筆者僅就公開的信息從「首診負責制」執行情況對蕪湖大學生轉診死亡事件中，醫院、科室、醫生應該注意的問題予以討論，希望生命不白逝去，希望為醫療機構、科室和醫生接診「咽喉不舒服」患者敲響警鐘。
作者｜徐毓才
來源｜看醫界（ID：vistamed）
點擊上方頭像關注「看醫界」，每天都有料！
最近，媒體報導，說蕪湖有一位大學生當天晚上因為咽喉不舒服在同學陪同下來到醫院，掛了急診內科的號，但忙於搶救處理病人的值班醫生告訴患者，該院夜間沒有五官科值班醫生，建議患者去另外一家醫院。
病人退號，並打車前往另外一家醫院。
可惜的是，患者在去往另一家醫院途中出現病情變化，趕到另外一家醫院時已經心跳呼吸驟停，最終搶救無效死亡。
插管時發現重度喉頭水腫。
注意，時間節點是，患者於當晚22：48分進入這家醫院的急診內科，22：51分退號，23：12分到達另一家醫院。
當地衛健委發文稱涉事醫生涉嫌違法，已責令整改。
當然由於缺乏更為詳實的第一手資料，沒有辦法比較準確評估這起不幸事件中涉事醫生到底是怎麼診療此患者的，也沒有辦法判斷此醫生到底是怎麼個「涉嫌違法」？如果真的涉嫌違法，恐怕不應該是「責令整改」這麼簡單。
說實話，一條年輕的生命消逝是讓人難過的，特別是這種突發疾病去世的情況。
這裡筆者僅就公開的信息從「首診負責制」執行情況對此事件中，醫院、科室、醫生應該注意的問題予以討論，希望生命不白逝去，希望為醫療機構、科室和醫生接診「咽喉不舒服」患者敲響警鐘。
1.咽喉不舒服別小視
本案例患者就診時僅僅只是「咽喉不舒服」，就診時間是晚間，從22：48分進入急診內科到退號轉至另一家醫院23：12分，就因「重度喉頭水腫」搶救無效死亡，持續時間24分鐘，說明病情進展非常迅速。按照一般接診情況推斷，離開第一家醫院時估計病情並不非常嚴重，也就是並沒有達到必須急診搶救的地步，否則，醫生也不會讓病人轉到另一家醫院，即使夜間沒有五官科醫生值班，醫生也會採取更為積極的辦法實施救治。主要是醫生並沒有預計到病情會發生這麼快速的進展。
那麼喉頭水腫到底是一個什麼樣的情況呢？
喉頭水腫為喉部鬆弛處的黏膜下有組織液浸潤。其病因有感染性和非感染性兩大類。感染性喉水腫可因急性喉炎、急性會厭炎、急性喉軟骨膜炎、喉部膿腫、喉結核、喉梅毒等以及咽部或頸部的急性化膿性炎症所引起；非感染性喉水腫可因心臟病、腎炎、肝硬化、甲狀腺功能低下，過敏性或遺傳性如注射青黴素，口服碘化鉀、阿斯匹林等藥物以及過敏體質者食用致敏食物如魚、蝦、蟹等原因。
通常，喉頭水腫可以表現為：喉痛、聲嘶、喉喘鳴和呼吸困難，並可伴發熱惡寒，咽喉疼痛，喉鏡下可見黏膜呈深紅色水腫、表面發亮,喘鳴，聲嘶，呼吸困難，甚則窒息，喉鏡下可見喉黏膜瀰漫性水腫，蒼白。一般經過接診醫生的問診，可以初步做出是感染性還是非感染性的初步判斷，如屬過敏性可以採用抗過敏藥物緊急處置，如無法判斷，可以適當使用激素等以減輕反應，必要時應做好氣管切開術的準備。
當然這些基本措施，我想接診的急診科醫生應該也懂，但為什麼就輕易將病人建議轉診了呢？估計有兩方面原因，一是病情確實不嚴重，二是當時在搶救病人。這就提出了兩個問題：一是醫生要對「咽喉不舒服」患者提高警惕，因為有可能快速發展成為喉頭水腫；二是醫院怎麼安排妥善急診醫生。
2.接診病人要詳細
從本案例看，撇開上述兩項客觀因素，起碼醫生接診病人做的並不詳細，特別是對病史、體徵沒有做細緻檢查，更沒有醫療文書，並不符合急診首診負責制要求。
急診首診負責制度要求：①分診患者經分診、掛號後，到相關診室就診（危象患者應先入搶救室救治後掛號)，分診護士有絕對分診權力，各科不得以任何理由推諉病人（尤其在對分診有疑議時）。護士分診時應了解患者的基本情況，對於危重患者應在醫師到來之前給予基本搶救處理（如吸氧、吸痰、監護等）。
②如首診醫師經檢查患者後，判斷確實為其他科疾患，亦應書寫病歷，做必要的檢查和處理，尤其對予危重搶救患者，首診醫師必須及時實施搶救措施，之後提請有關科室會診或申請轉科，在與有關科室當面交接患者後方可離開，在患者未正式轉科前，嚴格執行首診負責制。
③凡遇到不能明確診斷或診斷、治療上有困難的患者，首診醫師應先承擔診治責任，及時請示上級醫師。上級醫師應親臨現場查看患者，提出處理意見，並及時記錄病歷，必要時牽頭邀請有關科室會診。各科在做出「排除本專業疾病」的結論時應非常慎重，在未確定接受科室前，首診科室和首診醫師要對患者全面負責。
④如不同科室的醫師會診意見不一致時，應分別請本科上級醫師直至主任會診。如仍不一致時，由急診科主任裁決該患者應由哪科負責。急診科主任不在或裁決有困難時，正常工作時間由醫務科裁決，夜間或節假日由總值班裁決，仍有困難時及時請示分管院長。在尚未作出裁決前，由首診科室負責診治，不得推諉。
⑤凡涉及多科室的危重患者，相關科室必須以患者為中心，協同搶救，不得擅自離開，各科室所做的相應檢查和處理應及時記錄。首診科室在搶救過程中起主要協調作用。
⑥急診科嚴格限制以「共管」形式管理跨科、跨專業患者，應根據患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關科室會診。
⑦有的醫院還明確規定，急診一線醫師無權將患者轉院，如患者病情確需轉院，必須經上級醫師診查患者，同意後方可轉院。患者生命體徵不平穩，或在轉院途中可能出現生命危險時，不得轉院，如家屬強行要求轉院必須履行籤字手續。
3.首診負責制不僅僅只是醫生的事
業內人士都知道，首診負責制是醫療核心制度之一。首診負責制包括醫院、科室、醫師三級。
病人初診的醫院為首診醫院；初診的科室為首診科室；首先接診的醫師為首診醫師。首診負責制實際上包括首診醫生負責制、首診科室負責制、首診醫院負責制。
醫院首診負責制包括：①醫院對來醫院就診的病人，不管是診療範圍內還是範圍外的都要負責。醫院對診療範圍內的病人一律不得拒診。非診療範圍內的病人如病情危重，危及生命的情況下應就地搶救。②屬下列情況可以轉診：1、非診療範圍內的病人；2、病人及家屬或單位要求轉院者；3、病情確需要住院或留觀，但因為醫院無床位，若病情允許轉運時，首診醫院的首診醫師必須在寫好病歷、進行必要的醫療處置及充分的病情交待、途中風險告知、患方家屬在病歷及知情書上簽字同意，並落實好接收醫院後方可轉院。
科室首診負責制和醫生首診負責制是指首診科室和首診醫師應對其所接診患者，特別是對危、急、重患者的診療、會診、轉診、轉科、轉院、病情告知等醫療工作負責到底的制度。
這一要求，在2018年4月21日國家衛生健康委員會印發的醫療質量安全核心制度要點中也有明確要求。要點規定，首診負責制度指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。
要點對首診負責制提出的基本要求是：1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2.保障患者診療過程中診療服務的連續性。3.首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。4.非本醫療機構診療科目範圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，並建議患者前往相應醫療機構就診。
4.醫院管理者需要有系統性思維
對於這起不幸事件，儘管當地衛生健康行政部門已經做出了初步意見：涉事醫生涉嫌違法，已責令整改。但我們認為這還不夠。要想避免類似不幸事件再次發生，醫管路上顯然也存在很多問題。因此，發生這一事件並不僅僅是「涉事醫生」一個人的事。應該進行更深入的反思：
一是醫院管理者必須進行系統思考。對醫療不良事件的反思、評估除了應該做到四個不放過：原因未查清不放過、責任人員未處理不放過、整改措施未落實不放過、有關人員未受到教育不放過。更要深刻認識到，患者安全是醫療服務的一個基本目標，一個不能保障患者安全的醫療服務絕對不可能讓患者放心，也必然會被拋棄。
而在患者安全管理方面，一直以來我們重視的還很不夠，很多醫院管理者仍然墨守傳統的思維，對醫療不良事件缺乏有效管理，事後處理只著眼於對當事人的行政、經濟處罰，而不能夠、不習慣從「系統」上進行反思，修復我們不完善的「系統」，致使同樣的錯誤一而再再而三地犯。因此，學會運用「系統思考」方法，對於做好患者安全管理，十分重要。
二是要學會怎麼系統思考。關於系統思考最好的一個案例就是「護士發錯藥」。按照「系統思考」理論，他們醫院管理者先後問責了護理部，因為護理部沒有適時增加人手，缺乏「緊急情況下護理人力資源調配預案」，造成發錯藥護士工作量加大，勞累過度，人員調配失誤。
問責了人力資源部門的心理諮詢機構，因為他們沒有對發錯藥護士進行心理援助和幫助，失職！同時還問責了藥廠，發現該藥廠幾種常用藥的外觀、顏色相似，容易混淆。
由此可見，「系統思考」包含幾個核心理念：①是人就會犯錯。②醫療風險無處不在。③醫療系統意外事故高發。④90%的差錯是由系統誤差造成的。這是醫療風險管理最為核心的理念，也是系統思考的前提和基礎。這種理念要求，發生醫療不良事件後，及時妥善依法處理只是第一步，而處理後的「再處理」更為必要，要組織相關人員，深刻反思其中存在的「瑕疵」，特別要善於發現系統誤差和隱匿性差錯，然後全力修復，使整個系統「做對容易做錯難」。強調系統誤差，並不是忽略人的因素，但是，出事後，如果僅僅處罰個人，系統的安全性沒有得到改善，不能預防其他人再犯同樣的錯誤。⑤鼓勵醫療不良事件報告。
海因裡希法則告訴我們，1件重大事故背後必有29件輕微的事故，還隱藏了300件潛在的隱患。所以，「系統思考」要求我們做患者安全管理要及時發現那300，避免29，杜絕1。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，並在文章開頭註明作者和來源。）