洋地黃與強心苷

1785年，植物學行家威瑟林（1741~1799）聽說，有位農婦能用一種家傳的秘方治療水腫病（即心力衰竭性水腫）；效果奇好，威瑟林認為值得注意，便開始對其進行有系統的研究。
他在伯明罕結識了許多當時英國第一流的學者，如：氧氣發現者之一約瑟夫·普利斯特列（1733~1804），蒸汽機發明者詹姆斯·瓦特（1736~1819），達爾文的祖父伊拉司馬思·達爾文等。威瑟林一面當醫生，一面與這些學者定期聚會，自由洋地黃討論各種學術問題，對他的科學研究有很大好處。
威瑟林發現，農婦的秘方雖含20多種藥物，真正起作用的只有紫花洋地黃一種。這種藥用植物早在中世紀的醫學家就使用過，16和17世紀，英國和德國出版的藥用植物著作也都提到過此藥。

他將洋地黃的花、葉、蕊等不同部分，分別製成粉劑、煎劑、酊劑、丸劑，比較其療效；結果發現，以開花前採得的葉子研成的粉劑效果最好，還確定了用藥的最適劑量為1~3格蘭（1grain=64.8mg），他用洋地黃共治療了163名病人，積累了大量經驗。1785年，他發表了專著《關于洋池黃》，成為世界名醫。

但是，直接使用洋地黃植物的劑量很難準確掌握，治療量接近於中毒量。1874年，德國最優秀的藥物學家之一施密德伯格（1838~1921）從洋地黃植物中提純了洋地黃毒甙，並證明是有效的強心成份。

現代臨床上常用的強心藥地高辛，就是從毛花洋地黃中提取的有效成分；毒K,是從綠毒毛旋花的種子中提取的各種甙的混合物；西地蘭，則是毛花甙丙的脫乙醯基衍生物，作用迅速，對急性心力衰竭的搶救作用極佳，是急救室必備的藥品。

化學成分：

從紫花洋地黃葉中已分離出20餘種強心甙，由三種不同的甙元即洋地黃毒甙元（Digitoxigenin）、羥基洋地黃毒甙元(Gitoxigenin）和吉他洛甙元(Gitaloxigenin）與不同的糖縮合而成。

⒈ 屬於一級甙的有四種：

①紫花洋地黃甙A(purpurea glycosid A) =洋地黃毒甙元-3洋地黃毒糖-葡萄糖。
②紫花洋地黃甙B（purpurea glycoside B）=羥基洋地黃毒甙元-3洋地黃毒糖-葡萄糖。
③真地吉他林（Digitalinum verum）=羥基洋地黃毒甙元-洋地黃毒糖-葡萄糖。
④葡萄糖吉他洛甙（Glucogitaloxin）=吉他洛甙元-3洋地黃毒糖-葡萄糖。

⒉ 其餘大多為次級甙，較重要的有以下幾種：

⑴洋地黃毒甙（Digitoxin) =洋地黃毒甙元-3洋地黃毒糖。
⑵洋地黃毒甙元雙洋地黃糖甙（Digitoxigenin-bis-digitoxoside）=洋地黃毒甙元-2洋地黃毒糖。
⑶洋地黃毒甙元-洋地黃毒糖甙（Digitoxigenin-mono-digitoxoside）=洋地黃毒甙元-1洋地黃毒糖。
⑷奧多諾甙H（Odoroside H） =洋地黃毒甙元-洋地黃糖。
⑸洋地黃毒甙元-16-去氧葡萄糖甙（Digitoxigenin-16-deoxyglucoside）=洋地黃毒甙元-16-去氧葡萄糖。
⑹羥基洋地黃毒甙（Gitoxin）=羥基洋地黃毒甙元-3洋地黃毒糖。
⑺羥基洋地黃毒甙元雙洋地黃毒糖甙（Gitoxigenin-bis-digitoxoside）=羥基洋地黃毒甙元-2洋地黃毒糖。
⑻吉託甙（Gitoroside 或Gitoside）=羥基洋地黃毒甙元-1洋地黃毒糖。
⑼洋地黃次甙（Strospeside）=羥基洋地黃毒甙元-洋地黃糖。
⑽吉託林（Gitorin）=羥基洋地黃毒甙元-葡萄糖。
⑾吉他洛甙（Gitaloxin）=吉他洛甙元-3洋地黃毒糖。
⑿吉他洛甙元-洋地黃毒甙（Gitaloxigenin monodigitoxoside lanadoxin）=吉他洛甙元-洋地黃毒糖。
⒀吉他洛甙元雙洋地黃毒糖甙（Gitaloxigenin bis-digitoxoside）=吉他洛甙元-2洋地黃毒糖。
⒁吉他洛次甙（Verodoxin）=吉他洛甙元-洋地黃毒糖。
⒂吉他洛葡萄糖次甙（Glucoverodoxin）=吉他洛甙元-洋地黃糖-葡萄糖。

又從其種子中又分離出達30種強心甙，含量為0.5%，主要含洋地黃甙等。葉中另含四種黃酮：芹菜素（Apigenin）、地納亭（Dinatin）、金谷醇（Chrysoeriol） 和豬籠草亭（Nepetin）。

洋地黃的臨床應用：

1. 心力衰竭的一般治療：慢性心功能不全（CHF）的治療往往從去除誘因和基本病因，減輕患者心力衰竭的症狀入手，減輕心肺負荷，加強心肌收縮力，通過藥物、手術和必要的心理治療來改善心臟功能，以及進行一些支持療法與對症治療。而臨床上大多數患者主要採用的治療手段是藥物治療，因此選擇個體化藥物治療方案是CHF治療成功的關鍵。

目前，CHF的藥物治療原則已經從過去的「三聯療法」「四聯療法」發展到「五聯療法」，即使用包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI ) 、β-受體阻滯劑、醛固酮抑制劑、利尿劑及洋地黃在內的藥物治療。

2. 洋地黃強心苷類藥物特點及治療心力衰竭的機制：強心苷是一類具有選擇性強心作用的藥物，又稱強心配糖體，是對心肌有興奮作用且具有強心生理活性的化合物，能加強心肌收縮，強心苷是最常用的一類強心藥，主要用於治療充血性心力衰竭。

其機制主要是可以通過抑制心肌細胞膜上的Na+-K+-ATP酶的活性，抑制其Na+-K+交換，從而使Na+-Ca2+交換增多，心肌細胞內鈣離子增多，心肌收縮力增強。

洋地黃類藥物製劑品種很多，臨床上常用的有兩類。一類為速效型製劑，主要以西地蘭為代表；另一類為緩效型製劑，主要以地高辛、洋地黃毒苷及洋地黃葉為代表。

兩種藥物的作用機制相同，其差別在於吸收與排洩，作用發生的緩急、持續作用時問的長短及給藥方式等方面。

洋地黃類藥物的毒性：

由於心衰患者住院的時問一般都很長，長期使用洋地黃會引起中毒，發生率為20%。中毒主要表現為心臟反應。如室性心動過速、房室傳導阻滯、室性早搏；其他反應主要有胃腸道反應如噁心、嘔吐、厭食等；神經系統反應如眩暈、失眠、精神錯亂、視覺不正常等。

但老年人應用洋地黃中毒表現的症狀表現有輕微頭暈、頭痛、口周及兩手感覺異常等神經系統的症狀，出現這樣的情況應同神經系統疾病加以鑑別。結果診斷為洋地黃中毒者，應該立即停藥。

如伴有低鉀血症或低鎂血症，應及時進行電解質檢查，補鉀等。如出現心動過緩或傳導阻滯，應使用阿託品糾正。出現室性心動過速等室性心律失常優先採用苯妥英鈉治療。當病情嚴重時，應立即採取治療，如採用地高辛抗體。

非苷類正性肌力藥物：

非洋地黃類正性肌力作用藥物的有利點：非洋地黃類正性肌力作用藥物的有利點主要體現在血流動力學上：

(1)增強心肌收縮力。非洋地黃類正性肌力作用藥物具有明確的增加心肌收縮力的作用。實驗研究表明，非洋地黃類正性肌力作用藥物應用後，代表心肌內在收縮力的指標-左心室壓力曲線微分圖峰值增
加。

(2)改善心肌舒張功能。心肌舒張包括舒張早期主動鬆弛和舒張中晚期被動擴張。舒張早期主動鬆弛是心肌舒張功能的最重要指標。非洋地黃類正性肌力作用藥物通過增加舒張早期主動松馳，從而改善心肌舒張功能。

(3)增加左心室每搏量，心指數。通過增加上述指標，非洋地黃類正性肌力作用藥物可增加靶器官的灌注。

(4)降低左心室舒張末期壓、左心房壓、肺靜脈壓、肺毛細血管鍥嵌壓、肺動脈壓和周圍靜脈壓。非洋地黃類正性肌力作用藥物通過增加心輸出量和改善舒張功能可降低上述指標，這對於改善心力衰竭病人的臨床症狀，減輕或防止肺水腫或全身水腫具有重要意義。

(5)降低總外周血管阻力。腎上腺素β-受體激動藥和磷酸二酯酶抑制藥均有一定的擴血管作用，可降低TPR。這對於增加心輸出量，從而減輕心力衰竭臨床症狀具有重要意義。

(6)加快心室率。β--腎上腺素俘受體激動藥和磷酸二酯酶抑制藥均有加快心率的作用。由於心室率過快或過慢均對心力衰竭治療不利。非洋地黃類正性肌力作用藥物的這一作用對於各種原因引起的心室率較慢的心力衰竭病人是有利的，而對心室率較快的心力衰竭病人是不利的。

非苷類正性肌力藥物包括：

(1)磷酸二酯酶抑制劑。其中包括：

① 氨力農：是非強心苷、非兒茶酚胺類強心劑。它對心臟具有正性肌力作用，能增強心臟收縮力，使心肌耗氧量減少，增加心力衰竭病人心臟的排血量，使心臟每次搏動射血量提高，改善心功能。

② 米力農：是氨力農的衍生物，其效能比氨力農高20~30 倍，有明顯的強心作用和擴張血管作用。

(2)擬交感胺類。其中包括：

① 多巴胺：中等劑量，即每分鐘每千克體重6~10 微克時可增加心肌收縮力，擴張冠狀動脈。小劑量，即每分鐘每千克體重2~6 微克時，能興奮腎血管使其血管擴張，可使腎血流量增多，腎小球濾過率增強，利尿作用顯著，使水腫消退。不同劑量的多巴胺有引起血管擴張和血管收縮的作用，一般劑量和小劑量時，可使周圍小動脈、靜脈擴張，使心臟負擔減輕，心排血量增加，有利於心力衰竭的控制。

② 丙丁基多巴胺：是新合成的與多巴胺類似藥物，這種藥不降低血壓，但稍增快心率，對腎血管也有擴張作用。

③ 多巴酚丁胺：屬β1受體激動劑，是多巴胺的衍生物，可使心肌收縮力增強，心排血量增加，強心作用優於多巴胺，可降低外周阻力，減輕心臟負擔，減少心肌耗氧量，可改善心功能。

④ 多巴胺異丁酯（異波帕明）：是多巴胺的衍生物，也是多巴胺的口服製劑。在治療嚴重心力衰竭方面有療效。

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