上瞼提肌縮短術矯正重瞼過寬伴上瞼下垂
崔東,田豔麗,吳紫權,沙洶濤
手術設計
首先按重瞼成形術的方法常規設計新的重瞼切口線，標準重瞼的最寬處（重瞼線中內1/3交界處）應為6～8mm。依據患者的眼形，在原畸形的重瞼切口線痕跡下方，設計新的重瞼形態（平行、開扇或彎月形）。原重瞼線切口痕跡應根據情況進行處理，若皮膚鬆弛，可以將手術切口瘢痕連同多餘皮膚一併切除，以不出現上瞼外翻為準。
手術步驟
採用2%利多卡因5ml加入生理鹽水5ml和1∶10萬腎上腺素0.1mg於上瞼板前行局部浸潤麻醉。沿新重瞼線切開皮膚，根據患者上瞼皮膚的鬆弛程度，決定切除新重瞼線上方皮膚的寬度。對於瘢痕明顯粘連的重瞼，應切除原有瘢痕，充分松解原重瞼線與瞼板的粘連，將各組織層次解剖清晰，彼此不能粘連。尋找上瞼提肌，將其腱膜摺疊縫合（7-0 尼龍線）。以瞼緣不超過角膜緣為度確定摺疊長度，此方法使瞼緣上移，能改善輕度上瞼下垂、睜眼無力的現象。將眼輪匝肌充分游離並下移至瞼板上緣重瞼皺襞處縫合。如果軟組織不充分，可以利用眶隔脂肪和周圍其他軟組織移植填充原重瞼凹陷處，用7-0尼龍線固定。這樣既消除了原重瞼切口的粘連，又恢復了原切口下眼輪匝肌的連續性。縫合皮膚時，將重瞼線上方移植的軟組織一併縫合至重瞼線上。囑患者睜眼，若重瞼線流暢，用7-0尼龍線定位縫合切口；如果重瞼形態不理想，要充分修剪組織，松解粘連，填充凹陷至重瞼線流暢為止。縫合時，要求於上瞼中內1/3處先縫合1針，固定皮膚和瞼板，然後縫合近內眥處及近外眥處。3針之間可酌情再縫合1、2針，使曲線過渡流暢。切口其他部位僅作皮膚之間的直接縫合。
圖1重瞼過寬修復手術前後對比
切開法重瞼成形術後最為嚴重的併發症是重瞼過寬，也是較難處理的併發症之一。筆者認為，在處理重瞼過寬時應注意：
①完全松解前次重瞼成形術所形成的瘢痕粘連，儘量不切除組織，最大程度地恢復眼瞼的解剖結構。一般來說，埋線法重瞼成形術所致的粘連較為局限，若術後效果不滿意需要去除尼龍縫線，仍可能有廣泛的瘢痕粘連。因局部無過多的組織丟失，在松解所有的粘連帶後，重新縫合即可。切開法重瞼成形術後形成的重瞼過寬是因術前重瞼切口線設計過高或懸吊的位置過高，而縫合固定腱膜的高度又不在瞼板上緣，完全縫合在腱膜上，以及不恰當或過多地切除局部組織所致，或由於眶隔修剪過多，眶隔與腱膜粘連致重瞼皺襞過寬，上瞼有被勒壓的感覺。而術中由於粗暴操作，損傷提上瞼肌腱膜或腱膜與眶隔廣泛粘連可導致上瞼上提無力、下垂。如果眼輪匝肌及軟組織去除過多，所致粘連則較重，手術修復難度也較大，需要完好地處理各層次解剖，才能達到改善的目的。
②根據重瞼的局部情況選擇相應的方法修復。重瞼成形術致粘連畸形的病理特徵是手術損傷致皮膚和上瞼提肌腱膜發生不恰當的粘連，導致上瞼提肌的運動受限，外觀上表現為重瞼畸形（過寬、過窄、重瞼線不流暢等）、瘢痕和上瞼下垂等。修復時儘量採用局部可利用的組織（局部眼輪匝肌瓣、眶隔脂肪），以減少粘連，恢復原有的結構層次，也可採用其他部位的組織進行修補。同時縮短提上瞼肌，使瞼緣上移至正常位置，原切口與瞼緣之間變窄。我們在術中充分松解粘連組織，填平前次切口處的凹陷使上瞼皮膚平整，睜眼時重瞼自然。對於皮膚緊繃無須馬上手術者，待其恢復6～12個月且皮膚瘢痕軟化後再行手術，可提高手術的成功率。③重瞼成形術是有一定風險的美容手術，由於設計或手術操作不當會引發一些併發症。在術前應與患者充分溝通，了解患者喜歡的形態，仔細設計至患者滿意為止。