張師前 竇曉青 王熙清
【摘要】 目的: 探討保留子宮動脈上行支筋膜內子宮切除術臨床應用價值 。
方法: 符合條件的84 例患者 , 隨機分成保留子宮動脈上行支筋膜內子宮切除術組和筋膜內子宮切除術組 ,觀察兩組手術各項指標及手術對卵巢功能 、性生活及大小便等情況的影響。
結果: 研究組與對照組之間的手術及術後近期恢復情況 ,各指標無明顯統計學差異 ( P > 0. 05) ,血清 FSH、E2對照組術後與術前相比 ,差異有顯著性( P < 0. 05) ,研究組術後與術前相比 ,差異無顯著性 ( P > 0. 05) 。兩組更年期症狀的發生率差異有顯著性 ( P < 0. 05) 。術後性生活 、血糖 、血脂水平及大小便情況均無明顯改變 。研究組術後雙側子宮動脈上行支 、子宮動脈卵巢支檢出率為 100 %。
結論 :保留子宮動脈上行支筋膜內子宮切除術術後近期卵巢功能影響小 ,性生活質量有所提高 ,對大小便 、血糖 、血脂無明顯影響 ,術後子宮動脈上行支及子宮動脈卵巢支的血流基本不受影響 ,其更遠期臨床效果
仍需深入研究 。
【關鍵詞】 子宮切除術 ;完整子宮動脈上行支 ;筋膜內 ;卵巢功能
基於對卵巢與子宮相互關係的研究,旨在切除病變子宮組織的同時保留子宮及卵巢的有效血運,最大限度地減少子宮切除術對卵巢血液供應及解剖位置的影響,避免卵巢功能早衰及殘留卵巢症候群的發生,上世紀90年代後期國內外對保留子宮血管的各種術式進行臨床研究 。我們在原改良式筋膜內子宮切除術基礎上[1],保留部分子宮肌層及子宮動脈上行支(AUA)和宮頸筋膜,並對該術式的臨床應用價值與筋膜內子宮切除術作對照評估。
1 資料與方法
1. 1 研究對象
因症住院行單純子宮切除術患者,在患者知情同意並徵得山東大學齊魯醫院倫理委員會同意前提下，將符合以下條件者作為研究對象:①年齡35～45歲,無下腹部手術史;②子宮良性病變;③宮頸脫落細胞學檢查排除宮頸病變;④陰道不規則流血者,內膜病理檢查為良性病變;⑤無潮熱 、出汗等低雌激素症狀 。1年內未服用激素類藥物,排除內分泌及代謝疾病;⑥無菸酒嗜好,體重在正常範圍;⑦婦科及超聲檢查排除卵巢病變 。符合上述條件者84例,其中單純子宮肌瘤66例 、子宮肌瘤合併子宮內膜複雜增生5例 、合併功能失調性子宮出血13例。
1. 2 方法
1. 2. 1 分組 研究組41例,35～44歲,平均年齡41. 3±3. 8歲;產次1～3次,平均產次1. 2次;體重48～69kg ,平均體重59. 7±8. 6 kg ;病種分布:單純子宮肌瘤32例 、子宮肌瘤合併子宮內膜複雜增生2例 、合併功能失調性子宮出血7例,行保留子宮動脈上行支筋膜內子宮切除術 。對照組43例, 36～45歲,平均年齡41. 9±4. 5歲;產次1～4次,平均產次1. 4次;體重46～71 kg ,平均體重62. 3±9. 1 kg ;病種分布:單純子宮肌瘤34例 、子宮肌瘤合併子宮內膜複雜增生3例 、合併功能失調性子宮出血6例,行改良筋膜內子宮切除術 。術前於早期卵泡期測定卵泡刺激素( FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇( E2)及血脂 、血糖為基礎值。
1. 2. 2 手術方法[2 ]
保留子宮動脈上行支筋膜內子宮切除術:開腹娩出子宮,宮頸峽部止血帶阻斷子宮及卵巢動脈;①高頻電刀於宮底部距兩側角部0. 5～0. 8 cm處始楔形切除宮體,保留兩側漿膜及部分肌壁至子宮峽部;②術者左手提拉三角形宮體,以高頻電刀沿子宮峽部水平向下旋切至宮頸外口水平,將宮頸管黏膜和鱗柱移行帶連同宮體一併切除,去除止血帶,0號可吸收線環狀螺旋式縫合殘留宮頸筋膜,閉合殘腔,形成新的實性宮頸;
③0號可吸收線間斷內翻縫合保留的雙側肌壁形成肌性圓柱體 。進針部分超過整個肌層前後緣的1/ 2 ,線結埋藏於肌性圓柱體的內部,遇有螺旋動脈應單獨結紮處理 。切除範圍如圖1示。筋膜內全子宮切除術:同文獻[1 ]。
圖1 保留子宮動脈上行支筋膜內子宮切除術
1. 2. 3 隨訪方式與內容
調查表內容包括術前信息( FSH、LH、E2、血脂 、血糖 、月經情況,術前性生活 、婦科查體 、術前診斷) ,術中信息(手術時間 、出血量) ,術後信息(排氣時間 、術後24小時拔尿管尿瀦留發生 、下床活動時間 、術後發熱 、切口癒合情況 、住院天數 、術後出血) ,術後1、6、12個月隨訪結果(內容包括: FSH、LH、E2、血糖血脂 、更年期症狀 、性生活 、大小便習慣的改變 、子宮動脈血流動力學)。隨訪行婦科檢查,觀察陰道黏膜及殘端癒合 。更年期症狀採用Kuppermann評分法[3 ]: > 35分為重度,20～35分為中度, < 20分為輕度。
1. 3 儀器及試劑
1. 3. 1FSH ,LH , E2 應用GC2911放射免疫γ計數器測定,試劑盒購自天津寶鼎醫學生物工程公司 。血糖 、血脂分析採用日立大型全自動生化分析儀,試劑購自寧波慈城生化試劑廠。
1. 3. 2AlokaSSD22000三維超聲儀,陰道探頭頻率5. 0MHz。子宮動脈上行支測量位於子宮頸內口水平上25px處;子宮動脈卵巢支(UOA)測量位置在卵巢固有韌帶處 。探索血管並調整取樣夾角,當顯示連續 、穩定的頻譜時凍結圖像,計算下列參數:搏動指數( PI)、阻力指數(RI)和收縮期峰值速度(Vmax)。
1. 4 統計學處理 數據由SPSS軟體包處理,採用t檢驗和χ2檢驗。
2 結 果
研究組41例,失訪2例,對照組43例,失訪3例 。兩組患者年齡 、產次 、體重及病種分布比例之間,差異均無顯著性(P> 0. 05)。術前各項監測指標均在正常範圍內,FSH均< 15 U/ L。術畢研究組所形成的「小子宮」及雙側附件色澤均正常,血運良好 。術後婦科檢查,研究組陰道黏膜色澤及彈性良好,新形成宮頸癒合好,無肉芽組織,新形成小宮體隨訪6個月後已無壓痛等不適 。對照組4例出現陰道乾澀症狀,新形成宮頸癒合好,無肉芽;隨訪至6個月時,2例有下腹不適 。2. 1 術中 、術後有關指標的比較 見表1 ,各項指標無明顯統計學差別(P> 0. 05)。研究組2例及對照組4例術後7天內少許陰道血性分泌物。
表1 兩組術中 、術後有關指標的比較
2. 2 術後隨訪結果
2. 2. 1 血清FSH、LH、E2 對照組隨訪第1月起FSH明顯升高,隨訪至第6月起E2明顯下降,均較術前差異有顯著性(P< 0. 05)。該兩項指標在研究組雖有小幅度變化,但與術前相比無統計學差異 。兩組LH水平亦無明顯改變,差異無顯著性(P> 0. 05)。見表2。
2. 2. 2 血糖 、血脂 兩組術後均略有升高,但與術前相比較差異無顯著性(P> 0. 05) ,兩組之間比較差異也無顯著性(P> 0. 05)。見表3
2. 2. 3 子宮動脈上行支 、子宮動脈卵巢支及PI、RI、Vmax 研究組術後雙側子宮動脈上行支、子宮動脈卵巢支檢出率為100 % ,證明子宮動脈上行支、子宮動脈卵巢支保留完好。兩組雙側血流檢測值差異無顯著性,故選擇左側數值進行統計學計算 。術前血流均呈現低阻高速,術後PI及RI較術前均有所升高,Vmax降低,但三者術前 、術後比較差異均無顯著性(P>0. 05)。見表4。
2. 2. 4 更年期症狀及大小便情況 研究組2例出現潮熱症狀;對照組10例出現潮熱 、心悸等症狀,其中5例評分在37分以上,為重度更年期症狀 。更年期症狀發生率分別為2. 6 %和25 % ,兩者相比差異有非常顯著性(P< 0. 01)。術前 、術後6個月 、術後12個月評估性生活的情況,結果發現術後性生活滿意度增加者分別為44. 4 %和37. 1 % ,其中兩組都有少數患者術後有性慾的增強 。研究組2例出現泌尿系統症狀,僅1例主訴大便困難,對照組分別有3例和2例,兩組比較,差異無顯著性(P> 0. 05)。
3 討 論
3. 1 子宮與卵巢功能的相互依賴性
子宮不僅是卵巢激素的靶器官,還在解剖和內分泌功能上與卵巢有著密切的聯繫 。兩者均接受雙重的動脈供應,子宮的血液供應來自子宮動脈及卵巢動脈的子宮支,卵巢的血液供應來自卵巢動脈及子宮動脈的卵巢支,文獻報導子宮動脈卵巢支的血液供應佔卵巢血供的50 %～70 %[4 ]。研究表明[5 ],子宮還能夠分泌多種活性物質如激素 、細胞因子和酶類等,對卵巢功能進行調節,保持子宮與卵巢間內分泌的動態平衡。由此可見,子宮與卵巢解剖與生理之間相互依賴又相互影響,此為本項臨床研究的理論依據。
3. 2 子宮切除術與卵巢功能早衰 多數研究認為絕經前切除子宮,卵巢功能會衰減,手術時年齡越小,發生卵巢衰退的機率越大[6 ]。本研究與文獻報導類似,對照組術後第1月FSH即有明顯升高,與術前相比差異有顯著性(P< 0. 05) ,隨訪至第6月起E2有明顯下降,與術前相比差異有顯著性 。研究組雖有小幅度變化,但與術前相比無統計學差異 。LH水平兩組均無明顯升高(P> 0. 05)。證明傳統子宮切除術對卵巢功能確有影響,保留子宮動脈上行支的手術具有保留子宮動脈及卵巢靶組織雙重效應,可有效避免對卵巢功能的影響,術後彩色都卜勒檢測子宮動脈上行支 、子宮動脈卵巢支檢出率為100 % , PI及RI雖有所升高,Vmax略有降低,但三者與術前比較差異均無顯著性(P>0. 05) ,提示來自子宮動脈的卵巢血運未受影響,這與內分泌檢測結果相印證 。
典型的潮熱症狀對於判斷子宮切除患者卵巢功能衰退最有意義。鄧成豔等[7 ]研究子宮切除術後卵巢功能發現,患者出現潮熱症狀的平均年齡為44. 64歲,比正常人群提前兩年,二者相比差異有非常顯著性(P<0. 01)。本研究中,研究組與對照組更年期症狀的發生率分別是2. 6 %和25 % ,推測與來自子宮的血供阻斷對卵巢功能的影響有關。此外研究組不切斷卵巢固有韌帶,術後形成的「小子宮」可以使卵巢維持在正常的解剖位置,後腹膜完整無損也避免了對卵巢血管的牽拉。
證據表明,自然或手術絕經後雌激素水平低下是動脈粥樣硬化及冠心病的重要風險因子[3 ]。杜丹麗等[8 ]觀察,育齡期女性在子宮切除術後半年即可出現雌激素水平明顯下降, TG、低密度脂蛋白(LDL)、ApoB濃度升高, HDL、ApoA1明顯下降,本研究中術後血脂水平呈波動性變化,與文獻報導類似 。
子宮切除對性生活及大小便的影響,國內外報導不一 。多數研究者認為,子宮切除術並不影響性生活的質量[6 ,7 ]。本研究中兩組患者性生活質量均有不同程度的提高 。兩種術式對大小便的近期影響較小,筋膜內子宮切除術幾乎不損傷宮頸周圍的盆神經叢,對盆底功能的影響較小,而保留子宮動脈上行支的筋膜內子宮切除術,幾乎沒有損傷子宮的各組韌帶及血液供應,因此對盆底的功能影響可以降至最低,相信隨著隨訪時間的延長,更能顯現出該術式的優點。
3. 3 保留子宮動脈上行支筋膜內子宮切除術相關技術問題
單純行保留子宮動脈上行支的次全子宮切除術,手術簡便、快捷,手術切除範圍為子宮體中心區,故又稱為「子宮體倒三角切除術」,其缺陷是保留子宮頸癌的好發部位[2 ]。本研究保留子宮動脈上行支的筋膜內子宮切除術,操作限於宮體及宮頸中心區,理論上講周圍臟器(尤其是輸尿管)損傷的概率極低 。然而出血與感染是該手術不容忽視的問題,由於殘存宮頸筋膜及殘存部分子宮肌層的縫合方法千差萬別,一旦縫合不牢而殘存死腔,術後出血及感染的機率將會增大 。本研究開始時曾有2例患者出現手術後發熱,排除其他感染因素,考慮為殘腔出血感染,經改進縫合方式,以環狀螺旋式縫合殘留宮頸筋膜,所形成「宮頸」閉合嚴密,術後無陰道流血發生,而殘留子宮肌層縫合以間斷內翻縫合為首選,進針部分超過整個肌層前後緣的1/ 2 ,子宮前後壁縫合部分有交叉重疊,且線結埋藏於肌性圓柱體的內部,形成的「小子宮」外觀光整,避免創面大引起的腸粘連等併發症。經過上述改進,術後病率明顯降低 。我們體會,高頻電刀止血可靠,避免鉗夾造成組織損傷,大大降低了手術難度及術後病率 。
筋膜內子宮切除術臨床應用比較廣泛,資料業已證明其優越性。本研究以其做為對照組從手術情況、術後恢復、對卵巢功能、性生活及大小便的影響等方面研究同時保留子宮動脈上行支的臨床應用價值。結果發現,保留子宮動脈上行支筋膜內子宮切除術並不增加手術難度和術後併發症。我們認為,該術式可作為年輕女性切除子宮的首選術式。