靜脈輸液治療的安全管理與風險防範

2021-12-26 ICU護理之家

1、頭皮針:留置時間:大約2—4h(1957年發明的)

2、留置針:留置時間:3—5天

3、中心靜脈導管(CVC):留置時間:2周

4、植入式中央靜脈導管系統

5、輸液港(VPA):可長期留置或不確定。

其它:輸液夾、精密輸液器、微量注射泵、可攜式輸液泵

1、靜脈炎的發生應視為患者治療的不良後果,為護理不良事件,應填寫不良反應報告單。

2、靜脈炎的衡量通常以美國INS(美國靜脈輸液護理學會)的標準為主。

3、建立防治靜脈炎發生指南,對靜脈炎的發生、程度、原因以及所採取的幹預措施進行統計,並予以保留存檔。

4、在發生靜脈炎時,護士應具有對靜脈炎的部位進行評估的能力,能採取統一的標準量表來判斷靜脈炎的程度和嚴重性,並決定是否需要治療護理幹預。

5、靜脈炎發生後所採取的幹預播手段、治療和糾正措施及患者宣教等內容應記錄於患者的病例中。

6、任何被評為2級或以上靜脈炎發生後,應填寫臨床輸液併發症監測報表,並按照靜脈輸液併發症監測上報流程報告有關部門。

7、根據國際標準,靜脈炎發生率必須控制在5%範圍之內。

環境因素:光線、灰塵、垃圾、液體瓶口消毒與否等等。

設備因素:治療車封閉式與開放式。

藥物因素:藥物自身有危險致反應源。

人員因素:戴口罩、注意無菌技術。

患者因素:體質差、過敏體質、藥品蓄積等。

職業因素

(一)外滲、滲漏

臨床表現:皮膚發白或半透明或水腫,伴有疼痛,皮膚緊繃,有滲出,(或)皮膚變色、有瘀傷、血腫脹等。

美國靜脈輸液護理學會(INS)

圖片

級別滲出:外滲臨床表現

0:沒有症狀

1:皮膚發白,水腫範圍最大處直徑小於1英寸,皮膚發涼、伴有或不伴有疼痛。

2—3:皮膚發白,水腫範圍最大處直徑1-6英寸,皮膚發涼,伴有或不伴有疼痛。

4:皮膚發白,半透明狀,水腫範圍大於6英寸,皮膚發涼,輕到中度疼痛,可能有麻木感。皮膚緊繃,有滲出。皮膚變色,有瘀傷,腫脹。可凹性水腫,循環障礙,中度到重度疼痛,任何容量的血液製品、刺激性或腐蝕性的液體滲出。

1、輸液中有腫脹及急性燒灼痛。

2、外滲部位形成硬結,嚴重出現簇庖疹及水皰、潰瘍或斑塊,在潰瘍或斑塊下面可見組織壞死。

3、潰瘍、斑塊部位最終出現堅硬的黑色焦痂。

4、關節僵硬、活動受限。

1、立即停止輸入,儘量回抽。

2、更換輸液器,輸入生理鹽水。局部封閉。

3、抬高患肢48小時,局部冷敷或冰敷(一般用硫酸鎂溼敷)時間約為24小時。

4、局部封閉:常用藥物有:生理鹽水5-10ml、碳酸氫鈉或硫代硫酸鈉2ml、利多卡因2ml、地塞米松1ml局部封閉的方法:用20ml注射器從穿刺點下1-2cm處作扇形皮下注射。注射範圍直徑大於10cm。

5、有局部皮膚破潰時不要塗任何膏劑,應該採用無菌換藥的方法處理,清理創面後也可以用高滲鹽水紗布溼敷,上面覆蓋凡士林紗布。如果有嚴重的局部組織損傷或壞死,可以請外科會診,清創處理。

1、熱敷:

較多學者報導,熱敷可用於血管收縮劑、陽離子溶液、高滲液,如去甲腎上腺素、腎上腺素、阿拉明、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、氯化鉀、甘露醇、鹽酸氨芥等。

2、冷敷:

冷敷可使局部血管收縮,減輕局部水腫和藥物的擴散,從而減輕局部組織的損害,主要用於抗腫瘤藥物。

3、藥物溼敷:

臨床上最常用硫酸鎂進行各種藥物外滲的溼敷。有臨床試驗報導:紅花醇+654-2+黃連黃柏+3%硼酸+複方丹參治療效果明顯優於硫酸鎂。

4、拮抗處理:

血管收縮藥物(如去甲腎上腺素、多巴胺、阿拉明)外滲可採用酚妥拉明5-10mg溶於20ml生理鹽水中作局部注射,高滲液用透明質酸酶等。

1、用適量的液體稀釋藥液,避免濃度過高。

2、化療前應該識別了解所輸入藥物的性質,對局部和靜脈刺激程度。

3、正確評估所選擇的靜脈和穿刺的部位。

4、在輸入藥物前要抽回血來證明靜脈是否通暢,由另外一名護士確認被穿刺的靜脈是否正常,正常後方可注藥。

5、給藥過程中不斷觀察靜脈情況,不斷詢問病人穿刺處有無疼痛和燒灼感,對於言障礙、意識欠清患者重點關注。

6、通過莫非氏滴管時不要給予壓力。

7、對腋窩手術後上肢水腫的病人不選擇患肢靜脈給藥。

8、有上腔靜脈壓迫綜合症的病人應該選擇下肢靜脈。

9、先輸入非刺激性和非發皰劑藥物;如果都是刺激性和發皰劑藥物,應該先輸入稀釋較少的藥物。兩種藥物之間要給予生理鹽水或葡萄糖液體。

10、讓患者了解藥物外滲的症狀,主動參與早期觀察,對預防藥物外滲有積極作用。

1、臨床表現:

沿靜脈走向出現條索狀紅線,局部組織發紅、腫脹、灼熱、疼痛,有時伴畏寒發熱等全身症狀。

美國護理學會4級分級標準

0級:輸液部位無紅、腫、熱、痛及不適感覺

1級:局部疼痛、紅腫靜脈無條索狀改變,未觸及硬結

2級:局部疼痛、紅、腫,靜脈條索狀改變,未觸及硬結

3級:局部疼痛、紅腫,靜脈條索改變,可觸及硬結

2、預防:

(1)嚴格執行無菌技術操作原則,藥物及注射用物均符合操作要求,嚴防輸液微粒進入血管。

(2)嚴禁在癱瘓的肢體行靜脈穿刺和補液,輸液最好選用上肢靜脈。輸入刺激性較強的藥物、胺基酸類或其他高滲藥液時,應儘量選用粗血管,輸注速度要慢。

(3)嚴格掌握藥物配伍禁忌。

(4)對長期靜脈輸液者要有計劃的更換注射部位。有留置針的患者,加強留置針留置期間的護理。

(5)加強營養,增強機體對血管壁創傷的修復能力和對局部炎症的抗炎能力。

3、處理:

一旦發生靜脈炎,立即停止在此部位輸液,制動並抬高患肢。局部用50%硫酸鎂溼熱敷,每次20分鐘以上,每日兩次。或進行超短波理療或用各種方法進行中藥外敷,如合併感染,遵醫囑給予抗生素治療。

1、臨床表現:

在輸液過程中出現發冷、寒戰和發熱。輕者38C左右,並伴有頭痛、噁心、嘔吐、心悸,重者高熱、呼吸困難、煩燥不安、血壓下降等。

2、預防:

(1)加強責任心,嚴格執行查對制度。認真檢查藥物及注射用物是否符合要求。

(2)嚴格執行無菌操作原則:安瓶割鋸後消毒;加藥注射器要嚴格執行一人一具,不得重複使用;輸液操作規範,避免液體輸入操作時汙染等。

(3)加藥時避免反覆多次同一部位穿刺瓶塞。

(4)提高穿刺技術,儘量做到一針見血,穿刺成功後固定好,以避免反覆穿刺靜脈增加汙染的危險。

(5)注意藥物配伍禁忌。

3、處理:

(1)發熱反應輕者,減慢輸液速度,注意保暖。

(2)高熱者給予物理降溫,觀察生命體徵,按醫囑及時處理。

(3)對嚴重發熱反應者應停止輸液,予對症處理外,應保留輸液器具和溶液備查。

1、臨床表現:

患者突發性胸悶,胸骨後疼痛、眩暈,血壓下降,隨即呼吸困難,嚴重紫紺,病人有瀕死感。

2、預防:

(1)檢查輸液裝置連接是否完好,穿刺前徹底排氣。

(2)輸液過程中勤巡視,及時更換添加藥物,輸液完畢及時撥針,加壓輸液需專人守護。

3、處理:

(1)立即置患者於左側臥位,並保持頭低足高位。

(2)給予高流量氧氣吸入。嚴密觀察患者病情變化。

1、臨床表現:

患者突然出現呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫樣血性痰。

2、預防:

(1)做好健康教育,根據不同人群、不同患者的病情調節好滴速,並且告知患者切勿隨意調節。

(2)經常巡視患者,觀察輸液速度和患者反應感覺。

3、處理:

發生肺水腫時立即減慢或停止輸液,在病情允許情況下使患者取端坐位,兩腿下垂,給予高濃度氧氣吸入(6-8L/min),予20—30%的乙醇溶液溼化氧氣,遵醫囑給予鎮靜、強心、利尿和平喘的藥物,必要時進行四肢輪扎,減少回心血量。

1、臨床表現:

輸液速度減慢或停止;發熱或不舒服;無法衝洗導管;撤出導管時發現導管粗糙不平;胸痛;心動過速。

2、發生原因:

導管在血管彎曲處或關節處受壓或扭曲,導管內有異物塞管腔。

3、處理:

拔掉導管,根據醫囑溶栓。

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