本組納入2009年1月1日至2018年12月31日540例在本中心接受EVAR治療的AAA患者。納入病例數逐年增加，由2009年17例逐年增加至2018年108例（圖1）。其中男性503例（93.1%），女性37例（6.9%）。年齡（44～87）歲，平均（69±8）歲。伴隨疾病包括：高血壓340例（63.0%），冠心病100例（18.5%），糖尿病64例（11.9%），腦血管疾病58例（10.7%，）惡性腫瘤42例（7.8%）及慢性阻塞性肺疾病（COPD）22例（4.0%）。合併有吸菸史患者235例（43.5%），其中手術時尚未戒菸者213例（39.4%）（表1）。
圖1. 納入病例歷年數量變化
表1. 患者一般情況
1．術前評估
所有患者術前均接受血管螺旋CT（CTA）檢查以評估動脈瘤形態，對動脈瘤瘤體直徑、長度、累及範圍，瘤頸形態、長度、直徑及成角以及相應分支動脈受累情況進行評估。根據相應參數選擇手術入路、手術方式及支架型號等。如動脈瘤累及內臟動脈需使用肱動脈或頸動脈行內臟動脈重建時，還應用彩色都卜勒超聲評估相應入路血管直徑及血管條件。所有病例在手術開始前行主動脈全程造影進一步評估瘤體及瘤頸情況。對於極少數已破裂的急診病例，不使用CT評估，直接採用術前造影制定手術方案。
本組病例中，腎下腹主動脈瘤455例（84.3%），近腎腹主動脈瘤73例（13.5%），胸腹主動脈瘤7例（1.3%），腹主動脈假性動脈瘤5例（0.9%）。動脈瘤直徑（56.2±14.6）mm（範圍27.0～120.0mm），長度（96.8±37.5）mm（範圍44.0～240.0mm），瘤頸長度（29.5±14.9）mm（範圍5.0～150.0mm）。動脈瘤累及左髂總動脈248例（45.9%），左髂內動脈32例（5.9%），右髂總動脈270例（50.0%），右髂內動脈42例（7.8%），左腎動脈11例（2.0%），右腎動脈9例（1.7%），腸繫膜上動脈7例（1.3%），腹腔幹3例（0.6%）。複雜解剖情況包括：短瘤頸（長度＜15mm）80例（14.8%），瘤頸扭曲（瘤頸成角≥60°）51例（9.4%），髂動脈入路狹窄或閉塞46例（8.5%）。
表2. 動脈瘤解剖條件
2．手術方式
患者取平臥位，麻醉後常規消毒鋪巾後行雙側股動脈穿刺，如入術前評估需行內臟動脈重建時，將消毒區域擴大至肱動脈和（或）頸動脈範圍。穿刺不成功情況下，直接行入路血管切開，直視下穿刺置鞘。穿刺成功後將造影導管上行至主動脈弓部，行全主動脈造影，並結合術前影像學資料，再次評估入路、瘤頸及內臟動脈受累等情況以確定患者是否可行EVAR治療並選擇合適器械。入路狹窄時，先行髂動脈球囊擴張術擴張髂動脈。如合併分支動脈受累時，根據支架錨定區情況決定是否行動脈栓塞，以減少II型內漏發生。具體手術方法可參照本中心已發表文獻。本研究技術成功的定義為：支架成功放於預定位置，完全封閉動脈瘤瘤體，手術結束造影顯示無I型或III型內漏，患者術後30d內無死亡，主動脈支架通暢，無需開放手術重建主動脈。
3．隨訪方法
患者術後1個月、3個月、半年、1年及此後每年進行複查。隨訪首選方式為返院門診接受CTA增強掃描，若存在腎功能不全、造影劑過敏或其他不適宜CT檢測情況時，使用都卜勒彩色超聲進行複查。記錄有無內漏、支架移位、支架感染、支架閉塞等情況。定期電話隨訪患者，了解有無跛行、腹痛等併發症發生。隨訪的終止定義為患者發生死亡或失訪。
數據統計使用 SPSS 193. 0 統計軟體。符合正態分布的計量資料用均值±標準差表示；計數資料以例數或百分比表示。用Kaplan-Meier法計算累積生存率，應用Cox多元回歸分析遠期生存相關因素。定義P<0. 05為差異有統計學意義。
術前因腹主動脈瘤瀕臨破裂或破裂行急診手術39例（7.2%），其餘均為擇期手術。麻醉方式為全麻534例（98.9%），局麻6例（1.1%）。手術時間（167.0±89.2）min（範圍35.0～780min），失血量（117.9±185.7）ml（範圍5.0～2000ml）。221例（40.9%）需栓塞或封堵分支動脈，包括173例（32%）栓塞單側髂內動脈，30例（5.5%）分期栓塞雙側髂內動脈，16例（3.0%）同期栓塞雙側髂內動脈，另有2例（0.4%）栓塞腹腔幹。
本組使用支架品牌包括美國Medtronic Endurant覆膜支架（246例，45.6%），美國GORE EXCLUDER公司覆膜支架（185例，34.3%），美國COOK Zenith 支架（47例，8.7%），美國Cordis INCRAFT覆膜支架（31例，5.7%），北京華脈泰科醫療器械有限公司天卓覆膜支架（17例，3.1%），深圳先健科技有限公司Ankura帶膜支架（10例，1.9%）及德國 OptiMed SinusXL支架（4例，0.7%）。主體支架平均長度（142.8±29.5）mm（範圍80.0～200.0mm），平均直徑（28.2±4.0）mm（範圍16.0～38.0mm），每例患者平均使用支架（3.1±0.9）枚（範圍2.0～7.0枚）。25例（4.6%）病例，合計36條內臟動脈行腔內重建，包括左腎動脈16條，右腎動脈15條及腸繫膜上動脈5條。重建使用技術包括煙囪技術17例、八爪魚技術3例和體外開窗技術5例。58例手術結束時造影顯示存在內漏，包括I型內漏42例（7.8%），II型內漏11例（2.0%）,III型內漏4例（0.7%）及IV型內漏1例（0.2%）。
技術成功492例，技術成功率91.1% ，失敗病例包括：2例需術中中轉開放手術，中轉原因為EVAR效果不理想及術中動脈瘤破裂；術中死亡1例（1.3%），死因為腹主動脈瘤破裂；術後造影顯示I型或III型內漏合計46例，未能達到技術成功標準。術中無支架置入失敗、腦梗、周圍血管栓塞及支架移位等併發症發生。
患者平均住院天數（16.2±6.4）d（範圍7.0～42.0 d），平均ICU停留時間（8.5±44.2）h（範圍0～408h）。
圍術期死亡病例7例（1.3%），死因包括動脈瘤破裂失血性休克3例，術後器官功能衰竭3例，突發心跳驟停1例。術後併發症包括肺部感染12例（2.2%），手術入路感染8例（1.5%），穿刺點出血5例（0.9%）。圍術期二次手術5例（0.9%），二次手術原因包括穿刺點出血行假性動脈瘤修復術2例，術後持續內漏瘤腔擴大行支架取出人工血管置換2例及動脈瘤破裂剖腹探查1例。圍術期未發生截癱、臀肌跛行、腸道缺血等併發症。
除圍術期死亡的7例患者外，其餘533例患者有489例獲得隨訪數據，隨訪率91.9%。隨訪時間（1.0～133.0）個月，中位隨訪時間45個月。58例術後造影存在內漏患者中57例在後續隨訪中發現內漏自行消失，緩解率98.3%。
隨訪期全因死亡104例，其中動脈瘤相關死亡31例，其他死亡原因包括惡性腫瘤13例，呼吸功能衰竭6例，心腦血管意外20例，其他器官功能衰竭24例，意外死亡2例，其他原因（包括死因不詳）8例。全因死亡率19.3%，動脈瘤相關死亡率5.7%。Kaplan-Meier生存分析顯示，1年、3年、5年及10年總體累積生存概率分別為95.1%（95% CI: 92.9%～96.9%）、84.0%（95% CI: 79.7%～87.9%）、69.5%（95% CI: 63.3～75.5%）和38.6%（95% CI: 26.4%～50.8%），無動脈瘤相關死亡率為98.4%（95% CI: 97.2%～99.6%）、93.3%（95% CI: 90.4%～96.2%）、88.4%（95% CI: 84.1%～92.7%）和84.4%（95% CI: 78.3%～90.5%）（圖2）。
隨訪期間共出現手術相關併發症44例次，包括I型內漏12例次，II型內漏16例次，支架感染8例次，支架閉塞8例次，手術相關併發症發生率9.0%（44/489）。二次預24例，二次幹預率4.9%（24/489）。二次幹預包括腔內修復內漏16例，支架感染開放手術取出支架聯合人工血管置換3例及支架內血栓清除5例。1年、3年、5年及10年無二次幹預率為97.9%（95% CI: 96.6%～99.3%）、93.6%（95% CI: 90.9%～96.3%）、92.5%（95% CI: 89.4%～95.6%）和91.9%（95% CI: 88.6%～95.2%）。
Cox回歸分析結果顯示，高齡、術前動脈瘤破裂及短瘤頸是影響EVAR術後遠期生存的獨立危險因素。
圖2. 隨訪期總體生存概率及動脈瘤相關死亡概率
表3. 單因素及多因素分析預測EVAR術後遠期生存的影響因素
近年來，EVAR的已成為治療腹主動脈瘤的首選方法，其應用比例達到70%以上。隨著技術的持續進步和腔內器材的快速更新，近10年EVAR的治療結果相比於早年也得到了更顯著的改善。從目前已報導的大型隨機對照研究（EVAR-1，DREAM，OVER和ACE）來看，相比於開放手術（Open Surgery，OR），EVAR具有更優的圍術期與短期療效，但遠期效果卻並不十分確切。EVAR-1和OVER實驗發現，術後2-3年時間，EVAR的早期生存優勢逐漸，動脈瘤相關死亡率更高，而EVAR-1，DREAM和ACE三項研究則得到了EVAR再幹預率更高的結論。2017年Powell等將該四項大型臨床試驗數據進行系統回顧，發現到術後5年時，EVAR的生存優勢將逐漸喪失，5年後預計生存率為73.6%。這些數據提示遠期結果仍是現階段限制EVAR使用的重要因素。我們的研究結果發現，在中位45個月的隨訪時間中，納入病例全因死亡率19.3%， 5年及10年總體累積生存率分別為69.5%和38.6%，這一結果與大型臨床試驗結果及國內類似報導類似。但在從隨訪數據中我們發現，104例死亡病例中僅31例死於動脈瘤相關併發症，其餘均死於與動脈瘤本身無明顯關聯的疾病，如惡性腫瘤、心腦血管意外及呼吸衰竭等。動脈瘤相關死亡率僅5.7%， 5年及10年無動脈瘤相關死亡概率則為88.4%和84.4%。這種情況與接受EVAR治療患者本身多為高齡、一般情況差及不適宜開放手術等原因相關。換言之，EVAR術後遠期全因死亡率偏高的情況可能並非由手術本身導致，而是由於患者群體本身一般情況相對較差，基礎疾病較多導致。
影響EVAR遠期效果的另一個重要原因是併發症發生風險及二次幹預率高。本研究隨訪期間共出現手術相關併發症44例次，手術相關併發症發生率9.0%，二次預24例，二次幹預率4.9%。該結果相比於國外研究數值稍低（DREAM研究二次幹預率：21.1%，EVAR-1研究二次幹預率26%，ACE研究二次幹預率16%）。但本研究遠期併發症構成比例與國外研究類似。在EVAR遠期併發症中，內漏佔比最多，同時也是導致二次幹預的首要原因。在總共44例次的併發症發生中，內漏發生28例次，佔比達63.6%，其中I型內漏12例次（27.3%），II型內漏16例次（36.4%）。在24例二次幹預病例中，16例（66.7%）幹預原因為修復內漏。因此，內漏的存在時晚期瘤腔持續擴大與動脈瘤發生破裂的首要原因，也是影響EVAR長期結果的重要因素。值得注意的是，在本組病例中，導致二次幹預的內漏大多為術後新發，而非術中曠置觀察的內漏。在我們納入的540例病例中，手術結束時造影發現存在少量內漏的病例達58例，但其中57例的內漏在後續隨訪中自行消失，緩解率高達98.3%，因此術中殘存內漏並非直接與二次手術及術後瘤腔持續擴大直接相關。基於這一現象我們認為，若在術後造影中發現內漏，應根據具體情況選擇栓塞治療或植入Cuff支架，若在此基礎上仍存在少許內漏，曠置觀察對其中絕大部分而言是相對安全的。對於術後隨訪時發現內漏的患者，也可先予保守觀察，密切監測下證明保守觀察無效者，再行手術治療。國外研究對107 例內漏並行保守觀察，結果發現Ⅱ型內漏的發生與瘤體破裂等引起的死亡率無明顯關聯。此外，一項病例數超過2000 例的meta分析結果顯示，大約50%發生II型內漏的患者在隨訪1年後內漏自行消失。但無論如何，對於已發生內漏的患者，術後必須進行更密切的影像學隨訪，一旦發現瘤腔持續擴大，必須即刻對進行幹預。
除遠期療效外，複雜解剖條件的腹主動脈瘤也是現階段限制EVAR應用的重要因素之一。所謂複雜解剖條件主要指存在近端瘤頸過短，近端瘤頸成角過大以及髂動脈入路狹窄等情況的動脈瘤。本組病例中，複雜解剖條件的病例共177例，其中短瘤頸最多，為80例，在全部病例中佔14.8%。對後續的隨訪數據進行Cox回歸分析也發現，短瘤頸是影響動脈瘤遠期生存的獨立危險因素。因此，對於近端瘤頸過短的患者，術前必須更謹慎評估。當近端瘤頸長度小於15mm時，往往被認為近端錨定區不足，易產生支架移位、I型內漏等併發症，因此在過去相當長的一段時間短瘤頸被認為是EVAR手術的禁忌症。然而隨著近幾年技術的發展與腔內器械的更新換代，越來越多的專家學者提出10～15mm的近端瘤頸病例也可實施EVAR手術。甚至國內有學者提出，對於近端瘤體與瘤頸直徑相差不大的腹主動脈瘤患者，可將近端瘤體部分視作瘤頸，從而增加錨定區。此外，在開窗技術、分支支架技術及煙囪技術等方法的輔助下，全腔內方式治療短瘤頸腹主動脈瘤的適應症還得到了進一步拓展。本研究中有17例病例採用了煙囪支架技術，其結果令人滿意。與此類似，來自歐洲和美國的13家機構參與的Pericles註冊研究，納入了517例使用煙囪技術治療短瘤頸腹主動脈瘤的病例，經過平均隨訪17.1個月的隨訪，一期通暢率94%，僅2.9%的病例出現I型內漏。因此，短瘤頸腹主動脈瘤在充分評估解剖結構前提下，選擇合適的器械進行修復，必要時使用合適的分支動脈重建，使用EVAR治療也是安全有效的。
總體而言，本研究回顧分析了本中心近10年的EVAR手術結果，初步證明了該技術圍術期死亡率低，技術成功率高，同時經過遠期隨訪，也證明了EVAR具有良好的中遠期結果，其併發症發生率及二次幹預率也不高於國外大型RCT研究。但該技術遠期效果是否不劣於開放手術仍舊未知，需在後續工作中納入開放手術病例進一步對比。
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