難治性抑鬱症一直是精神科臨床診療中的大難題。我們在之前的文章中介紹過，難治性抑鬱症主要指：
使用兩種或兩種以上不同作用機理的抗抑鬱藥物，在足量、足療程治療無效或效果不佳的抑鬱症患者，可被視為難治性抑鬱症患者。
在精神科臨床中，高達約40%至50%的患者是難治性抑鬱症。
難治性抑鬱症為何那麼難治？這些患者的抑鬱症有什麼特殊之處？有的學者認為，所謂的難治性抑鬱症，應該是抑鬱症同時合併有其它精神疾病或共病其它疾病。
比如抑鬱症共病人格障礙、強迫症、成癮疾病或嚴重的軀體疾病等。甚至有學者認為，大部分抑鬱症患者都有這樣或那樣的共病，單純的抑鬱症患者反而較少見。這些共病令患者的病情更加複雜，治療的難度也就更大。
今天這篇文章就深入分析一下抑鬱症共病人格障礙，從而發展為難治性抑鬱症的話題。這一種類型很可能是難治性抑鬱症的主要組成部分。
01、近6成抑鬱症合併人格障礙
至少近二十年來，越來越多的國內外學者發現，臨床中有大量抑鬱症患者共病有人格障礙。究竟有多少？相關統計數據可能超出大眾的想像。
臨床研究發現，約59 %的抑鬱症患者合併有人格障礙。其中，最常見的為合併迴避型人格障礙（38.4%）、強迫型人格障礙（31.7%）、偏執型人格障礙（19.2%），依賴性人格障礙（18.7%），邊緣型人格障礙（15.2%）等等。
而且，抑鬱症患者中伴有一種人格障礙的為18.9%，伴有兩種人格障礙的患者反而更高，達39.8%。
對於上述提及的各種人格障礙類型，可能大部分讀者對強迫型、偏執型有一定了解，對其它類型感到陌生。確實，精神醫學中的人格障礙類型較多，相互之間的鑑別、聯繫又比較複雜，非專業人士難以釐清。後續有機會我們再與大家深入分析各種人格障礙類型的特點，以及它們之間的具體區別。
DSM-5中提出的10種人格障礙類型
既然抑鬱症與人格障礙的共病率那麼高，這種現象既常見、又嚴峻，為什麼抑鬱症患者及其家屬到國內醫院就診時，絕大部分人從未聽到精神科醫生提及人格障礙的診斷？
這確實是我國精神科臨床診療的不足之處。長期以來，我國精神科臨床中，人格障礙很少被確認或作出正式診斷。有學者認為有幾個原因。
其一是由於國內大部分精神科醫生、心理學工作者對人格障礙的概念缺乏理解和意識。即使有所理解，大家的理解也不太一致。
其二，我國精神障礙診斷標準仍主要採取單軸診斷，不足以使臨床醫生對人格障礙進行診斷。
其三，國內很多精神科醫生並不接受多軸診斷，他們認為人格障礙與精神疾病是互相排斥的，不能共存。因此，臨床上反而出現一種現象，有的醫生將那些既不能診斷精神疾病，但確實有明顯精神心理問題的就診者籠統地診斷為人格障礙，使其成為了精神科診斷中的「字紙簍」。
早在1980年，美國精神醫學學會的DSM-3（精神障礙診斷與統計手冊第3版）就提出了多軸診斷，把主要的精神疾病放在軸Ⅰ，人格障礙的診斷放在軸Ⅱ，醫生可根據患者的病情需求，在兩軸中進行多種診斷。
而目前仍在國際通用的、世衛組織發布的ICD-10（《國際疾病分類》第10次修訂本）則建議臨床醫生遵循一個原則，即概括臨床表現時，需要多少診斷就記錄多少診斷。
可以說，多軸診斷為共病診斷提出了臨床依據，是較先進的、更接近多學科診斷模式（MDT）的一種體現。從這個角度上看，我國的診斷模式仍比較落後，多軸診斷髮展非常緩慢，希望國家相關部門能加緊完善，臨床精神科醫生加強相關意識。
02、青少年患者的人格改變
我們晴日心身醫療是國內極少數採取多學科診療模式（MDT）、多軸診斷的醫療機構之一。關於抑鬱症和人格障礙的共病問題，我們在臨床診療中的觀察和統計是符合上述研究發現的。
臨床中，患者單純因人格障礙而前來就診的情況，我們從來沒遇到過。單純的人格障礙患者一般缺乏自我反省能力，不認為自己有問題。除非他們的社會功能嚴重受損、導致他們極度痛苦，否則一般不會主動就診。
因此，我們接診的患者一般是因為罹患嚴重的抑鬱症、雙相障礙或成癮疾病而求診，而且往往是高難度的、難治性的病例，患者就診過很多大醫院、精神科專家，療效都不理想。
在深入溝通中發現，這些患者出現人格異常的比例非常高。但我們接診的大多是青少年患者，只有小部分是18歲到30歲的成年患者。DSM-5中註明，不滿18歲的患者一般不診斷為人格障礙，除非症狀已達到人格障礙診斷標準，且至少持續1年。而反社會型人格障礙的診斷一律不得低於18歲。
而且，一般對人格障礙有所了解的精神衛生和心理學從業人員都認為，人格障礙的藥物治療是效果不佳的，常見的心理諮詢/心理治療也難以見效。也即是如果一個人被診斷為人格障礙，代表著預後不良、難以康復，無論是臨床精神科醫生還是心理治療/諮詢師都有一種無助感。這會加大患者和家屬的心理壓力，並不利於診療。
再者，我們接診的大部分青少年患者雖然有人格異常，但仍有一定的自我反省能力。就算對於已經達到人格障礙程度的患者，我們的診斷也是非常謹慎的，一般診斷為人格改變。
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關於「人格改變」和「人格障礙」的區別和聯繫，我們在此前的文章也分析過。根據我國的《精神病學高級教程》（2009版），人格障礙病因不明、早年開始，屬於原發性；而人格改變是由器質性疾病繼發的人格異常，病因和起病時間都明確。
但根據我的個人見解，這種人格改變的定義太狹隘了，並不能概括描述臨床中實際遇到的人格異常現象。我個人認為，廣義上的人格改變應該也包括精神心理障礙繼發的人格異常。
這種廣義上繼發於常見精神心理障礙如抑鬱症的人格改變的患者，雖然已經出現明顯的人格異常，但在情緒平穩、比較理性時仍有一定自我反省能力，人格可塑性較強，可以說是處於「人格正常」與「人格障礙」之間的階段。當然，這在業界仍有爭議，並不能代表主流精神科的意見。
我們在臨床中最常遇到的，是抑鬱症合併有偏執型人格改變的患者。他們敏感、多疑，容易把別人的好意當壞意，常常從負面角度去理解別人的言行舉止，認為自己受到了欺騙、利用和傷害。
尤其是當他們情緒波動，缺乏理性的時候，非常容易把所有的挫折、過失都簡單地外歸因，歸咎於對其造成過疊加性心理創傷的父母、老師和同學等人身上，激烈的指責父母，打砸東西，甚至對父母動粗。
但當他們情緒恢復平靜時，他們又時常能意識到自己也有不足，有的甚至會就自己的極端行為向父母道歉。
所以，從我們的理解角度上看，這部分患者並未達到人格障礙的程度，而是處於偏執型人格改變的階段。
03、人格異常的發展過程
為什麼有的抑鬱症患者有偏執型人格改變/人格障礙，有的沒有？人格改變/人格障礙到底是怎麼來的呢？
根據我們的臨床發現，抑鬱症和偏執型人格改變/人格障礙有同一的根源——疊加性的心理創傷。兩者同根同源，卻有不同的表現，主要是因為在兩者的歸因模式不同。
單純的抑鬱症以完全內歸因為主，患者遭受疊加性的心理創傷後，主要是自責、內疚、自我否定，比如認為自己笨、無能。而單純的人格障礙患者則以完全外歸因為主，將生活中的挫折、不順都歸咎於他人的、社會的責任。
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表面看上去完全相反的這兩種歸因模式，為什麼會同時出現在一個患者身上？是如何發展而來的呢？
根據我們臨床中的大量實踐案例，尤其是深度催眠下創傷修復（TPTIH）下的發現，主要分為以下3種情況。
第一種，患者先以內歸因為主，再發展為外歸因，抑鬱症繼發了人格改變/人格障礙。
這類患者多數受到不良家庭教育的影響，父母長期對其責罵、貶低，多用「笨」「蠢」「像頭豬」「一點用都沒有」這樣的語言進行訓斥。
潛移默化中，患者會將這些負面的評價進行「內化」，也就是說，他們也會認同父母的這種評價，認為自己無能、無用。遭遇一連串挫折時，他們不斷內歸因，極力自我否定，這往往會導致抑鬱症。
但隨著他們對外界信息的接觸，其歸因模式也會改變。比如受到了精神分析的負面影響。
部分抑鬱症患者曾接受過精神分析師的心理諮詢。有的精神分析師過於強調父母的在教育上的錯誤，患者本來認為都是自己的錯，但在精神分析師的引導下，轉而認為罪魁禍首是自己父母，逐漸對父母產生憤怒，「我搞成這樣都是他們害的」。歸因模式開始出現不理性的外歸因。
有的患者並未接受精神分析師的心理諮詢，但精神分析的影響範圍很廣。有很多人受到精神分析的影響，在網上對父母強烈控訴，痛陳父母的不是，認為父母對自己「控制」、「攻擊」（精神分析的語言），甚至有類似「父母皆禍害」等主題的貼吧、討論小組。
還有，現在網上的「憤青」和「噴子」也很多，總是將自己的挫折、社會的一些現象歸結為人心險惡、社會不公、體制弊病等等，發表非常不理性、又具有煽動性的評論。
當抑鬱症患者反覆接觸這些信息時，他們的類似創傷被激活，心裡會慢慢接受上述偏激的觀念，出現外歸因模式。
隨著這種傾向不斷加深，患者就逐漸出現了偏執型人格改變/人格障礙。當他們遇到挫折時，第一反應很可能是失落，內歸因，抑鬱低沉；但慢慢隨著憤怒的情緒浮現，又會轉為外歸因，指責父母，埋怨社會。
第二種，患者先出現外歸因為主，逐漸出現內歸因，人格改變/人格障礙繼發了抑鬱症。
這類型的患者也遭受過來自家庭教育、校園、社會或網際網路上疊加性的心理創傷，出現外歸因模式，有的甚至已經達到了人格障礙的地步。主要表現為總愛惹是生非，打架鬥毆，多次違反學校、社會規範；而且屢教不改，毫無悔改之意。
以往精神科裡的「品行障礙」往往指的就是這種未成年的患者。在大眾眼裡，他們是品行有問題的「壞孩子」，但實際上他們往往是有人格異常的。
這類患者在社會上會不斷遭遇人際衝突，四處碰壁，甚至屢屢觸及法律底線，留有「案底」。在長期鬱郁不得志的狀態下，他們可能會繼發抑鬱症，發展出內歸因，內心一邊自我否定，一邊埋怨他人或社會。
第三種，則是內、外歸因並存，兩種歸因模式在同一時期內發展，抑鬱症和人格改變/人格障礙的出現並沒有太明顯的先後順序。
這一類患者最典型的特徵是「窩裡橫」。面對外界的挫折時，患者往往以內歸因為主，雖然內心也有憤怒，但不敢表露，主要埋怨自己能力太弱小、太沒用。所以表現為膽小懦弱、逆來順受，面對別人的欺負不敢還擊。
但在家中，只要父母的言行舉止稍有不當，患者的創傷被激活，便幾乎完全不控制自己的情緒，把所有的責任歸咎於父母，甚至對父母拳打腳踢，表現為外歸因。
當然，他們的父母肯定也對他們造成過疊加性的心理創傷，沒有跟他們建立親密的親子關係。這是重要的前提。
所以，我們在臨床中對這類患者的心理幹預必須首先進行創傷修復。先通過認知心理幹預引導患者對上述問題有比較理性的理解，再通過深度催眠下創傷修復技術（TPTIH）精準修復抑鬱症和人格改變背後的創傷。除了釋放負性情緒之外，還會引導他們進行自我反省，意識到自己也有不足。
創傷修復後，我們再跟進認知心理幹預，強化患者的自我反省意識，引導患者明白自我否定和自我反省的區別，後續遇到挫折時才能儘量避免再次抑鬱發作，並學會積極地總結自己的短板，提高逆商。
在這個階段，我們往往發現以往跟患者怎麼說都說不通的道理，但經過創傷修復後，他們就茅塞頓開了，很容易就能接受自己也有所不足，並不完全是他人的過錯。
我們最近進行心理幹預的一個個案就非常典型。該患者在高中時成績下滑得很厲害。他認為，學習成績不好是因為自己情緒總是波動，而情緒總是波動則是由於媽媽總是罵他，兩人衝突頻發，自然就難以專心學習。
患者回憶，他還專門跟媽媽反映了這個問題，希望媽媽改正，結果媽媽認為孩子是找藉口，「她說成績不好是我自己的問題，怎麼可以怪到她頭上，還臭罵了我一頓，我非常委屈，當場就哭了」。這是他的重大創傷之一。
但後來在深度催眠下創傷修復時發現，其實這個孩子當時的表達方式有很大問題。他向媽媽表達自己的想法時明顯帶有情緒，用詞過於誇張，又或者表達不當，所使用的詞彙不但不能準確地表達自己的意思，反而容易出口傷人，激怒對方。
從催眠中「醒來」的患者恍然大悟：原來當時不全是媽媽的錯，我自己的表達方式也有問題！
第二天我再針對這個問題對他進行強化心理幹預，他就很容易聽進去了。而且他還反思，以前也有人說他表達方式有問題，別人很難和他交流；但當時他聽不進去，反而認為自己邏輯能力強，別人都說不過他，「難怪我以前總是容易跟人起衝突！」
深究之下，這有可能是他過早、過多地閱讀了一些文藝、哲學書籍，產生了不良影響。
經過這一輪心理幹預，他發現了自己的問題，偏執型人格改變一下子被削弱，自我反省能力越來越強，親子關係的修復也更加順利。這都是基於創傷修復時發現了事件的真相，並在內隱記憶層面引導他自我反省，否則，光從意識層面去跟他解釋這個道理，是很難改變其固執觀念的。
這就是為什麼我們說，抑鬱症和偏執型人格改變/人格障礙的根源其實是同一個——疊加性心理創傷。
已有的臨床研究也指出，成長時期的創傷（情感忽視、情感虐待、軀體虐待）會對精神症狀和人格異常的形成產生重要的影響。甚至有學者認為，童年早期的創傷經驗會導致兒童大腦的結構異常，使某些腦功能受損，成為個體後續出現精神症狀和人格異常的高危因素。
所以，從這個角度來看，抑鬱症和人格改變/人格異常並不是傳統意義上的共病關係。
傳統意義上的共病是指兩種機制不同的疾病同時出現在同一患者身上，但目前國內外很多學者意識到，精神科軸間、軸內的所謂「共病」是由共同的病理基礎發展而來，它們之間是有因果關係的。這種理解也更接近疾病的本質。
04、良好家庭環境可糾正人格
以上詳細分析了抑鬱症伴有人格改變/人格障礙的原因、發展和內在關係，難治性抑鬱症的「難治」，往往在於很多臨床醫生、患者家屬並沒有看清楚疾病的本質，所以缺乏高效的、有針對性的解決辦法。
那了解了上述知識之後，抑鬱症患者的父母該怎麼辦呢？
如果孩子被診斷抑鬱症，但藥物治療效果並不好（很可能屬於難治性抑鬱症），那父母一定要識別孩子是否有人格改變或人格障礙。
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不同類型的人格障礙的相關診斷標準在網上能比較方便地搜到，父母可以參考，總結意見後跟孩子的精神科醫生積極交流。如果該精神科醫生具備人格障礙方面的專業知識的話，往往可提供一些有用的建議。
如果父母或醫生認為孩子確實有一定的人格異常，則可在藥物治療的基礎上，在孩子情緒比較穩定時，引導孩子加強自我反省能力。當然，父母也可以尋找專業的心理諮詢師去做這個工作，但千萬不要找精神分析師。
當然，與此同時，我們多次強調，父母也一定要加強自我反省、改變和提升。臨床研究、以及我們的臨床實踐中都發現，很多有人格異常的患者，其父母或父母中的一方也有人格問題，甚至可能已經達到人格障礙的診斷標準。
尤其是自己的事業小有成績，在社會上有一點地位、權力的父母，他們出現偏執型人格障礙、自戀型人格障礙、強迫型人格障礙的比例較高，往往表現為在家中比較專制、獨斷，缺乏自我反省意識和能力。
可能以往也有人指出他們的教育方式、夫妻相處方式不妥，但他們一般聽不進去。直到孩子的病情越來越重，他們真的無法解決了，才會開始思考自己的教育方式是不是有問題。
但具體問題在哪？他們往往不知道，所以也不懂得如何修復親子關係。後來，我們通過深度催眠下創傷修復（TPTIH）精準地找到了他們對孩子造成的創傷事件，一條一條地指出他們的過錯，他們才有所反省。
臨床心理幹預中，我會對一些非常頑固的父母說：「你們就是不撞南牆不回頭，直到撞到頭破血流了，才意識到自己的錯誤！」
這些父母被說到了內心痛處，往往啞口無言，滿臉漲得通紅，像個犯錯的孩子似的連連點頭。
當然，這些家長的反省也是有過程的。有的家長在我們引導下初步具備了自我反省意識，但回到家中後，一時難以改變多年的歸因模式，又與孩子發生劇烈衝突。
幸好，有的孩子經過了我們的心理幹預後，變得更加成熟、理性、自信，勇於表達自己的想法，有理有據地指出父母的不足，父母才再次醒悟，加強自我反省。從這個角度看，成年人的人格障礙也不是完全無法糾正和消除的。
因此，精神科藥物、專業心理治療/心理諮詢，還有父母持續的自我反省、改變和提升，很多難治性抑鬱症患者的人格改變、甚至人格障礙可以得到慢慢糾正。我們的深度催促下創傷修復（TPTIH）能快速解決這個問題，但不是唯一辦法。
希望這篇文章對父母們有所啟示。自我反省不但是一種意識，也是一種能力和智慧，如果想加快孩子的康復，父母一定率先作出榜樣！
參考文獻：
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