一、皮膚解剖
皮膚是人體最大的器官，覆蓋全身。皮膚不僅是人體重要的防線，還是免疫器官，具有免疫監視作用。皮膚由表皮層、真皮層、皮下組織構成，見上圖。此外還有豐富的血管、淋巴管、神經、肌肉和皮膚附屬器。
表皮在皮膚的最外層，外側是角質層，裡面是基底細胞層。基底層的基底細胞具有較強的分生能力。見上圖。
真皮層主要由結締組織構成，其中含有豐富的血管、淋巴管、毛髮、皮脂腺、汗腺及肌肉。見上圖。
皮下組織由真皮下部延續而來，有疏鬆的結締組織及脂肪小葉構成。見上圖。
過程測試題：神經纖維瘤超聲檢查「鼠尾徵」與下列哪項因素有關？
A. 血流
B. 腫瘤性質
正確答案：B
解析「鼠尾徵」的發生與腫塊本身的結構特徵有關。神經纖維瘤是起源於神經組織的腫瘤，腫瘤發生部位與神經走行有關，沿神經幹生長，所謂的「鼠尾」實際上是與腫瘤相連的神經幹組織。
二、皮膚超聲檢查
1. 檢查方法
患者一般採用仰臥位，或根據病變部位採用不同的檢查方法。醫生需帶上手套，高頻探頭外套上無菌套或保險套。
檢查時在病變處均勻、平整地塗較厚的耦合劑，避免病變部位的不平整、氣泡的幹擾。或用水囊來消除近場偽差；或將病變部位放於水杯、水盆裡，探頭通過透明的水杯壁或水面觀察；或用水囊來消除近場偽差，或將病變部位放於水杯、水盆裡，探頭通過透明的水杯壁或水面觀察。
2. 檢查探頭
（1）7.5-18MHz高頻超聲探頭。
（2）10-20HMz的皮膚超聲儀器探頭。
（3）50MHz以上的頻率的超聲生物顯微鏡。
3. 正常皮膚超聲聲像圖
皮膚由表皮、真皮和皮下組織三部分組成。超聲表現為兩條較強回聲細帶，中間為較寬的中等回聲帶。第一層強回聲細帶為由表皮層與耦合劑界面聲阻抗差異所致；第二層真皮層的回聲比第一層低，呈密集的中等疊狀回聲即短細狀回聲，與真皮內緊密排列的纖維組織有關。第三層皮下層的回聲從無回聲到低回聲不一，略含分割脂肪小葉纖維組織所形成的強回聲條索。見上圖。
4. 皮膚疾病的超聲檢查
皮膚疾病的超聲檢查需要做縱橫切面的掃查，觀察病變部位、形態、內部回聲以及與周圍組織及與臟器的關係，測量其範圍，基底部距離皮膚表面的深度，觀察其血流分布狀況，測量血流速度、阻力指數，並對區域淋巴結進行掃查。
下面敘述常見皮膚疾病的超聲表現。
■ 蜂窩組織炎
蜂窩組織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部
蜂窩組織的一種急性瀰漫性化膿性感染。
超聲表現：早期聲像圖表現為真皮層增厚，回聲減低，軟組織腫脹，肌肉紋理不清或模糊。見上圖。
■ 銀屑病
銀屑病又稱牛皮癬，是一種常見的具有特徵性的紅斑、丘疹、銀雪的慢性復發性炎症性皮膚病。
病理：表皮角化不全，角質層內或下方有微膿腫或海綿狀膿皰。
超聲表現：皮膚增厚，表皮層增厚，回聲增強，真皮回聲減低，可見到無回聲或極低回聲條狀暗帶，靜止期消退。見上圖。
■ 痣
皮膚黑痣來源丁表皮基底層的黑色素細胞，為良性增生病變，包括內痣、交界痣和混合痣。
超聲表現：超聲聲像圖表現：皮膚內圓形低回聲團，向皮膚外突出，內部回聲不均，邊界清晰。見上圖。
皮膚內圓形低回聲團，向皮膚外突出，內部回聲不均，邊界清晰。見上圖。
■ 皮膚瘢痕
皮膚瘢痕是人類真皮內特有的纖維代謝性疾病。
病理特點：真皮層內纖維細胞增生。
超聲表現：表皮變薄，不平整，真皮層增厚，回聲減低。見上圖。
■ 神經纖維瘤
神經纖維瘤是皮膚及皮下組織的一種良性腫瘤，發源於神經鞘細胞及間葉組織的神經內外衣的支持結締組織，神經幹和神經末端的任何部位。
臨床特點：牛奶咖啡色的皮膚色素斑和周圍神經或顱神經的多發神經纖維瘤。
超聲表現：皮膚真皮層及皮下組織增厚，回聲減低，區域內血流豐富，為低速低阻的動脈血流頻譜。可見較多圓形、結節狀或呈梭形不等低回聲團塊，兩端呈「鼠尾徵」，呈念珠狀或蚯蚓塊狀排列，都卜勒可探及低回聲團塊內星點狀血流信號。見上圖。
■ 軟纖維瘤
軟纖維瘤又稱皮贅，系有蒂的良性腫瘤，纖維組織增生的贅生物。分為多髮型和孤立型。
病理特點：多髮型為表皮角化過度，真皮乳頭瘤樣增生，膠原纖維疏鬆。
超聲表現：皮膚表皮及真皮層的局限性隆起，邊界清晰，表面光滑，內回聲較均勻，未見明顯血流信號。見上圖。
■ 皮樣囊腫
表皮囊腫又名角質囊腫，是一種真皮內含有角質的囊腫。其壁由表皮構成。是最常見的皮膚囊腫之一。大多由胚胎異位，或外傷等引起。此囊腫生長緩慢，呈圓形、隆起結節。
病理：囊腫位於真皮內，囊內充滿板層樣角質物，偶有鈣化。
超聲表現：囊壁回聲較明顯，內部回聲呈液性暗區，可伴散在性強弱不一的光點。見下圖。
■ 血管瘤
血管瘤是先天性毛細血管增生擴張的良性腫瘤，多在出生時或出生後不久發生。隨年齡而增大，有的可逐漸自行消退。血管瘤可分為：
（1）毛細血管擴張痣：真皮毛細血管擴張。
（2）草莓狀血管瘤：一個或數個鮮紅色半球形柔軟而分葉狀腫瘤，多在出生時或出生後3-5周出現。
（3）海綿狀血管瘤：常發生在皮下和黏膜下，可深達肌層，瘤體內可見大而壁薄的不規則的血竇。
（4）混合型：由兩種類型的血管瘤同時存在，而以一型為主。
下圖為一例小兒深部的草莓狀血管瘤，皮膚的表皮和真皮層可見一個低回聲團向外突出，形態不規則，可探及星點狀的血流信號，用探頭擠壓血管瘤，血流消失，擠壓後血流稍增多。
下圖為一小兒肩背部草莓狀血管瘤，同時合併有海綿狀血管瘤。超聲可以探及一個內源性的低回聲團塊向皮膚外突出，裡面血流信號豐富。同時在皮膚及皮下組織層探到形態規則的回聲增強區，呈蜂窩狀。
■ 淋巴管瘤
淋巴管瘤是淋巴管過度增生和畸形或發育障礙形成的一種良性腫瘤。淋巴管瘤內積有淋巴液，間隔較薄。組織學上可分為毛細管狀、海綿狀、囊狀三種。
超聲表現：呈邊緣清晰的無回聲區或葡萄串狀暗區，內有強回聲分隔。
見下圖。
■ 鮑溫病（Bowen’s disaese）
鮑溫病是皮膚原位癌，表皮內的鱗狀細胞癌。
臨床特點：初為淡紅色、暗紅色或斑丘疹，形成境界清楚的錢幣狀斑塊。病程緩慢，5%發展為侵襲性鱗癌。
超聲表現：見下圖。
■ 鱗狀細胞癌
鱗狀細胞癌是表皮和附屬器的惡性腫瘤，源於鱗狀細胞的皮膚，也可發生於黏膜。與局部長期經受慢性刺激有關。
多見於50歲以上的男性。好發於頭、面和頸部。易發生轉移。
臨床特點：初為豆粒大堅硬結節，多呈紅色，表面粗糙，典型的呈爛菜花狀，破潰後形成潰瘍，有惡臭。
超聲表現：見下圖。
■ 基底細胞癌
基底細胞癌又稱基底細胞上皮瘤，是基底細胞惡性增殖所致，可能與日光及離子輻射損傷有關。
基底細胞癌有侵蝕性，癌低度惡性，通常不發生淋巴或血行轉移。
組織病理：腫瘤來自基底細胞呈柵欄狀排列，腫瘤與基質之間存有裂隙。
超聲表現：見下圖。
■ 疤痕癌
瘢痕組織可發生惡性變成為疤痕癌。
疤痕癌多發生於因燒傷所形成的攣縮瘢痕，常在關節的鄰近部位，因瘢痕組織脆弱，又不斷受到關節活動的牽拉，反覆破潰，經年累月，終至癌變。
疤痕癌也可表現為開始時在瘢痕上出現的丘疹樣小結，發癢，以後逐漸增大破潰，成為惡性潰瘍。
此外，疤痕癌也可原發於下肢慢性潰瘍或慢性骨髓炎竇道部位的瘢痕組織。
超聲表現：見下圖。
■ Paget's 病（乳房派傑病）
臨床特點：乳頭、乳暈部位皮膚發紅，輕度糜爛，有漿液性滲出而潮溼，有時還覆蓋黃褐色鱗屑狀痂皮。
超聲表現：乳頭增大，回聲減低，血流較豐富，伴導管癌時，乳頭下方可見低回聲團，形態不規則，內探及點、線狀血流信號。見下圖。
■ 乳腺外Paget’s 病（乳房外派傑病）
乳腺外Paget’s 病是一種常見的皮膚惡性腫瘤，為發生在外生殖器部位或肛周長期不愈的溼疹樣皮膚損害。
超聲表現：皮膚表皮不光滑，真皮層增厚，回聲減低。見下圖。
■ 惡性黑色素瘤
惡性黑色素瘤是一種極惡性癌。原發病灶90%發生於皮膚，發病率佔皮膚腫瘤的10%，死亡率佔80%。
體表的黑痣或色素性斑，經長期刺激、不徹底治療及活體檢查等可誘發本病。
（1）臨床表現：皮損初為黑色扁平或稍隆起的斑塊，以後迅速增大，呈大小不等的乳頭瘤樣黑色結節或菜花狀，可破潰形成潰瘍，有黑色滲液。
（2）病理分型：可分為四種類型：
1）淺表擴展型。約佔70％，先沿體表淺層向外擴展，稍久方向縱深擴向皮膚深層。
2）結節型。約佔15%。以垂直發展為主，侵向皮下組織，易於發生淋巴轉移，更較致命性。
3）肢端黑痣型。約佔10％，多發生於手掌、足底、甲床及黏膜等處。
4）雀斑痣型。約佔5％，發生自老年人面部已長期存的黑色雀斑。此型多水平方向生長。
（3）診斷：包括7個要素，見下表。
主要特徵
次要特徵
大小的改變
直徑>7mm
形態不規則
感染
顏色不單一
潰爛
感覺異常
（4）分期：共分為4期。
IA期：局限，厚度 < 0.75mm；
IB期：局限，厚度 0.75mm～1.5mm；
IIA期：局限，厚度 1.5mm～4.0mm；
IIB期：局限，厚度 >4mm；
III期: 區域淋巴結腫大；IV期：遠處轉移。
（5）超聲表現：
下圖為一例肢端黑痣型惡性黑色素瘤，沿表皮基底層和真皮乳頭層之間零星性向四周蔓延生長。超聲表現為真皮層增厚、回聲減低、形態不規則。
下圖為結節性惡性黑色素瘤，伴有破潰、搔癢、流水等。超聲表現為在表皮、真皮和皮下組織呈倒錐型低回聲團塊，形態不規則、表面不光滑，內可探及較豐富的血流信號。
（6）治療。惡性黑色素瘤診斷一旦成立，應及時行切除術。MM手術指南：腫瘤厚度4 mm者切除邊距為3～5 cm。位於肢端的常需行截指(趾)術 。
（7）預後
預後很差，和下列因素有關：①臨床分期（主要因素）（與轉移灶的數目有關）；②病變厚度；③病變部位轉移內臟器官；④Clark 層次；⑤潰瘍；⑥年齡；⑦性別。
（8）超聲價值：
1）對原發性黑色素瘤的厚度的測量。
2）局部淋巴結的監測。
3）惡性黑素瘤轉移的早期發現。
目前超聲檢查在惡性黑素瘤診治價值尚未得到廣泛接受。
■ 皮膚轉移性腫瘤
皮膚轉移性腫瘤的發生部位與原發腫瘤間存有一定的關係：
頭皮轉移最常見於肺、胃、乳腺及肝癌；面部轉移經常源於口腔癌；胸部轉移則多見於乳腺癌和肺癌；結腸癌多發生腹部皮膚轉移或會陰部及恥骨區域皮膚轉移。
下圖為頭皮轉移腺癌的超聲表現。超聲顯示在皮膚及皮下組織回聲團塊，邊界清晰，內回聲不均勻，探及小的液性暗區，血流非常豐富。
下圖為腹股溝肉瘤伴皮下轉移灶的超聲表現。右側腹股區可見混合型團塊，皮下可見回聲團塊，團塊中沒有明顯的血流信號。
小結：
（1）皮膚超聲檢查有利於對皮膚疾病的形態、大小、範圍及深度觀察。
（2）皮膚超聲檢查有利於診治方案的選擇。
（3）皮膚超聲檢查決定手術方式，減小創傷程度。
（4）皮膚超聲檢查可以於放療期間腫瘤厚度與侵潤深度的變化。
（5）皮膚超聲檢查可評估慢性皮膚疾病藥物的治療效果等。