並在其稍遠端的地方切開主動脈前半部分(半橫斷)。我們傾向於保留主動脈後壁的完整性，但某些外科醫生會完全橫斷主動脈。一些外科醫生會在夾鉗上方再放一個夾鉗(但不會夾閉)，以便在腎下主動脈夾鉗滑脫時迅速控制主動脈，但這種情況並不多見。
●在非常靠近腎動脈的位置將人工血管縫合至主動脈上，以降低剩餘腎下主動脈段之後形成動脈瘤的潛在風險。
●在近端吻合完成之後，在移植物吻合口稍遠端處放置一個單獨的夾鉗，暫時鬆開腎下主動脈夾鉗，檢測近端吻合的情況。如果縫合線處有出血，謹慎的做法是在進行遠端吻合之前，確認該問題並進行修復。某些外科醫生會沿近端吻合口一周再放置一個人工血管材料護套，以進一步支撐近端吻合口。
●一旦確保近端吻合口止血，將人工血管向遠端牽拉，標記所需的合適長度。在主動脈分叉處(管型人工血管)或與髂動脈或股動脈(分叉型人工血管)完成遠端吻合。
●在完成遠端吻合前，暫時鬆開近端夾鉗，從近端向遠端衝洗人工血管。之後暫時鬆開遠端夾鉗，使血液回流至遠端人工血管。回流不佳時應在完成遠端吻合以及血流恢復前進行導管取拴術。
關腹 — 應在關閉腹腔前評估遠端血流灌注情況，即觸診股動脈和足動脈的搏動，或使用可攜式都卜勒儀。脈搏或都卜勒信號的情況應與術前檢查的結果進行比較。如果通過比較發現遠端脈搏減弱，那就說明可能有腹股溝下血管栓塞，需進行股動脈探查
確定人工血管和遠端血流充分後，應使用可吸收縫線重新對合動脈瘤囊，以覆蓋人工血管，防止其摩擦上覆腸道，否則有可能導致主動脈腸瘻。
在開放式AAA修復術後，通常對腹部正中切口進行一期關閉。但使用網狀補片可能有助於降低切口疝的發生率
處理腸繫膜下動脈 — 擇期AAA修復術後罕見結腸缺血[65,66]。在手術完成之前，總是應對左半結腸灌注的充分性進行評估；如果有任何腸道存活性方面的問題，應重新植入IMA。
一般而言，如果主動脈瘤囊內來自IMA開口的血液回流量很大，表明存在豐富的側支循環(如果沒有回流表明血管閉塞)，無需將IMA再植入主動脈人工血管中
處理髂內動脈 — 盆腔動脈流入道的血供主要來自於IMA和雙側髂內動脈的分支(圖 4)。至少應保留這些血管中的1支作為盆腔動脈的流入道。在完成所有主動脈操作時，謹慎的做法是對結腸的活力進行評估。某些患者再植入IMA可降低結腸缺血風險
總結與推薦
●對於多數成年人，直徑大於3cm的主動脈被認為是動脈瘤。腹主動脈瘤(AAA)修復術的指徵包括：任何大小的症狀性動脈瘤(如：腹痛、背痛或腰痛，有動脈栓塞的證據，明確的破裂)、直徑大於等於5.5cm的無症狀性動脈瘤、快速擴張的AAA、AAA合併其他動脈疾病、感染性AAA，以及在AAA的腔內修復術後出現併發症需早期或後期轉為開放式AAA修復術。對於手術風險極高的患者，禁忌進行開放式AAA修復術。在腔內AAA修復術時代，開放式AAA修復術的相對禁忌證可能包括：腹腔廣泛粘連、肥胖和預期壽命有限。(參見上文『開放式修復術的指徵』和「無症狀腹主動脈瘤的治療」，關於『擇期AAA修復術的適應證總結』一節和「症狀性(未破裂)和破裂性腹主動脈瘤的治療」，關於『伴有症狀的AAA的處理方法』一節和「腹主動脈瘤腔內修復術」)
●在準備開放式AAA修復術時，患者應接受醫療風險評估，包括術前麻醉團隊會診。心臟風險的處理推薦參見其他專題，包括心血管事件的二級藥物預防(即，抗血小板治療、β受體阻滯劑治療和他汀類治療)。(參見「開放性腹主動脈手術的麻醉」和「非心臟手術患者的心臟風險管理」，關於『總結與推薦』一節)
●術前的血管評估應重點識別是否存在共存的動脈瘤(如，髂動脈瘤、膕動脈瘤)和/或閉塞性疾病。對於出現下肢症狀(如跛行)的患者，應進行無創性血管檢查。還應記錄患者術前性健康的狀況。應採用CTA來評估動脈瘤的解剖學、範圍(如，腎下、腎上)和特徵(如，血栓範圍、鈣化和炎症)，發現可能會改變主動脈修復術入路的解剖學異常(如，腔靜脈後左腎靜脈、副腎動脈、馬蹄腎、炎症性動脈瘤)。(參見上文『血管評估』和『主動脈的影像學檢查』)
●推薦在AAA修復術前給予預防性抗生素治療。表中列出了恰當的抗生素選擇(表 2)。對於接受感染性動脈瘤治療的患者，抗生素的選擇取決於血培養和藥敏試驗的結果。若患者因擔心感染已經開始使用抗生素，那麼術前應再次給藥。(參見上文『預防性使用抗生素』和「成人外科手術部位感染的抗生素預防」，關於『抗生素預防』一節)
●應根據患者的血栓栓塞風險預防血栓(表 3)。不應將術中使用肝素誤認為是所推薦的血栓預防策略的一種恰當的替代方法。但我們不會對AAA破裂或即將破裂的患者進行藥物性血栓預防。抗凝時我們優選普通肝素或低分子量肝素而非磺達肝癸，因為術中出血時可能需要逆轉抗凝。我們還會儘量使用間歇性充氣加壓。 (參見上文『血栓預防』和「成人非骨科手術患者中靜脈血栓栓塞症的預防」，關於『選擇血栓預防方案』一節)
●我們建議不要在擇期開放式AAA修復術前常規行機械性或抗生素性腸道準備(Grade 2B)。支持者認為腸道準備可降低腸缺血的風險，並可能縮短恢復飲食的時間，雖然這一直是很多外科醫生採取的作法，但證明在開放式AAA修復術前腸道準備有益的客觀證據很少。除使患者感到不適外，腸道準備還可能導致容量和電解質消耗。 (參見上文『腸道準備』)
●腹主動脈可通過正中經腹膜或腹膜後入路進行暴露。除了不能檢查腹腔內容物以及難以暴露右髂總動脈，腹膜後入路完全暴露腹主動脈的能力幾乎與經腹入路相同，且採用腹膜後入路時更容易向上擴大主動脈暴露。入路的選擇主要取決於臨床情況或患者的解剖學特點，以及患者的意願和外科醫生的經驗和偏好。在腔內手術的時代，某些因素可能提示一種切口優於另一種切口，但它們更可能會讓醫生在AAA解剖特點適合的患者中放棄腔內修復術。(參見上文『切口和主動脈暴露』)
●主動脈瘤修復術(圖 3)的作業系統有序。在暴露和鉗閉主動脈後，將人工血管的一端吻合至近端主動脈，並根據適當的情況，將其遠端吻合至主動脈叉或髂動脈或股動脈上。主動脈移植物包括：聚酯(如，滌綸)、聚四氟乙烯和自體靜脈。(參見上文『主動脈移植物的放置』)
●我們建議在擇期腹主動脈瘤(AAA)修復術期間，在主動脈橫斷鉗閉之前，給予普通肝素(50-100U/kg)進行全身抗凝(Grade 2C)，我們使活化凝血時間保持在大於200秒。在完成動脈瘤修復術以及肢體循環評估後，我們通常會給予硫酸魚精蛋白逆轉肝素抗凝，但目前沒有研究顯示該法有益，而且還有可能引起嚴重副作用。(參見上文『抗凝與逆轉』)
●所有主動脈瘤均存在某種程度的附壁血栓和膽固醇斑塊，在主動脈分離和阻斷的過程中，其可能脫落和栓塞。然而，在擇期AAA修復術患者中，血栓栓塞並不常見。在關閉前，應通過觸診股動脈和足部血管的脈搏或使用可攜式都卜勒儀對遠端灌注進行評估。脈搏或都卜勒信號的情況應與術前檢查的結果進行比較。動脈搏動減弱時應行取栓術。(參見上文『血栓取栓術的必要性』)
●在擇期腹主動脈瘤(AAA)修復術後，結腸缺血並不常見。至少應保留腸繫膜下動脈(IMA)、右髂內動脈、左髂內動脈中的一支作為盆腔動脈的流入道。某些患者再植入IMA可降低結腸缺血風險，尤其是接受過結腸切除術或者一側或雙側髂內動脈流入量下降的患者。(參見上文『處理腸繫膜下動脈』和『處理髂內動脈』)
●當代病例系列研究顯示，擇期開放式AAA修復術的圍術期(30日)死亡率為1%-5%。在高齡、女性或者存在心肺腎疾病的患者中，圍術期的併發症發生率和死亡率更高。多數患者的死因都是多系統器官衰竭。對於在開放式AAA修復術後存活的患者，其遠期死亡的主要原因是心血管疾病。與主動脈手術有關的圍術期併發症包括：下肢缺血、腸缺血、盆腔缺血和腎功能障礙；遠期併發症包括：切口疝、吻合口動脈瘤和移植物感染/主動脈腸瘻。(參見上文『死亡率和併發症發生率』)使用UpToDate臨床顧問須遵循 用戶協議。
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