為完善多層次醫療保障體系建設，滿足人民群眾多元保障需求，進一步提升參保人員醫療保障水平，發展商業補充醫療保險、引導推動醫療保障與商業保險融合發展，我局會同相關部門起草了《杭州市商業補充醫療保險實施方案（徵求意見稿）》。現面向社會公開徵求意見，如有意見或建議，請於2020年12月18日前將意見反饋我局。
聯繫人：姜斅達；聯繫電話：0571—87211821；
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杭州市醫療保障局
2020年12月9日
杭州市商業補充醫療保險實施方案
（徵求意見稿）
為健全完善多層次醫療保障體系，加快推進商業補充醫療保險與基本醫保、大病保險、醫療救助的有效銜接，進一步提升參保人員醫療保障水平，根據《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）和浙江省醫療保障局等4部門《關於促進商業醫療保險發展進一步完善多層次醫療保障體系的指導意見》（浙醫保聯發〔2020〕22號）精神，結合我市實際，經市政府同意，現就建立全市統一的商業補充醫療保險制度（惠杭保）制定以下實施方案。
一、指導思想
全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神,以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心的理念，在全民醫療保險制度基礎上建立廣覆蓋、可銜接、可持續的商業補充醫療保險制度，著力減輕人民群眾重特大疾病負擔，進一步提升人民群眾醫療保障水平，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求，不斷增強人民群眾的幸福感、獲得感和安全感。
二、基本原則
（一）參保全覆蓋。我市基本醫療保險參保人員全部納入商業補充醫療保險參保範圍，不設置年齡、既往病史、健康狀況、疾病風險、職業類型等前置條件。鼓勵和支持所有參保人員購買商業補充醫療保險，提高人民群眾的自我健康保險意識，推進商業補充醫療保險全面覆蓋。
（二）待遇可銜接。堅持商業補充醫療保險是多層次醫療保障體系重要組成部分的定位，強調其對社會醫療保險的銜接互補作用，不斷提高重特大疾病和多元醫療需求的保障水平。對參加商業補充醫療保險的全體人員執行統一的籌資、待遇和服務保障政策，實行無差別保障。
（三）發展可持續。建立與我市經濟社會發展水平相適應、與各方承受能力相匹配、與參保人員健康需求相協調的籌資待遇確定機制。醫保部門要會同承保機構科學制定合理的保費和待遇保障水平，建立健全費用管控機制，提高運行效率、服務質量和管理水平，確保商業補充醫療保險長期可持續發展。
（四）商業化運作。商業補充醫療保險由商業保險機構負責承辦，承保機構自負盈虧、自擔風險。承保機構要以市場機制、保本微利為運營導向，籌集的保費除用於必要的運營成本之外，主要用於參保人員的待遇保障，要最大限度惠及重特大疾病參保人員。建立保費動態調整機制和績效考核與競爭機制。
三、工作目標
按照浙醫保聯發〔2020〕22號文件要求，成立商業補充醫療保險工作專班和項目工作組，加快推進各項工作。原則上2020年12月中旬完成承保機構選定，2020年12月底完成財務精算和產品設計工作，同時做好政策宣傳準備工作，2021年1月正式投保繳費。
為確保廣大參保人員充分了解政策，積極參加商業補充醫療保險，首次投保時間適當延長，原則上投保期不超過2個月。在投保截止日期前辦理投保繳費手續的參保人員，商業補充醫療保險待遇從2021年1月1日起開始。
四、主要內容
（一）統籌層次
我市商業補充醫療保險實行市級統籌管理，名稱為「惠杭保」。統一全市籌資標準、待遇水平、經辦管理、服務保障、資金核算等，具體由市醫療保障部門會同相關部門和承保機構確定。
（二）參保範圍
浙江省本級和杭州市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保人員均可自主選擇購買「惠杭保」商業補充醫療保險，承保機構不得設置任何條件限制參保。
（三）籌資機制
1.保費標準確定。根據我市經濟社會發展水平、基本醫療保障待遇水平、參保人員保障需求和保障範圍等因素,科學確定保費標準。承保機構精算後提出商業補充醫療保險保費標準和檔次設置方案，經市醫療保障部門會同有關部門審核後確定。
2.個人帳戶購買。允許職工基本醫療保險參保人員利用個人歷年帳戶餘額，為本人及其近親屬（配偶、子女、父母）購買商業補充醫療保險。 參續保期間，可通過醫保信息系統向參保人員發送參保相關提示信息，經參保人員確認同意的，可從其個人帳戶代扣代繳商業補充醫療保險費。
3.資助困難人員。對於納入特困、低保、低邊範圍的困難人員和持《殘疾人基本生活保障證》人員，由各級政府根據實際，整合政策性扶貧類商業補充醫療保險，予以資助參保。原已參加政策性扶貧類商業補充醫療保險的貧困人員，可自願選擇參加其中一種商業補充醫療保險，政府不重複資助。
（四）保障範圍。商業補充醫療保險保障範圍與基本醫療保險、大病保險、醫療救助實行有效銜接、功能互補，主要對合規醫療費用、合理醫療費用予以保障。
1.合規費用。合規費用指醫保政策範圍內應由個人自負的醫療費，包括參保人員發生的規定病種門診和住院費用中符合醫保支付要求，按規定需由個人按比例承擔的自負費用；醫保目錄內乙類藥品、診療服務項目和醫用材料的應由個人先行自理的費用；符合醫保支付要求，在基本醫保統籌基金和大病保險封頂線以上、起付線以下由個人承擔的費用。
2.合理費用。指醫保政策範圍外由個人負擔的費用，採用清單管理，將尚未納入基本醫療保險和大病保險支付範圍，但治療必須、療效確切、價格適宜、適用範圍明確的診療服務項目、藥品和醫用材料逐步納入商業補充醫療保險保障範圍。
醫療保障部門指導承保機構根據醫保目錄變化、人民群眾醫療保障需求和醫藥衛生技術的發展，動態調整合規費用範圍和合理費用的準入清單。
《中華人民共和國社會保險法》第三十條規定不納入基本醫療保險基金支付範圍的費用，也不列入商業補充醫療保險保障範圍。
（五）待遇水平。待遇設定要體現保大病、重病的原則，切實有效解決參保人員因病致貧、因病返貧問題。參保人員按規定繳納商業補充醫療保險費的，可享受相應的保障待遇。承保機構根據本市基本醫療保障待遇水平、參保人員保障需求和保障範圍，合理設定待遇水平。原則上起付線（免賠額）不高於2萬元，總體報銷比例（賠付比例）不低於70%，封頂線（賠付限額）不低於100萬元。可設定多檔可選的繳費檔次。
鼓勵參保人員連續投保，對連續投保三年及以上的，承保機構在保費或待遇方面應給予優惠。
（六）政策支持。各級相關部門要充分發揮各自職能優勢，在政策制定、產品設計、宣傳推廣、保費徵收和監督管理等方面予以積極支持，協助承保機構做好各項服務保障工作，努力提高人民群眾參保積極性，促進多層次醫療保障體系更好發揮統籌共濟和梯次減負作用。
1.參保動員。醫療保障部門積極配合承保機構開展線上、線下參保服務，會同稅務部門拓展宣傳、繳費渠道，優化服務舉措，為人民群眾參保繳費提供便捷選擇。各區、縣（市）政府要認真做好參保引導和政策支持工作，努力提高參保率。鄉鎮（街道）等基層政府機構與承保機構做好協同配合，做好對參保群眾的政策宣傳和參保動員工作。
2.信息支持。醫療保障部門按規定在確保信息數據安全的前提下，對承保機構在產品設計和校驗精算方面提供必要的數據支持，確保產品設計科學合理；要優化完善醫療保障信息系統功能，為商業補充醫療保險逐步實現「一站式」理賠結算做好技術支持，簡化賠付手續、提高服務效率。
3.經辦服務。切實加強醫保經辦服務與商業補充醫療保險承辦服務的合作，探索建立承保機構與醫保經辦機構聯合辦公機制。市醫保經辦機構可與承保機構籤訂合作協議，對部分服務資源實行共建共享。承保機構應建立專門的管理服務隊伍，在醫療保障部門的統一組織下參與醫保經辦服務工作，加快提升專業運營和服務保障水平。
4.日常管理。進一步加強醫保支付方式改革在商業補充醫療保險醫療費用中的管控力度，統籌運用醫療保障部門和承保機構的管理力量，進一步提升醫療保障綜合監管水平，對定點醫藥機構的診療服務行為實行全面監管。依託醫保大數據監管平臺，對目錄外藥品、診療服務以及不合理診療用藥行為進行重點監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保制度穩健發展。
（七）運行管理。商業補充醫療保險實行商業化運作，承保機構自負盈虧，其經營和運行接受醫保、銀保監等政府部門的監督和管理。
1.承保機構選定。醫療保障部門會同有關部門組成聯合評審組，在省銀保監局的指導下，綜合權衡商業保險機構服務能力、政保合作承辦經驗和綜合實力等因素，按照「公平、公正、公開、規範、透明」原則，從優選擇確定2-5家承保商業保險機構。鼓勵商業保險機構以聯合體形式承辦商業補充醫療保險。原則上，承保機構每屆承辦周期為三年，承辦期滿後，市醫療保障部門可組織重新評選，原承保機構享有優先入選資格。
2.運營費用確定。承保機構應合理確定年度運營服務費用，主要用於經辦服務隊伍建設、日常辦公、信息化建設、服務保障、宣傳推廣及管理經費等支出。
3.待遇賠付管控。商業補充醫療保險籌集的資金，要堅持保本微利的運營導向，賠付率應不低於90%。年度籌集保費收不抵支時，由承保機構自負盈虧，可在下一年度適當調整保費標準。年度籌集保費賠付率低於90%時，上年結餘部分滾存入下一年度使用，並在下一年度調整保費標準或待遇水平。
4.工作方案制定。承保機構應根據本實施方案，制定工作方案、操作指南、服務流程等運營相關制度規定報市醫療保障部門備案。
（八）投保管理。商業補充醫療保險的參續保時間和部分特殊情況的規定如下：
1.商業補充醫療保險的參續保時間原則上與城鄉居民基本醫療保險的參續保時間一致，每年由市醫療保障部門和承保機構聯合發布投保公告予以明確。
2.特殊情況規定。參保人員因故未在規定期限內辦理參保繳費，或因欠繳保費、中斷參保關係等原因導致基本醫療保險待遇暫停或終止的，以及新生兒、部隊轉業人員、戶籍遷入等特殊人員的參保繳費與待遇享受規定，由承保機構參照杭州市基本醫療保險相關規定，在商業補充醫療保險產品說明中詳細註明。
五、工作職責
（一）市醫療保障局負責產品設計指導，提供精算、信息技術與數據共享支持，會同相關部門選定承保機構，指導建立清單管理制度，做好賠付管控、資金規範使用等監管工作，配合做好日常宣傳推廣和引導參保工作。
（二）省銀保監局指導保險行業協會協助醫保部門做好保險方案制定、承辦主體選定、風險預警等，對承辦保險公司運營商業補充醫療保險情況實施監督管理。
（三）市財政局要統籌支持對貧困對象的參保資助，提高資金使用效率。
（四）市稅務局要落實好商業補充醫療保險稅收優惠政策。
（五）市衛生健康委對醫療機構的診療服務行為做好監督指導工作。
（六）市教育、殘聯、婦聯、工會等部門要配合做好宣傳引導支持工作。
（七）承保機構要做好財務精算、產品設計、宣傳推廣和理賠服務等工作，協助醫保經辦機構做好對定點醫藥機構診療服務行為的監管工作。
六、保障措施
（一）加強組織協調。成立由市政府分管領導任組長的商業補充醫療保險工作專班，成員由相關部門及承保機構共同組成，專班辦公室設在市醫療保障，負責協調和解決工作推進當中存在的問題。各區、縣（市）相關部門按照市級統一部署開展宣傳動員、引導參保等工作。
（二）做好指導銜接。各區、縣（市）政府要高度重視商業補充醫療保險的宣傳動員工作，落實困難人員參保資助工作。相關政府部門要做好原有政保合作醫療保險項目的銜接工作，確保原有待遇不降低，群眾負擔不增加。鼓勵用人單位和城鄉集體經濟組織為職工和居民購買商業補充醫療保險，落實購買經費的稅收優惠政策。
（三）加強宣傳引導。加快推進商業補充醫療保險制度建設是解決人民群眾因病致貧、因病返貧問題的重要舉措，各有關部門要加強正面宣傳和輿論引導，充分運用電視、報紙和各類新媒體，廣泛宣傳惠民政策和保險知識，增強人民群眾的健康保險意識，共同營造良好工作氛圍，確保各項工作順利開展。