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文/老K
難治性抑鬱是抑鬱症的重要困擾之一，關於難治性抑鬱業界也沒有特別明確的標準，當下普遍認為符合抑鬱症的診斷而同時對兩種及兩種以上的抗抑鬱藥物（非同一作用機制，化學結構不同）應答不佳即定義為難治性抑鬱症[1，2]。
在臨床來看，大約30%的患者用藥沒有效果。這還不包括誤診、用藥不當、患者缺乏服藥依從性等情況。也就是說，就算診斷正確，患者服藥依從性好，足量足療程配合服藥，仍會有30%的人對抗抑鬱藥物無效。
關於為何難治性抑鬱如此複雜，很多學者認為，大部分難治性抑鬱患者除了抑鬱之外還與其他精神障礙共存。
比如今天我要說的人格障礙問題，這是很多抑鬱症患者忽視的重要問題之一。
什麼是人格障礙，它和抑鬱症的區別是什麼？
在了解人格障礙之前，我們先介紹一下什麼是人格，根據心理學來看人格（personality）或稱個性（character），是一個人固定的行為模式及在日常活動中處事待人的習慣方式。
它比我們的性格更加穩定且不容易發生重大變化，而人格障礙（personality disorder）是指明顯偏離正常且根深蒂固的行為方式，具有適應不良的性質，其人格在內容上、質上或整個人格方面異常，由於這個原因，患者遭受痛苦和（或）使人遭受痛苦，或給個人或社會帶來不良影響。
根據當下精神疾病診斷手冊（DSM-5）來看，其中列出了10種不同的人格障礙，主要分為三大類：
類型A：包括通常被簡單地稱作「古怪」或「不正常」的人格特徵。這類人會不信任他人，表現為一直保持戒心和懷疑。類型B：包括戲劇性情感或衝動人格特徵。這類人多為極其熱愛表演，而且以自戀型人格障礙為主，自我膨脹，強調自身的重要性和應有的權利。類型C：包括焦慮、恐懼或迴避的人格特徵。這類人特別沒有安全感，迴避社交極其內向，而且特別依賴他人，沒有自我。
之前我說了大部分抑鬱症患者都是非常善良的，可現實中有報導抑鬱症傷人和害人的事件，其實這都是抑鬱症與人格障礙共存現象。
部分抑鬱患者共病人格障礙，是人格障礙在先，由於人際關係惡劣，到處被排擠而導致抑鬱。這些都稱為抑鬱共病人格障礙。
一般抑鬱症患者在遇到問題時習慣性把問題歸結自己，而抑鬱共病人格障礙者則行事先考慮自己，不考慮別人，一切責任往外推，對待事情也習慣性懷疑別人認為他人會傷害自己，而且一些情商高的抑鬱者還習慣性操縱別人，思維刻板等等。
面對這類抑鬱群體，心理治療的難度會大大增加，因為他們在現實中會如此，在諮詢室內同樣會表現出如此多問題人格現象「刁難」心理諮詢師。
近6成抑鬱症合併人格障礙
隨著大數據的發展以及很多精神病專家研究來看，臨床研究發現，約59%的抑鬱症患者合併有人格障礙。
而且，抑鬱症患者中伴有一種人格障礙的為18.9%，伴有兩種人格障礙的患者反而更高，達39.8%。
由於精神疾病的報導會大大增加抑鬱症的講解，卻對人格障礙忽略所以導致患者也對人格障礙的理解減少，而且當下好多精神科醫生缺乏對人格障礙的理解，所以出現抑鬱症狀之後就很快下定義隨意給患者扣一個抑鬱症帽子，卻沒有對出現的症狀做更深刻的分析。
其次，國內很多精神科醫生並不接受多軸診斷，他們認為人格障礙與精神疾病是互相排斥的，不能共存。這都是導致人們對抑鬱共病人格障礙忽視的重要原因。
由於人格障礙的治療時間，短則一年半載，長的可以很多年。大多數中途就脫落了，很少徹底解決。
原因是人格障礙患者儘管人際關係糟糕，但身體不難受，不影響學業、工作，甚至可以取得很高的成就，導致求助願望很低。
人格障礙形成的重要原因
根據精神分析的觀點來看，人格障礙的形成，主要是在幼年心理發展階段，特別是在出生後的6個月至18個月甚至36個月之間，或者說是在出生後半歲至1歲半或至三歲之間，即馬勒說的「分離-社會化階段」。在這期間，母嬰關係的好壞直接影響著嬰兒心理功能的形成。根據臨床經驗來看，好多人格障礙的人和多次疊加的心理創傷有不可分割的關係，比如童年期的精神創傷（如父母離異、被遺棄、被虐待、家庭矛盾過大、雙親有人犯罪）和不合理的家庭教育方式，均在人格障礙的形成上起莫大的作用。
當然還有些精神病專家根據雙生子調查以及染色體調查認為遺傳與人格障礙有關，而神經系統疾病如腦炎、顳葉癲癇及腦外傷等可為促發因素。這些均提示生物因素是形成人格障礙的原因之一，但可能不是主要的。
除此之外，不可忽略的還有社會因素，社會環境中家庭結構不穩定，離婚率過高，棄嬰私生子增多，犯罪率上升，社會風氣惡劣，暴力色情等影視作品泛濫都對人格發展有著直接影響。
如何應對抑鬱共病人格障礙
當下解決人格障礙的治療還是以心理治療為主，視角也主要從家庭方面來處理，比如一部分抑鬱患者的患病原因，和其婚姻互動方式、家教模式有關。
很多患者抑鬱症狀緩解之後那些家庭問題因抑鬱虛弱被掩蓋的現象立馬爆發，家庭問題凸顯，矛盾激化。
家屬也很苦惱，明明抑鬱問題怎麼又怪罪到我頭上了，這就是為何很多抑鬱症患者會輕易責怪父母的原因，根據臨床研究發現，很多有人格異常的患者，其父母或父母中的一方也有人格問題，甚至可能已經達到人格障礙的診斷標準。
所以要解決這個問題，我們還是要回歸家庭，如果家裡人能夠虛心接受新觀點配合一起解決會事半功倍，和諧的家庭關係有一條金標準：家庭成員之間是否會說心裡話。重視家庭治療，把家庭建成一個愛的港灣，成員相互支持。
希望這篇文章能夠引起一部分家庭尤其父母的重視，家庭一個人的問題的產生可能是一整個家庭的問題，尤其人格障礙問題要加以重視。