男子得了合同約定的特定重疾 理賠被拒!法院:誰叫你帶病投保

2020-12-21 多保魚談保險

買過保險的朋友應該知道,投保前需要做健康告知,但有的人根本不把健康告知當回事,自己身體有某些疾病還堅持投保,以為只要成功買了保險出險後就能獲得理賠。今天多保魚小編用一個案例來跟大家說一說,帶病投保出險後保險公司賠嗎?哪些情況下不賠付?

一、案例詳情

孫先生在2016年7月去銀行取錢的時候,經不住業務員的誘導,買了一份50萬的重疾險,合同有規定得了特定重疾賠付10萬保險金。2017年9月份的時候,孫先生在家中突然暈倒,家屬連忙將其送往醫院,經醫院檢查後,孫先生被確診為腦梗死、腦動脈硬化和高血壓3級,在醫院治療了5天情況才有所好轉。

住院期間孫先生的家人向保險公司申請理賠,保險公司經過調查後,拒絕了孫先生的理賠申請。雙方經過多次協商,保險公司依舊拒賠,孫先生決定將保險公司告上法庭。

在法庭上,孫先生的家人說到:患者的疾病明明符合保險合同中約定的特定重疾,為什麼保險公司還會拒賠呢?

保險公司辯稱:孫先生病例的現病史記載,7年前有出現過類似的疾病並住院治療,懷疑其在投保時就已經有腦中風的相似症狀,屬於帶病投保,因此拒絕賠付。法院經過審理後說到:孫先生確實有疾病記錄,投保前未如實告知,屬於帶病投保,支持保險公司的做法,拒賠理賠。

二、案例分析

在這個案例中導致孫先生理賠被拒的原因就是帶病投保。眾所周知,我們在投保的時候,保險公司大多會要求進行體檢,身體健康狀況良好才能保準體投保,如果檢測時身體出現了某些問題,投保可能被拒。

帶病是否可以投保?

當然是可以的!不過身體有病投保的有一個前提條件,就是如實告知保險人目前的身體健康狀況以及既往病史等等(這裡注意一點,保險公司問什麼就回答什麼,沒有問到的可以不說)。保險公司會根據我們提供的健康狀況進行核保,給出最終的核保結果,核保結果一般分為5種。

正常承保:身體健康,體檢也沒什麼毛病。

加費承保:在正常保費基礎上增加一定保費比例通過承保,增加保費比例可能20%,甚至高達100%,此時投保的時候需要衡量自己目前的經濟狀況是否可以承受得住,如果年交保費太高,可以釋放的把保額做出調整。如果保單一旦生效,出險之後保險公司會理賠。

除外責任: 對於身體某些部位的疾病不予承保,但是其他的部位還是正常承保的。

延期承保:目前身體的健康狀況對於保險公司來說還是有一定的風險,需要一段時間觀察,等到疾病明確診斷之後才能決定是否可以承保。如果你剛做完手術,多保魚小編建議此時不要急著去投保,應該多多休息,調養身體至少等待半年或者1年後再考慮投保。

拒絕承保:保險公司不接受你的投保申請,可能目前的身體狀況很糟糕,保險公司認為你投保後出險的概率很大,為了減少損失,會給出拒絕投保的結果。

順利投保的情況下,等待期過後出險了,由於在投保時如實告知的因素,理賠的時候佔據著主導地位,保險公司不得以任何理由拒絕賠償。如果在投保的時候對保險人有所隱瞞,出險的時候很難得到保險公司的理賠,保單也會重新核保或直接報廢,保費也不會退還。

三、帶病投保哪些情況是不賠的?

即使帶病投保成功,出險了也不意味著保險公司一定會賠償,畢竟,具體情況需要具體分析。那麼,有些人可能會說不是有兩年不可抗辯條款嗎?事實上,兩年不可抗辯條款規定,在投保時消費者有義務要如實告知自己的健康狀況,若未如實告知,保險公司在合同成立的2年內有權利解除合同和拒賠。但在合同成立超過2年後,查到了事情的真相,也不一定會賠償。因此,儘管有兩年不可抗辯條款,如果帶病投保出險了還是有可能不賠。那麼,具體不賠的情況有哪幾種呢?

1、投保的時候,自己明確知道身體有某些疾病還是堅持投保,就算熬過了2年,申請理賠的時候保險公司還是會拒賠的。

2、投保成功在2年內罹患了重大疾病或發生其它風險事故,等到2年過後才想起來找保險公司申請理賠,此時也不一定能獲賠。因為在出險時,就需要在第一時間內通知保險公司。而在投保後有意拖到2年之後理賠,保險公司就有足夠的證據證明我們是在隱瞞事實,甚至資料造假,保險公司仍可拒賠解約。這種情況就算是告到了法院那裡,法院也會支持保險公司的做法。

3、投保成功且在2年後才出現,但是在理賠階段發現罹患的疾病是由既往病引起的,這種情況大概率下保險公司也會拒賠。除非你有足夠的證據證明自己的既往病史跟現在罹患的疾病沒有直接的關係,否則一定會拒賠,就算鬧到法院那裡,法院也會拒賠。

寫在最後

多保魚小編在此提醒大家,購買保險的時候一定不要帶病投保,自己的健康情況要如實告知。就算投保的時候矇混過關但是等到理賠的時候才發現保險公司有各種各樣的手段來調查你的病歷史,一旦發現之前得到某些疾病,理賠一定拒賠。在理賠的過程中如果遭遇了保險公司的惡意拒賠時,一定要學會運用合法的手段,去維護自己正當的權益。

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