AAOS綜述:青少年肱骨遠端T型骨折-上

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與成人T型骨折機制相似，青少年肱骨遠端T型骨折主要是由伸出手臂的軸向負荷或彎曲手肘的直接打擊引起的。Re等人的報導中，17例青少年肱骨T型骨折中有9例（53％）源於摔傷；七例（42％）源於高能機制，包括自行車（3例），滑雪（2例），機動車事故（1例）和滑板（1例）。

這些不同的損傷模式可能與肘屈肌和伸肌的收縮不同相關，這些收縮加重了骨折塊的冠狀面分離。在肘關節屈曲所造成的損傷中，滑車的頂點可能起楔子作用，導致髁突破裂位於骨幹前方。然而，在伸肘時，半月形缺口的冠突部分楔入髁突，迫使髁突向後。在摔倒時，鷹嘴的半月形缺口或冠狀突可能充當楔形物，將滑車分裂為內側和外側髁之間的特徵性T形圖案。

青少年肱骨遠端T型骨折最常用的分類系統是成人OA/OTA分類（圖1）。由於成長中的孩子軟骨發育的複雜性，一些人認為這種OA/OTA成人分類系統存在問題。2006年，小兒OA/OTA分類被開發並驗證用於骨骼不成熟的兒童長骨骨折。這種兒科分類區分了見於骨骼不成熟患者的骨骺（E）、幹骺端（M）和骨幹（D）（圖1）。 兒童OA/OTA對肱骨遠端T型骨折的分類遵循與成人分類相同的原則，兒童OA/OTA分類系統中此骨折方式為13-E/4.2型。嚴重粉碎的肱骨遠端骨折沒有亞組，因為這些在骨骼不成熟的患者中極為罕見，除了描述外，對這種分類似乎沒有治療或預後價值。

較不常用的是Toniolo和Wilkins分類，將骨折分為三類：I型，最小移位骨折; II型，碎片流離但未粉碎; III型粉碎性骨折。 青少年患者通常與成人分類相同，其中OA/OTA分類系統被廣泛使用。

圖1 兒童肱骨遠端骨折OA/OTA分類，E=骨骺，M=幹骺端，D=骨幹。

患者最常出現肘部周圍疼痛和腫脹，上肢保持在半伸位。肘部可能會出現淤血或畸形，與肱骨髁上骨折的外觀類似。通常患者拒絕移動手臂，許多孩子不願意接受肢體檢查。

雖然永久性神經損傷並不是非常常見，但仔細的神經血管檢查是至關重要的，因為神經血管損傷往往發生在高能機制下，短暫性牽引性神經痛可能最為常見。29％至38％的青少年骨折後尺神經分布區出現感覺異常；約四分之一的人手部力量減弱。當內側髁骨折時，可能更容易出現尺神經麻痺。 據報導也存在橈神經損傷和肱動脈損傷，但極為罕見。此外，最近的一項研究強調了肥胖與更複雜的兒童肘骨折模式（如T型）之間的相關性，研究表明這些患者術前和術後神經麻痺的機率高。

取肘關節的標準X線片，包括正位片和側位片。斜位片圖像可能有利於觀察最小移位的骨折。包括外髁和內上髁骨折在內的髁突骨折的位移最好在內側斜位片上觀察。在影像學片上，這些骨折可能與延伸型或低肱骨髁上骨折相似（圖2）。閱讀這些X線片時必須仔細注意，因為垂直骨折線很容易被遺漏，而肱骨遠端可能仍然有大部分是軟骨，特別是在年幼的兒童中。歷史上，牽引X線光片用於提供更多關於垂直骨折線的信息，但由於兒科患者難以忍受，這種情況被摒棄不用。

高級成像在診斷這種損傷時很少應用，但是CT掃描可能有一定的作用，特別是對於術前規劃目的的3D圖像，或者如果認為單獨的X線片上沒有明確闡明骨折（圖3）。如果懷疑兒童肘部肱骨髁上骨折的關節內節段損傷，CT掃描或許能提供適當的治療計劃以及克氏針置入。對於年齡小於10歲的患者，核磁共振或CT造影可能有利於觀察未骨化的骨骺及其骨折位移。然而，如果不使用鎮靜劑，這個年齡組可能很難獲得核磁共振或CT影像。

圖2  A， 9歲男孩肱骨遠端T型骨折的正位片和側位片。初看起來，它類似於規則的擴展型肱骨髁上骨折。B，兒童肱骨遠端T型骨折經皮固定後的正位片和側位片。

圖3  對一例15歲男孩肱骨遠端T型骨折進行三維CT掃描，以輔助術前規劃。

如果診斷仍然存在疑問，一些作者主張做關節造影，特別是對於幼兒。在小兒骨折中，關節造影在應用螢光鏡於手術室中經過非移位關節內夾板經皮固定後檢查具有實用性。在未成年的兒童肘部難以觀察到軟骨表面的解剖復位。

非手術治療

儘管非手術治療通常是治療兒童創傷的主要手段，但在這一亞類骨折中閉合復位的作用很小。已經報導了對確定無移位的骨折使用石膏固定取得了良好效果，骨折癒合並恢復了肘關節運動範圍。 然而，這些往往發生在年輕人群中，可能是較厚的骨膜和關節軟骨的彈性導致骨折碎片的位移較少。 非手術治療的其他情況包括軟組織剝離和血管破裂較少的骨折，這種骨折類型導致骨壞死和生長障礙的可能性較低。

手術治療

何時以及如何對肱骨遠端T型骨折進行手術主要與關節移位程度有關。 緊急手術的適應症包括開放性骨折，皮膚隆起或神經血管損傷。 隨著遠端片段的延伸，肱骨近端長釘可以跨過肘部限制神經血管結構。 因此，及時了解骨折類型和體格檢查可能會令外科醫生採取更緊急的手術治療以保護神經血管束。

許多外科醫生建議在年輕患者微小位移的骨折情況下，使用經皮克氏針固定治療肱骨遠端T型骨折。是否使用此技術取決於外科醫生維持內上髁和外上髁完整性的信心。骨骼未成熟患者中增厚的骨膜可以進一步協助骨折穩定性，並因此允許經皮固定。

一系列描述此技術的應用，即使在骨折移位中也改善了醫源性神經麻痺，異位骨化和感染等併發症的發生率，且具有良好的功能預後。該技術的再手術率低，因為克氏針可以在門診移除。 Kanellopoulous和Yiannakopoulos描述了一種技術，先用部分螺紋螺釘加壓，然後插入彈性髓內釘以穩定骨折的髁上部分。報導中的兩名患者都癒合良好並能夠恢復高運動水平。這種微創方法適用於厚骨膜或骨折移位小的青少年患者。該方法通過消除後肘部夾層，避免了肘關節僵硬和肱骨遠端骨壞死的風險，從而避免了開放手術的發病率。幾項研究結果表明，在較小移位的T型骨折中，經皮固定可能也是一種有效的治療方法。

未完待續

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