古代女性解剖學存在一定的神秘感，因此希臘人認為子宮（hysteros）是靈魂的所在地。畢達哥拉斯人認為子宮是雙歧的，這幾乎意味著胚胎學的知識，但可能源於它們被允許解剖動物但禁止人體解剖的事實。他們假設左子宮角代表西方或黑暗，女性來自哪個，而右側代表東方或光，其中男性是由Soranus寫的男性和婦科[6]。Soranus（圖1.1）出生於小亞細亞的以弗所，位於印度和希臘之間，吸收了這兩種偉大文化的早期醫學思想[7]。以弗所有一個保存完好的石頭圓形劇場，最初是一個希臘城市，但現在位於土耳其伊茲密爾以北的愛琴海。
發展。他們認為子宮在腹腔周圍徘徊，當器官移位時，可憐的女人出現了歇斯底裡的跡象[1]。這種以男性為導向的思想持續到19世紀末期，允許婦科醫生去除正常的卵巢，這是美國外科醫生羅伯特·巴蒂（Robert Battey）流行的 - 因為一系列可疑的跡象，包括歇斯底裡，經期瘋狂，精神錯亂，甚至是躁狂症和手淫[2] ]。在手術死亡率約為75%的時候，這種做法代表了婦科手術和精神病學專業道德的頂峰，可能是醫學史上最大的醜聞[3]。
索拉努斯在埃及的亞歷山大港接受了醫學培訓，後來在圖拉真皇帝（公元98-117）和哈德良皇帝（公元117-138）統治期間在羅馬工作。
雖然陰式子宮切除術的歷史籠罩在古代的迷霧中，但有報導說它是在雅典的Themison基督誕生前50年進行的[4,5]。我們在希臘和羅馬時代的大部分手術知識來源於婦科學，這是最早出版的關於產科的著作 - 在他的書「婦科學」中，有一個有據可查的陰道子宮切除術案例詳細解釋了作者的作品。包括切除已經變成壞疽的變異子宮並且變成黑色的子宮[8]。輸尿管，通常是膀胱，是這些早期手術切除的一部分，患者總是死亡[1,9]。
圖1.1以弗所的索拉努斯（公元98年至138年）撰寫了第一本婦科教科書並描述了他進行的陰式子宮切除術（照片：Chris Sutton博士在土耳其以弗所的露天劇場拍攝）
儘管如此，在11世紀阿拉伯醫生Alsaharavius的寫作中，他明確指出，如果子宮外部脫垂並且無法重新插入，那麼他建議他的學生應該通過手術切除，並且他不太可能提倡這種做法。如果死亡是這種幹預的必然結果。
1287年希伯來文的拉丁文翻譯還有另一份報告稱，Abumeron Avenzoar（？1092-1162），一般被認為是西方哈裡發最偉大的穆斯林醫生，是第一個嘗試完全摘除子宮的人[10]。
事實上，有幾例患者在中世紀存活陰道子宮切除術，這些在十六和十七世紀的醫學著作中都有提及。Giacomo Berengario da Carpi報導了第一個經過認證的病例，他住在博洛尼亞，這是歐洲最古老的醫學院之一。在1507年，他被認為進行了部分陰式子宮切除術，並補充說他的父親在同一年也進行了一次[11]。
格拉本貝格的Schenck報告了17世紀早期的26例病例，1560年義大利的Andreas da Crusce和1675年德國紐倫堡的Valkaner也進行了手術，當時病人似乎倖免於難[12]。現代醫學組織對這些早期報導有些持懷疑態度，並且像往常一樣，在很大程度上忽略了歐洲助產士的貢獻，他們不時截肢脫垂或倒置的產褥子宮。他們還過早地看了一個自助的例子：Faith Howard，一位46歲的農婦，她自己進行手術。這個案例有很好的記錄，並於1670年由Percival Willoughby報導，Percival Willoughby是威廉·哈維的早期男性助產士和終身朋友，他著名地發現了血液的循環。顯然，有一天，當她帶著一大桶煤時，Faith的子宮完全脫垂，並且由於經常發生這種情況而感到沮喪，她抓住了有問題的臟器，儘可能地拉了一下並「用一把短刀把整個子宮都切了下來。」。在他的報告中，威洛比說「有一股強大的出血最終停止了」，而且在此之後，Faith活了很多年，「日夜不停地有水從她昏迷的身體中流出」，顯然來自膀胱陰道瘻[13,14] 。
著名的法國血壓計，骨盆測量儀的發明者Jean-Louis Baudeloque介紹了人工脫垂子宮的技術，然後在有利的情況下將其與附屬器官一起切斷，並在10年內完成了23個這樣的手術他是剖腹產的熱心支持者，而不是恥骨聯合切開術，他的外部骨盆測量儀用來測量外部結合物的直徑，以預測那些可能有分娩困難的女性。他參加了拿破崙的妻子瑪麗-路易絲皇后的第一次分娩，他在巴黎的名聲是如此之好，以至於他被稱為「偉大的波德洛克」[15]。
似乎第一次陰道子宮切除術的非產褥期子宮是一個不幸的意外。G.B.博士1812年4月13日，米蘭的帕萊塔在著名的米蘭外科醫生蒙吉亞的協助下進行了手術。他原打算切除他認為是宮頸癌的部分，但令他大為驚訝的是，他竟然順道切除了整個子宮。不幸的是，病人3天後死於腹膜炎[7]。
這些手術大多是在產婦子宮內進行的，並且是在緊急情況下進行的，但是第一個計劃中的選擇性子宮切除術是由德國下薩克森州哥廷根市的弗裡德裡希·奧西安德(Friedrich Osiander, 1759-1822)於1801年實施的，他採用了陰道入路。直到他給第九名病人[16]做了手術，他才報告了這個病例。
有趣的是，幾乎所有接受剖腹產的女性都死於休克、出血或敗血症。在19世紀早期的《Ossiander》中寫道:「在做這個手術之前，應該讓病人寫下她的遺囑，並給她時間為死亡做準備。」在現代訴訟流行之前很久，就有一個相當極端的知情同意例子，在某些情況下，這似乎是合理的。
康拉德·蘭根貝克(Conrad Langenbeck)(圖1.2)是第一個為子宮內膜癌精心策劃的陰道子宮切除術的患者(圖1.2)。有趣的是，他也來自哥廷根，很可能是他那個時代最傑出的外科醫生和漢諾瓦軍隊的衛生局局長。他在1813年做了這個手術，但直到4年後[17]才報告。
Langenbeck是所有外科醫生都熟悉的牽開器的發明者，他本身就是一位極其迅速的外科醫生，他曾經截斷過一名受傷的步兵軍官的肩膀，而一名前來觀看手術的同事則轉過身來，吸了一口鼻煙，從而完全缺失的操作吸引了他觀察[18,19]。
由於沒有先例可循，蘭根貝克不得不制定自己的去除整個子宮的計劃。痛風的指揮官在接下來的一周去世了，病人自己也精神錯亂，所以無法提供可靠的證詞。在接下來的26年裡，蘭根貝克受到嘲笑和同事的嘲笑，並被指控為騙子和騙子，當病人死於衰老時，他終於能夠證實他的主張，屍檢顯示她確實將她的子宮全部切除[9]。
圖1.2來自德國下薩克森州哥廷根的康拉德蘭根貝克：位於肯塔基州丹維爾小城鎮的美國鄉村醫生家的前廳[20,21]。
用右手系住單手滑結的蒂。按照這個程序，他可以檢測到沒有進入腹腔並且病人恢復了令人驚訝和平靜的恢復，但是在這種非凡的技術精湛技術表現之後，他的同事們都沒有認為手術已經發生，因為沒有明顯的疤痕。通常情況下，手術標本在去往病理學實驗室外科醫生的路上丟失了
麥克道威爾的家庭是愛爾蘭和蘇格蘭的混合家庭，他於1771年出生在維吉尼亞州的羅克布裡奇縣，是十二個孩子中的第九個。當他13歲時，全家搬到丹維爾，這是肯塔基州第一個首都的邊境小鎮，在那裡，他的父親被任命為「150所房屋和一些可以建造的好建築」的小社區的法官[23]。年輕的以法蓮在他生命的早期決定從事醫學事業，並在維吉尼亞州斯湯頓的家庭醫生Alexander Humphreys醫生擔任學徒。當他22歲時，他花了兩年時間在愛丁堡的亞歷山大·芒羅（Alexander Munro）學習解剖學，並在約翰·貝爾（John Bell）的指導下進行手術。由於經濟原因，他不得不在沒有獲得醫學學位的情況下返回丹維爾，但即使沒有他的名字後的信件，在世界上最著名的醫學院之一接受教育的聲望確保他迅速建立了廣泛的外科手術和他被認為是「費城以西最好的醫生」[24]。他以迅速的截肢、疝氣修復和結石切開術而聞名，並且通常在患有家庭成員的患者家中進行操作，這些患者聚集在一起以阻止不幸的患者。他的一名病人是詹姆斯波爾克，他是一名14歲的男孩，他的膀胱結石已被切除，後來成為美國的第11任總統[25]。
圖1.3以法蓮·麥克道爾(1771-1830):腹部外科之父。1809年聖誕節第一次開腹手術。P.W.達文波特(P.W. Davenport)在麥克道爾莊園(McDowell House)的畫作。請注意麥克道爾在愛丁堡的老師之一約翰·貝爾關於外科手術的三卷插圖(圖:肯塔基州丹維爾麥克道爾博物館，克裡斯·薩頓徵得同意)
麥克道爾的名聲在當地的邊境居民中傳播開來，因為在託馬斯·沃克博士開闢了從維吉尼亞到肯塔基的坎伯蘭岬口的荒野小道之後，這一地區迅速擴張。
圖1.4 Jane Todd Crawford（1763-1842）來自一幅未知來源的年輕簡畫。McDowell House，Danville，Kentucky（由McDowell House and Museum，Danville，Kentucky提供）
Jane Todd-Crawford與她的五口之家一起住在肯塔基州格林斯堡附近的Motley's Glenn的一個小木屋裡，距離丹維爾約60英裡，在44歲的時候，她被認為帶著另一個孩子並引起了當地人的關注。醫生和助產士，因為她超過了她的截止日期2個月，並且「她患有類似於分娩痛苦的痛苦，這是不間斷的」[26]。這兩位主治醫生都絕望了，並嘗試了各種藥劑和灌腸用於引產，甚至在絕望中甚至僱用了兩名助產士在她極度膨脹的腹部上下跳躍。所有這一切都無濟於事，這位可憐的女人腹部如此腫脹，幾乎無法呼吸，絕望時他們決定召集「丹維爾的外科醫生協助分娩」。
雖然從丹維爾到格林斯堡的旅程現在可以在一個小時左右的時間內使用現代高速公路輕鬆完成，但在1809年，它需要在馬背上進行漫長而艱難的旅程，穿越許多山脊並深入河流，當麥克道爾開始使用這條道路時雪的旅程已經深深地降下來，並且還有來自小規模衝突印第安人的危險，更不用說掠奪性的狼群和熊。當他到達時，他迅速評估了這種情況，並看到腫脹的腹部確實有一個懷孕的樣子，可能是一個多胎，其大小確實使患者難以呼吸。
圖1.5巨大卵巢囊腫。當它被移除時，它的重量減輕了一半（圖片來源：Chris Sutton。聖路加醫院，吉爾福德）
如果不依靠複雜的成像技術，臨床上很難區分大塊子宮肌瘤和大卵巢腫瘤（圖1.5），或者實際上是術語妊娠[27]。可能是因為他在解剖學家Alexander Monroe（Secundus）的指導下在愛丁堡接受了教育，他進行了比當地醫生更為徹底的檢查，這包括陰道檢查，他發現腫塊傾向於一側是可移動的，他的檢查手指感覺到正常大小的子宮和子宮頸被推到另一側，所有這些都表明腫塊是「擴大的卵巢」。
顯然，他對自己的研究結果感到非常沮喪，多年後寫給醫學院學生羅伯特湯普森的一篇文章中，他寫道：「我告訴那位女士，我可以對她做不好的事，坦率地向她說，她的悲慘情況;她告訴她，John Bell，Hunter，Hay和A Wood是英格蘭和蘇格蘭的第一位也是最傑出的外科醫生，他們在講座中一致宣稱腹膜炎症的危險是打開腹部以提取腫瘤導致不可避免的死亡。「
她顯然對這一聲明感到非常沮喪，但告訴他，由於她幾乎無法呼吸並且覺得她無論如何都會死，所以不可能繼續生活在她的現有狀況中。因此，他繼續說道，「但是，不管怎樣，如果她認為自己已經準備好死了，如果她來到丹維爾，我會把她從她身上拿下來。」他簡單地說「她似乎將會接受一個實驗「[28]。這肯定是知情同意世界中第一個記錄在案的案例。
麥克道威爾醫生回到丹維爾，希望不再聽到她的消息，因為那個冬天越來越多的降雪旅程是漫長而艱難的騎馬旅程，但她是一個強硬的邊境女人，幾天後出現在他家門口。不幸的是，艱苦的旅程已經在下腹部引起了相當大的瘀傷，在那裡她將巨大的腫瘤放在她的馬鞍上。因此，他決定等待幾天才決定進行手術，並且作為一個非常有宗教信仰的人，他在聖誕節那天早上計劃了這個手術，當時許多市民都在教堂裡，以便他們能夠付出努力。他們的共同祈禱對他的努力。他和他的侄子詹姆斯麥克道威爾醫生一起參加了幾個月前從費城的美國第一所醫學院畢業，加入這個實踐作為合作夥伴，他盡力勸阻他的叔叔「實驗」 」。廚房的桌子被拖進了前室，Jane Todd Crawford被放在桌子上，稍微向右傾斜（圖1.6），然後「他取下了所有可能妨礙操作的敷料」 。然後，他提出了一個禱告，說：「上帝啊，在執行這項行動時，請指示我，因為我只是你手中的工具，只不過是你的僕人，如果這是你的意願，哦！饒恕這個可憐的女人。「
許多年後，當他寫下這個手術時，他描述如下：「我做了一個切口，離左側腹直肌約3英寸，長度相同的[9]」，與上面的纖維平行 - 命名肌肉，延伸到腹部的腔內。然後腫瘤在視野中看起來很飽滿，但是很大，以至於我們無法將其全部帶走。我們在子宮附近的輸卵管周圍放置了一根結紮線，然後切開了腫瘤，這是卵巢和輸卵管的流出部分，非常大。我們取出了15磅看起來很髒的凝膠狀物質，之後我們切開了輸卵管並取出了重達7磅和一半的囊。一旦外部開口被製成，腸子衝到桌子上，完全是腫瘤充滿腹部，在大約25分鐘內終止手術期間無法更換。然後我們將她轉向她的左側，以便允許血液逸出，之後我們用間斷的縫線關閉外部開口，在切除的下端離開包圍輸卵管的結紮線。
圖1.6 1806年聖誕節那天世界上第一次剖腹手術在肯塔基州丹維爾的Ephraim McDowell's House的廚房桌子上進行。由Dean Cornwell繪畫「腹部手術的黎明」（由肯塔基州丹維爾McDowell House and Museum提供）
在整個這個可怕的痛苦程序中，簡·託德 - 克勞福德一動不動，只是背誦詩篇，以便在她的磨難中平靜自己。
她住在麥克道爾的房子裡，她所躺的床仍然可以看到，因為整個房子和花園都變成了博物館，以紀念這項開創性手術的驚人壯舉。幾年前，美國婦產科學院從麥克道爾大廈的前門向倫敦皇家婦產科學院捐贈了木門環，現在仍然習慣於儀式場合的木槌。
以法蓮·麥克道爾每天都去看望克勞福德太太，到了第五天，他發現克勞福德太太自己鋪床，便狠狠地訓斥了她一頓。她繼續恢復得很好，25天後，她健康地沿著來時的那條路回家，這條路現在是一條名叫「簡·託德·克勞福德小徑」的長距離人行道。
他們倆在一生中從未見過面。Ephraim McDowell在59歲時死於「胃部炎症的急性發作」，這可能是闌尾炎，並且很久以前可以進行剖腹術以移除受感染的器官。簡·託德·克勞福德比他年輕，在78歲時去世，她年老時的照片（圖1.7）顯示她正在展示一個小盒子，上面有亞伯拉罕·林肯的照片，他出生在沉沒的春天農場的小木屋裡。她非常接近她在格林斯堡縣長大的地方，當他娶了她的一個姐妹，她與她有關係，後者因此成為美國第一夫人瑪麗託德林肯。
鎮上的人經常在他房子外面的廣場上集會，豎起絞刑架，萬一簡·託德·克勞福德在手術中死亡，就把他絞死。首先，他被認為是那個邊境地區最有名、最有知識、最有技巧的外科醫生，那裡可能醫生很少，他會受到最尊重的治療，也不太可能被公開絞死。此外，他的父親是縣法官，他的哥哥是丹維爾郡的治安官。幾周後，丹維爾與戴維·克羅克特(Davy Crockett)和丹尼爾·布恩(Daniel Boone)在肯塔基州[21]的布魯裡克(Blue Lick)與當地一個印第安部落發生了小規模衝突。
圖1.7 Jane Todd Crawford。1842年她去世前幾個月，她作為一位老太太的銀版照片。她正拿著一張帶有亞伯拉罕林肯肖像的小盒子，亞伯拉罕林肯是一位遠房親戚，與她的一個表兄弟結婚，後者成為瑪麗託德林肯的美國第一夫人（照片：Chris Sutton McDowell House and Museum，Danville，Kentucky）
與他的現代同行不同，Ephraim McDowell並沒有立即匆匆忙忙地將這項手術發表並等到他在1813年和1816年對卵巢腫瘤進行了兩次更成功的手術，然後才在一本閱讀量有限的雜誌「The Eclectic」中報導。費城的劇目和分析評論「[29]。兩年後，他又在同一期間發表了兩例病例，其中一例存活，但另一例在術後第三天死於腹膜炎。在他的一生中，他在1822年至1826年期間進行了三次卵巢手術。其中一次僅涉及引流，但患者之後生活了很長時間，第二次進行了完全切除，但第三次因為粘連擴大而不得不放棄。
在信件中提到了另外三個，並且在閱讀他的描述時看起來確實如此，儘管他稱自己是一名卵巢外科醫生，但他的病例中至少有兩例是大的帶蒂肌瘤[30,31]。有關手術進展很快的消息需要很長時間才能滲透到大西洋，即使在美國，麥克道爾的成就也受到了一定程度的懷疑甚至是不正確的懷疑[32]。14年後，第一次卵巢切除術是由來自愛丁堡的同學John Lizars在歐洲進行的，但病人死了，然後他做了三次更成功的嘗試[33]。似乎愛丁堡外科醫生，JYSimpson，anaes-thetic劑氯仿的發明者是第一個引入「卵巢切除術」這個詞的人，這是一個奇怪的選擇，在大多數外科醫生在經典中飼養的這個手術的名稱因此在詞源學上是正確的[32]。腹部手術的最初幾年與巨大的死亡率相關，主要是由於不受控制的出血或周圍炎和敗血症，但倖存下來的少數女性產生了新一代的先驅外科醫生，他們終於意識到,打開人類腹部手術切口不導致某些死亡。
歐洲最偉大的卵巢科醫生是位於英格蘭北部的曼徹斯特的查爾斯·克萊[34]。他曾在曼徹斯特皇家醫院學習，並且像Ephraim McDowell一樣在愛丁堡接受了他的醫學教育。和McDowell一樣，他也開始在一個小農村社區進行外科手術，Ashton-under-Lyne位於Cheshire的Pennine Hills的陰影下。16年後，他搬到工業城市曼徹斯特，在那裡建立了他的手術聲譽。他是改革俱樂部的成員，也是威廉薩頓的朋友，他在這個繁榮的維多利亞大都市裡是一位成功的商人。查爾斯·克萊在他的外科生涯的高峰時期出現在圖1.8中，他對自己的大禮帽表現出極大的自信和瀟灑。
他的卵巢切除術的前四個倖存下來，但第五個他沒那麼幸運，這被證明是第一個記錄的腹部子宮切除術，這是一場徹底的災難。該行動於1843年11月17日在位於曼徹斯特市中心大型廣場皮卡迪利的諮詢室上方的一樓房間內進行。像往常一樣，他在幾位朋友和醫學生的陪同下作為旁觀者，因為在巴斯德或利斯特之前，沒有人戴著面具或手術手套，患者給予白蘭地和牛奶以減輕手術的痛苦因為在1846年WRT Morton在波士頓麻薩諸塞州綜合醫院引入麻醉之前很長一段時間[35]。他確信他正在處理一個巨大的卵巢囊腫，因此他從劍突到恥骨進行了長達60釐米的手術切口。不幸的是，一旦進入腹膜，患者就會咳嗽，巨大的腫瘤被擠壓（圖1.9），他驚恐地發現這是一個巨大的纖維瘤，因為病人現在正在掙扎，不得不被醫學生強行控制。在腹腔內取代巨大的子宮是不可能的，他別無選擇，只能繼續進行子宮次全切除術。幾天後的11月21日，一位非同尋常的巧合，同時也是曼徹斯特卵巢外科醫生的A M Heath發現自己處於類似的情況，手術是巨大的纖維瘤，而不是卵巢囊腫。不幸的是，兩個病人在幾個小時後死於大出血[19]。
圖1.8查爾斯克萊（1801-1893）於1863年1月2日在歐洲首次成功進行腹式子宮切除術（英格蘭曼徹斯特大學Rylands圖書館版權所有）
圖1.9剖腹手術後暴露的大量纖維瘤（照片：Chris Sutton）
第二年，克萊在類似病例中取得了更大成功，但此時他在陰道子宮頸周圍放置了一條印度大麻結紮線，以防止子宮動脈出血。患者在昏迷狀態下從床上起床並且從未恢復意識，過了15天。雖然這對患者來說是悲慘的，但是對於Clay來說也是悲傷的，因為她在關鍵的術後期間倖存下來並且沒有死於敗血症，這是剖腹手術後死亡的常見原因。
從閱讀該女性術後病程的當代報導來看，很難確定死亡的確切方式。她可能患有肺栓塞，或者由於兩條輸尿管被結紮線堵塞，她可能已經從尿道昏迷中跌落下來，但是流行的曼徹斯特民間傳說表明她被一些無能的搬運工摔倒在地上，而護士卻改變了她床單。如果這是真的，那麼她的死與手術完全無關，查爾斯克萊本可以聲稱已經在世界上進行了第一次成功的子宮切除術[22,36]。
事實上，他再過20年沒有嘗試過另一次子宮切除術，這次患者倖免於難。有趣的是，他在1863年對倫敦產科學會的重要演講中提到了這一點，當時他提出了395例卵巢病的經歷，只有25例死亡[37]。
1853年，麻薩諸塞州洛厄爾的沃爾特伯納姆首次成功切除了子宮肌瘤[18,38,39]。患者，一名42歲的女性，由另一名醫生轉介給他，該醫生在過去的6年中觀察到腹部腫塊緩慢增長，沒有任何其他症狀，但最近變得持續疼痛。伯納姆診斷出卵巢囊腫，但告訴她除手術切除外沒有可用的治療方法甚至「.如果不將生命置於迫在眉睫的危險中，就無法採取這種行動方案」。他建議她尋求第二意見，並且「也要諮詢她的朋友，以確定是否存在如此大的風險」[15]。
然而，她選擇在1853年6月25日進行手術，由兩名手術助理和大量醫療紳士在場，這些早期手術幹預通常就是這種情況。這項手術是在麻醉的早期進行的，氯仿引起患者嘔吐，所以當他從胸骨到恥骨進行長中線切口時，一個大的帶蒂子宮肌瘤附著在一個擴大的子宮肌瘤上，當它進入切口時事實上伯納姆正在期待一個巨大的卵巢囊腫。事實證明，取代大的子宮肌瘤是不可能的，除了採用次全子宮切除術治療卵巢和子宮動脈外，他別無選擇。患者明顯在白蘭地和鴉片的幫助下康復，原來的診斷不正確不應影響他的成就。
第一次腹部子宮切除術的早期記錄就像災難傳奇一樣，直到伯納姆產生了第一個倖存者，但即使在那種情況下診斷也是錯誤的（表1.1）。
然而，同年晚些時候，居住在洛厄爾的吉爾曼金博爾（圖1.10）進行了第一次有意的子宮切除術以切除纖維瘤，患者在手術中倖存[40]。在這個特殊情況下，外科醫生正確地診斷出一個大約6個月大小的大纖維瘤，但這不是問題的大小，而是導致大量血液流失的嚴重月經過多這個月已經危及生命。
圖1.10 Gilman Kimball（1804-1892）來自麻薩諸塞州洛厄爾，他於1853年9月1日在世界上首次成功進行了子宮切除術並進行了正確的術前診斷
在與其他醫生協商期間，金博爾認為「我不會放棄完全沒有希望的情況，作為最後的手段，我會建議切除子宮本身..這個建議看起來非同尋常和危險，參與諮詢的每個人都一致和毫不猶豫地表達了這種感覺，這個程序提供了唯一可能使患者免於即將死亡的機會。這個結論不久就被患者告知了，而不是很容易被告知 - 她和她的丈夫都聲稱通過手術生活的機會可能很小，這比快速死亡的確定性更好「[40]。
他們沒有浪費時間，同一天下午患者用氯仿麻醉，並且通過直接在腫瘤最突出部位的線性切口進行相對較小的切口。Kimball的計劃是進行子宮肌瘤切除術並縮小子宮大小，然後進行次全子宮切除術。這基本上是他所取得的成果，患者完全康復，儘管8個月後突出的結紮線仍然造成不便。
有趣的是，這兩位外科醫生來自麻薩諸塞州農村的一個小鎮，並考慮到子宮切除術是對女性進行的第二次最常見的手術，僅次於剖腹產，在旅遊局詢問這些手術的位置實際上是無處可去的，似乎洛厄爾小鎮的市民們完全沒有意識到應該是這兩位先驅外科醫生的名氣。
Walter Burnham是一名醫生的兒子，在他父親的指導下學習醫學，並於1829年畢業於佛蒙特大學。他於1846年搬到洛厄爾進行普通和婦科手術，並且是早期的倡導者之一。卵巢切除術在30年內完成300次手術，存活率為75％，這些時間都是優異的結果。他的子宮切除結果並不是那麼好，在第一個倖存者之後，他在接下來的13年中再進行了15次子宮切除術，但只有兩次倖存下來 - 其餘的患者繼發於腹膜炎，出血和疲憊。
Walter Burnham是麻薩諸塞州眾議院的成員，並在1855年確保通過「解剖法案」方面發揮了作用，該法案授權醫學界獲取死者的屍體以進行解剖和解剖學研究。在美國內戰期間（1862-1870），他是第六麻薩諸塞州志願者團的外科醫生。他於1883年1月16日在洛厄爾的家中去世，享年75歲[41]。
Gilman Kimball還曾擔任美國內戰的旅行外科醫生，並擔任巴特勒將軍的醫療主任。在洛厄爾醫院首次成功手術後，他成為伯克希爾醫學院和佛蒙特醫學院的外科教授，並於1856年在康乃狄克州耶魯大學獲得榮譽醫學博士學位。1877年，他被選為美國婦科學會獎學金獲得者並於1883年成為該協會的主席。他於1892年在他的第88年去世[41]。
來自斯特拉斯堡的Eugene Koeberle是19世紀下半葉歐洲最偉大的外科醫生之一，法國人通常聲稱他在歐洲進行了第一次成功的子宮切除術。手術是針對肌瘤而且診斷是正確的，為了獲得止血，他使用了他自己發明的一種叫做緊結器的裝置，這是一種用螺釘裝置（圖1.11）緊固的線環，它將子宮頸保持得像夾緊並使其通過傷口外露（圖1.12）。最終，無血管的穹窿殘端壞死並倒回骨盆[22]。這項行動於1863年4月2日進行，當然是歐洲大陸的第一次，但在他對倫敦產科學會的講座中，查爾斯·克萊簡要地提到了一個成功的案例，即「徹底清除子宮及其附屬年齡」他在1863年1月3日幾個月前曾在曼徹斯特演出過[37]。因此，歐洲第一次成功的子宮切除術是由英國外科醫生完成的，儘管只有3個月。
圖1.11來自商業目錄Arnold and Sons，Instrument Makers，倫敦的serre-noeud售價為1英鎊（1.38歐元）（照片來自Chris Sutton。公司不再存在）
經常使用麻醉，Lister已經提出了防腐理論，並設計了一種用於預防感染和腹膜炎的碳水化合物噴霧[42]，儘管在Clay的著作中沒有實際參考他使用這些方法。在這個故意進行去除子宮肌瘤的特殊情況下，他決定切開子宮頸而不是打開陰道。該案件得到了普雷斯頓、謝菲爾德和曼徹斯特的三名醫生的認證，並且在手術後不久，JOX Simpson教授（圖1.13）氯仿的發明者意外地來自愛丁堡。他對案例非常感興趣，並將標本帶回愛丁堡，從那時起，他回復了一份描述和一份草圖，結束了他的信件，「你的案件可能會成為一些例外的幹擾子宮大肌瘤的病例，我最誠摯地祝賀你的病人幸福康復[22]。
圖1.12由斯特拉斯堡的Koeberle引入的緊結器，他於1863年4月2日在歐洲大陸進行了第一次成功的子宮切除術（照片：Chris Sutton在Guildford的St. Luke醫院）
詹姆斯楊辛普森是愛丁堡的助產教授，他在14歲開始就讀大學，最初是為了學習藝術。他在給長期分娩的患者服用乙醚方面遇到了困難，並通過發明氯仿尋求替代解決方案[43]，這種方法可以更容易地作為吸入手帕的小液滴給予。在他的家裡舉行晚宴後，他為自己和他的客人做了很有名的實驗，其中包括Matthew Duncan（胎盤成名）和Thomas Keith（Thomas infith的兄弟）（見下文），所有的客人都從他們的椅子上滑下來，然後被發現早上在地板上睡得很香。
他在許多患有長期痛苦勞動的患者和正在接受手術的兒童身上使用它，但不得不面對來自宗教反對者的批評，他們引用聖經引用創世紀3:16'.在悲傷和痛苦中，你要生育孩子.「憑藉他對文學和經文的廣泛了解，辛普森能夠引用他們的信息創世記2:21：'主上帝沉溺於亞當，當他睡覺時，他取了一根肋骨，而不是把肉收起來[44]。
批評一直持續到John Snow醫生在夏洛特公主誕生期間成功地向維多利亞女王施用氯仿，並在此廣泛宣傳的皇家活動「ChloroformàlaReine」之後，該技術被廣泛接受，並為此以及其他對助產士的貢獻如辛普森鉗的設計最終成為了王國的騎士[41]。
圖1.13詹姆斯楊辛普森，愛丁堡大學助產教授，氯仿和辛普森鉗的發明者（照片：當代肖像中的克裡斯薩頓）
這些手術的初始死亡率非常高，因為許多早期腹部外科醫生使用懸掛在切口下部的長結紮線，以允許從肛門腔排出「黃稠膿」。就像他們在戰場手術中截肢時一樣。查爾斯·克萊在整個職業生涯中使用了長結紮術，但伯明罕的Lawson Tait（圖1.14）是第一位成功進行異位妊娠手術的外科醫生，他認為如果結紮短而傷口完全閉合，死亡率就會降低。可能降到6％或8％。這些結果是由Isaac Baker Brown實現的，他在40名患者的腹部傷口閉合前燒傷了結紮的卵巢蒂，僅有4例死亡。他是位於帕丁頓聖瑪麗醫院倫敦最大的教學醫院的婦科外科顧問（圖1.15），不幸的是，他在過去的醫學界走了這麼多的路。他在某種程度上走了一條切線，於1865年發表了一篇論文，題目是「通過陰蒂切除術治療某些形式的精神錯亂，癲癇和歇斯底裡的可治癒性」[45]。不幸的是，他還宣傳了這一手術的成功，結果他從恩典中墮落，被驅逐出倫敦產科學會並在默默無聞中死去[46]。因此，他的卵巢切開術技術未能被採用，而詹姆斯楊辛普森的學徒託馬斯基思則重新發現了這種策略。
圖1.14來自英格蘭中部地區工業城市伯明罕的Lawson Tait是他那一代最偉大的外科醫生之一，由於對清潔和無菌原則的嚴格關注而導致死亡率低（圖片由Jaypee Brothers Medical Publishers，India提供）
圖1.15十九世紀倫敦最初的聖瑪麗醫院。Isaac Baker Brown和Thomas Spencer Wells擔任婦科外科醫生顧問，二樓角落的房間是Alexander Fleming的實驗室，他在那裡發現了青黴素（由倫敦聖瑪麗醫院檔案管理員提供）
託馬斯基思可能是十九世紀晚期我們專業的最偉大的分析外科醫生。他是一個看起來很漂亮的男人，出生在蘇格蘭邊境蒙特羅斯附近的聖塞勒斯曼塞，一生都患有半胱氨酸結石，他需要多次手術，這可能是他令人驚訝的外表（圖1.16）。Thomas Keith於1862年9月進行了他的第一次卵巢切除術，但他的初始死亡率很高。這是Lister提倡消毒外科手術的時候，儘管Keith發現碳酸鹽噴霧無助於降低手術死亡率。因此，他把注意力轉向了傷口閉合的方法，放棄了Koeberle和後來的Spencer Wells（圖1.17）推廣的長結紮和外置鉗夾，而是將蒂置於椎管內並將其放入腹膜腔內。然後他就筋疲力盡了。
他也是血液釋放技術的強烈反對者，在156例病例中，僅有6例死亡（死亡率為3.8％）。他的子宮切除術結果同樣令人印象深刻，當他離開愛丁堡去倫敦時，他記錄了33例，只有3例死亡[22]。
駭人聽聞的結果通過Spencer Wells,最偉大的社會業餘愛好者誰認為自己婦科醫生當時在歐洲,開車從醫院到醫院在倫敦在他的「四輪馬車和四個銀灰馬」,並得出了令人震驚的結果。在40例子宮切除術中，有29例死亡，死亡率為73%[47]。
查爾斯·克萊在公開場合對他的糟糕結果進行了嚴厲的批評，並且他與來自中部地區伯明罕的一位頗具咄咄逼人的外科醫生勞森·泰特（Lawson Tait）表示不滿。Tait厭惡斯賓塞威爾斯，發現儘管使用了碳素噴霧劑，但他的前50例卵巢切除術仍然有38％的死亡率。然後他意識到，不是噴霧給了Keith他的優異成績（事實上沒有證據表明Keith曾經使用它），而是腹膜內處理蒂的方法。他立即採用了這種技術，放棄了碳水化合物噴霧，而他接下來的73名患者中只有兩人死亡 - 這是當時的一項了不起的成就。Lawson Tait也從Lister和Keith那裡學到了清潔的價值，這在當時並不常見，因為沒有外科醫生戴手套，很少有人在操作前洗手。他也更喜歡在病人的家裡進行手術，因為當時和現在的醫院都充滿了感染，在手術結束前，他用無菌水衝洗了腹部和盆腔。
圖1.16蘇格蘭梅爾羅斯的Thomas Keith通過治療宮頸殘端大大降低了子宮切除術的死亡率和發病率（圖片由印度Jaypee Brothers Medical Publishers提供）
圖1.17 Spencer Wells Ovariotomy Clamp來自Arnold and Sons，Instrument Makers，倫敦的商業目錄，價格為2.10英鎊（2.80歐元）（攝影：Chris Sutton。公司不再存在）
Lawson Tait在婦科手術史上是一個令人生畏的角色，毫無疑問是他那一代中最大膽，最有才華的外科醫生之一。他咄咄逼人，自以為是和成功，而且身材矮小的大個子經常出現這樣的情況，但他經常是正確的。從圖1.14可以看出，他的身體外貌與詹姆斯楊辛普森爵士（圖1.13）非常相似，他在15歲時進入愛丁堡大學後與他一起生活，並協助他還是青少年時的操作。由於Lawson Tait於1845年出生於愛丁堡，當時許多神職人員正在罷工反對解散教會的想法，因此此時沒有頒發出生證明，從而加劇了對Lawson Tait是JY Simpson的私生子的猜測。[22]。
Tait在伯明罕和米德蘭婦女醫院的運動中表現突出，並在婦科手術中創造了許多「第一」，包括1881年第一次成功治療異位妊娠，第一次膿毒症卵巢切除術，第一次雙側卵巢切除術治療頑固性月經過多以及在1880年切除肝包蟲囊腫和闌尾切除術。
他不僅是一位有天賦的外科醫生，而且還撰寫了200多篇科學論文和幾本書，並在伯明罕晨報上發表了一些主要文章，並被選入伯明罕市議會，但他未能成為當選議會議員。他成立並成為醫療防衛聯盟的第一任總裁，以應對越來越多針對醫生的訴訟案件。他被任命為伯明罕女王學院的婦科學教授，並成立了英國婦科學會，並於1886年成為第一任總裁。
圖1.18 Jules Pean，一位著名的法國婦科外科醫生，在巴黎眾多觀眾面前進行早期子宮切除術。請注意沒有手套和口罩（圖片由印度Jaypee Brothers Medical Publishers提供）
他生活得很好，吃得太多，喝得太多，吸菸過度，非常富有，非常富有，擁有兩套豪宅和兩條豪華遊艇，還有他自己的私人病房養老院。最後這證明是他的失敗，因為他親自僱用了幾名性吸引的護士，據稱他們中有三人懷孕了，其中一人在親子案中引用了他，同時又輸了他誹謗案。這種行為在嚴格的維多利亞時期不能容忍，並且他從恩典中墮落得很快，並且與慢性腎盂腎炎導致的健康狀況下降相吻合。他成了一名無辜的人，在吸了他的最後一支雪茄後，在北威爾斯的蘭迪德諾去世了.一個非常好的拉蘭加 - 我最後一次抽菸了。Lawson Tait火化，他的骨灰放在愛丁堡的Warriston墓地，靠近James Young Simpson的墳墓[41]。
早期子宮切除術是社交性事件，並且帶來了醫療和非醫療方面的朋友見證這些重大手術事件的良好形式。圖1.18顯示了傳奇的法國外科醫生
Jules Pean經營。有很多旁觀者，許多人戴著鬍鬚，而且他自己既不戴面具也不戴手套。由於這項手術發生在巴黎醫院，畫家已經獲得了一定的藝術自由，允許可愛的法國病人展示她的trèsjoliepoitrines，而麻醉師，按照現代慣例，似乎忙於填字遊戲難題。
Lawson Tait總結了這個相當黑暗的婦科手術時代的結束，因為「卵巢腫瘤是第一次腹部交戰的蝙蝠場。雖然卵巢切開術無疑打開了通往腹部手術的途徑，但斯賓塞威爾斯憑藉其過時的技術以及73％的腹部肌腱切除術的死亡率無疑阻礙了進展，因為除非生命已經受到威脅，否則沒有人會讓女性承受如此可怕的風險。Thomas Keith博士通過向我們展示如何在沒有恐懼且風險很小的情況下對腹部進行操作來結束這個黑暗時期「[27]。（表1.2）。
十九世紀後期見證了腹部子宮切除術的進一步發展和技術，由弗倫德精心和標準化，他們首次成功進行了腹部子宮切除術治療癌症，並且是第一位使用Lister's Carbolic Spray的德國外科醫生[48]。Czerny遵循Langenbeck的原始描述，對陰道子宮切除術做了相同的研究[49]。
在妊娠子宮進行的第一次計劃的子宮切除術發生在1876年，由義大利米蘭的Porro執行[50]。
儘管在十九世紀後期麻醉和消毒方面取得了進展，但致命性出血和腹膜炎的發病率仍然很高。Eduardo Porro（1842-1902）是一名分析外科醫生，他回顧了自己收縮的骨盆病例，主要來自佝僂病，在對懷孕的兔子和螃蟹進行實驗手術後，通過剖腹產分娩後切除子宮提供了另一種解決方案。他將頸部殘端縫合到腹部切口，從而將子宮頸和陰道的潛在膿毒性內容物從腹膜腔轉移開。他於1876年5月21日第一次在他的診所進行了這項手術，當時他用跛行的初產婦預防了4釐米的真正結合，該婦女倖存下來並在6周後帶著她的孩子離開醫院[51] ]。
在他出版後的一段時間內，這種方法得到了支持，但後來Ferdinand Kehrer和MaxSänger發現仔細縫合允許子宮重建並允許其保護[52]。隨著特殊儀器，麻醉和消毒的引入，陰道子宮切除術的死亡率急劇下降，到1886年約為15％;到1890年，它達到了10％，到1910年它低至2.5％。
不幸的是，腹部子宮切除術遠遠落後，甚至到1872年，死亡率如此之高，以至於該程序被巴黎醫學院正式譴責。儘管如此，對於相當微弱的適應症，例如緩解月經歇斯底裡和從巴黎宣布8年後，仍然可以進行，但TG Thomas連續365例報告死亡率為70％[53]。
儘管有這些災難性後果，但正在進行腹式子宮切除術。Mikulicz在使用它13年之後放棄了緊結器，而是將三條韌帶放在寬韌帶上並將它們分開捆綁[53]。
1878年，弗蘭德推出了包裹腸道，結紮主要血管和用腹膜覆蓋頸部殘端的技術，同年，施洛德和斯賓塞威爾斯獨立實施腹膜。
1889年，路易斯·斯廷普森（Lewis Stimpson）主張分別系統結紮主要的卵巢和子宮血管，而不是在一條大型縫合線中將整條韌帶系在一起，3年後，現代次全子宮切除術之父費城的巴雷（Bare）將子宮血管位於子宮頸之外，但靠近子宮頸。他也是第一個建議婦科醫生「注意」避免輸尿管的人[54]然後描述了一種完美的子宮次全切除術技術，與今天使用的技術差別不大。因此，在十年的時間裡，子宮頸外部固定由緊結器，Spencer Wells夾或長結紮線取代了宮頸殘端的腹膜內治療，其本身被修改並再次變成腹膜外，通過覆蓋盆腔腹膜殘端。這些新技術反映在1896年和1906年倫敦教學醫院數據中顯示的死亡率急劇下降，顯示死亡率從22％降至3.5％[54]（表1.3）。
宮頸癌的根治性子宮切除術首先由美利堅合眾國巴爾的摩約翰霍普金斯醫學院的John G Clark博士進行，他發表了兩個案例的細節，其中所有的參數都被刪除[55]。在某些情況下，通過增加淋巴結切除術來改善手術，並由來自維也納的著名奧地利婦科癌症外科醫生Ernst Wertheim（圖1.19）推廣，此後該手術現在有些不公平地命名[56]。克拉克當時是一名28歲的婦科住院醫師，對宮頸癌進行了仔細的病理學研究，結果發現，在大多數標本中，他檢查的闊韌帶被切得太靠近子宮而且太小了一部分。陰道已被切除[57]。
恩斯特·沃特海姆（Ernst Wertheim，1864-1920）出生於奧地利的格拉茨，曾在布拉格德國大學擔任弗裡德裡希·沙塔的助手，隨後他們搬到了維也納第一和第二大學婦產科的教授職位，最初是在友好的基礎但後來不同意，因為Schauta的陰道子宮切除術無法充分切除淋巴結，即使陰道方法無疑更安全[58]。即使由Karl Schuchardt（1856-1901）引入的擴大的會陰鬆弛切口，像Ossiander和Langenbeck來自Gottingen一樣，有足夠的視野去除宮旁，但仍然無法移除所有相關的淋巴結[59] 。Karl Schuchardt成為Stettin州立醫院的一名教授，但是在幾年後，與Semmelweiss一樣，手術針刺傷後膿毒症在45歲時死於悲傷。
Ernst Wertheim於1898年11月16日對陸克文夫人進行了他的第一次腹部子宮切除術和盆腔淋巴結切除術。他仔細研究了宮頸癌淋巴擴散的病理學和常用模式，該程序基於1878年由William Alexander Freund設計的手術。Breslau以驚人的結果進行了66次激進行動，其中包括55名在手術期間死亡的人。這些主要是由於出血以來的大出血，因為來自維也納的Landsteiner在1900年才發現了前四個血型[7]。
圖1.19維也納大學第一婦科診所教授恩斯特·沃特海姆（Ernst Wertheim）最終進行了1300例根治性子宮切除術並完成隨訪（圖片由倫敦RCOG出版社提供）
Wertheim前100名患者的死亡率高達30％[60]，但隨著時間的推移，他的技術有所改善，當他進行500次根治性子宮切除術後，死亡率降至19％[61]。在那些日子裡，沒有訓練有素的麻醉師，並且由於手術時間長度和失血導致患者死於休克，有些人非常虛弱，無法承受手術的壓力。此外還有輸尿管損傷，膀胱陰道瘻，腎盂腎炎和復發。在那些抗生素前期，腹膜炎腹膜炎和敗血症的死亡率仍然很高。然而，必須要說的是，如果Wertheim遵守Keith和Lawson Tait使用的一些無菌原則，感染率可能會降低，因為儘管自1900年以來可以使用外科橡膠手套，Wertheim拒絕佩戴它們，因為他聲稱他們幹擾了他的觸覺。
在訪問倫敦期間，在皇家婦產科學院舉辦講座時，來自倫敦東區一個貧困社區的婦科醫生顧問要求他對患有宮頸癌的合適患者進行手術。韋特海姆表示贊同，他們帶著馬車前往醫院，沃特海姆對患者進行了檢查，後來展示了他的根治性子宮切除術。在一個階段，他需要一名額外的助手，其中一名在太平間進行驗屍的初級醫生被傳喚到手術室幫忙。正如英格蘭當時的習俗一樣，年輕的醫生在穿上禮服和外科手套之前開始洗手，但韋特海姆告誡他並告訴他這不是必要的，因為他需要立即幫助他們。患者在手術中存活，但在5天後死於腹膜膿毒症。
恩斯特·韋特海姆（Ernst Wertheim）是一位專業的滑雪運動員和滑冰運動員，曾經乘坐熱氣球穿過阿爾卑斯山。他很容易發生抑鬱症，並且很難對付並且具有突然和防守的舉止。他在56歲時死於西班牙流感大流行的受害者，並被埋葬在弗裡德裡希·沙塔（Friedrich Schauta）墳墓旁的維也納城市公墓[41]。
直到20世紀40年代中期，子宮切除術的普遍方法是保留子宮頸，以減少盆腔感染和輸尿管損傷的機會，但主要是在抗生素使用前，以減少上升感染和腹膜炎的機會，這幾乎總是致命的。一旦抗生素的發展消除了上行感染和腹膜炎的問題，子宮切除術幾乎總是包括宮頸切除。
第一次全子宮切除術由E.H.完成。1929年美國理查森[62]。他主要關注的是遠離傳統的次級手術，是為了預防宮頸殘端癌的發生，但即使在使用Papanicolaou塗片進行宮頸篩查的前幾天，殘留的宮頸殘端的實際腫瘤變化發生率僅為0.4％美國6600例[63]，芬蘭僅有0.1％[64]。來自美國喬治亞州亞特蘭大的託馬斯·萊昂斯（Thomas Lyons）指出腹腔鏡次全子宮切除術的主要指導者，這與全腹部子宮切除術後陰道癌的發生率相似，但沒有人認真推薦在子宮切除術中切除陰道作為對此的預防[65]。
在過去的100年中，抗生素，靜脈治療，抗凝，安全麻醉和輸血的引入使陰道和腹部子宮切除術的死亡率降低到0.1％左右。由於住院時間較短以及1900年由Breslau的Johannes Pfannenstiel引入的橫切口的使用反映了發病率同時降低，這提供了更強大和更好的美容效果[66]。儘管如此，這種切口花了很多年才具有更高的拉伸強度，使其不易出現傷口脫落和切口疝，從而獲得普遍認可。
Hermann Johann Pfannenstiel（1862-1909）從柏林大學獲得醫學學位，隨後轉到Breslau Frauernklinic，然後轉到Giessen大學，並於1907年成為基爾大學婦產科大學系主任，直到他過早死亡。不幸的是，在切除卵巢膿腫[41]的過程中，Pfannenstiel左手中指被針刺傷，享年47歲。
其他著名的外科醫生，包括同樣來自Breslau的Karl Schuchardt，在相對較早的年齡因類似的傷病而去世，並且有人認為這些傷在各種手術中並不少見，並且許多醫生會遭遇類似的命運。難道不是因為亞歷山大·弗萊明在我自己的倫敦St Marys醫院的教學醫院發現了青黴素，而是偶然發現了青黴素。
通過學徒型訓練提高手術技巧和實力，確保手術現在非常安全，輸尿管損傷發生率為0.2-0.5％，死亡率為0.12％[67,68]。
預防性抗凝血劑和抗生素的出現進一步提高了該方法的安全性。Dicker等人。與腹式子宮切除術（發病率，42.8％）相比，顯示陰道子宮切除術的優越性（發病率為24.5％）。事實上，雖然這些統計數據似乎對陰道方法有利，但事實證明它們是預防性抗生素療效的有力證明，因為那些進行陰道子宮切除術的人有這些藥物的益處，而那些進行腹部膀胱切除術的人沒有[69]。
不可避免的是，手術的安全性增加，死亡率約為每萬人12例，導致所形成的子宮切除術數量爆炸性增加，這使其成為美國第二大最常見的手術，每年進行的手術超過650,000例。耗資約30億美元。隨著安全性的提高，手術的適應症變得更加廣泛，在過去十年中，高達50％的美國女性接受了子宮切除[70]。這種手術不僅受到了一定程度的濫用，而且技術的進步，除了子宮內膜消融術和肌瘤栓塞術，在很大程度上已經繞過了子宮切除術，直到29世紀中期，婦科手術一直處於低迷狀態。
在二十世紀中期，除了更為保守的治療卵巢囊腫和子宮肌瘤的方法以及輸卵管顯微外科醫生引入的儀器和技術的手術改進之外，在婦科手術中幾乎沒有技術進步。
在發明了進入腹膜腔的不同方式之前，不會發生手術技術的革命，並且基本上這涉及一種可以使腹腔內容物可視化的方法。
1901年，作為德勒斯登教授的Georg Kelling博士（圖1.21）在漢堡的德國生物醫學會發表的講話中描述了人類胃和食道的視覺檢查，並且還使用了 使用通過棉絨過濾的空氣來顯示狗的內臟以產生氣腹的膀胱鏡[71]。
圖1.20斯德哥爾摩的Hans Christian Jacobaeus。第一個對人進行腹腔鏡檢查的人（照片來自英國吉爾福德最小通路治療訓練股檔案館）
圖1.21德勒斯登教授Georg Kelling醫生（1866-1945），「腹腔鏡學之交」之一（攝影：Chris Sutton，來自Liselotte Mettler教授提供的原文）
在1901年的同一年，來自俄羅斯聖彼得堡的馮奧特發表了一種不同的技術，通過陰道後穹窿的切口通過睫狀體檢查觀察孕婦的骨盆，並用他的光源反射來自頭部的光線鏡子。他把這種技術稱為Ventroscopy [72]。
然而，人類第一次真正腹腔鏡檢查的功勞歸功於斯德哥爾摩的漢斯·克裡斯蒂安·雅各布（Hans Christian Jacobaeus）（圖1.20），他創造了「腹腔鏡檢查」一詞，並於1910年描述了他用於檢查人體周圍，胸腔和心包腔的技術。[73]。僅僅1個月後，Kelling報告了45例腹腔鏡檢查，並描述了肝臟，腫瘤和肺結核的外觀。
圖1.22來自巴黎的Raoul Palmer醫生。一般被認為是「手術腹腔鏡之交」（照片由已故的Mme Elizabeth Palmer）
腹腔鏡檢查主要受普通內科醫生或內科醫生的歡迎，用於診斷和治療結核病和肝病，並且在未來40年內，腹腔鏡檢查必須成為腹腔鏡檢查的重點[74]。
隨著歐洲先驅者引入腹腔鏡手術，如巴黎的Raoul Palmer（圖1.22）[75]以及20世紀40年代Konstanz的Hans Frangenheim [76]引入腹腔鏡手術，這種情況發生了根本性的變化，但這種進步因缺乏溝通而受到阻礙在第二次世界大戰期間橫跨大西洋和美國人雖然在20世紀30年代使用腹腔鏡檢查，卻神秘地恢復了用於骨盆可視化的穹窿鏡檢查。它需要在1967年出版第一本關於這種新技術的教科書，由Patrick Steptoe（圖1.23）作為體外受精的先驅之一，在位於蘭開夏郡曼徹斯特的奧爾德姆的一個小區醫院工作。在他從歐洲大陸的Frangenheim和Palmer學習技術後，允許這種新技術廣泛傳播到英語世界[77]。
最初腹腔鏡檢查用於診斷和相對簡單的治療程序，如女性絕育和穿孔或良性卵巢囊腫的開窗，但由於德國北部基爾大學Kurt Semm教授（圖1.24）的開創性工作而逐漸變得更加複雜。可以聲稱已經使用CISH進行了第一次腹腔鏡子宮切除術（經典的Intrafascial Supracervical子宮切除技術使用SEMM（Serrated Edged Macro Morcellator）[78,79]，儘管這不會被嚴格地分類為全腹腔鏡子宮切除術[80]。
圖1.23來自英格蘭曼徹斯特附近奧爾德姆的Patrick Steptoe，體外受精的先驅者之一，他在腹腔鏡檢查中寫了第一本英文書（圖片由已故的Patrick Steptoe提供）
圖1.24來自基爾的Kurt Semm教授是腹腔鏡手術的偉大倡導者和教師之一，也是大部分原始設備的發明者（Chris Sutton攝於英國吉爾福德的最小通道治療訓練單位）
圖1.25來自法國Clermont Ferrand的Auvergne大學的Maurice Bruhat教授與Hubert Manhes博士一起完成了第一次腹腔鏡切除異位妊娠（由已故的Maurice Bruhat給Chris Sutton照片）
Maurice Bruhat教授（圖1.25）和Hubert Manhes及其來自法國中部地區Auvergne的Clermont Ferrand大學的天才團隊對腹腔鏡手術的發展產生了重大影響，是腹腔鏡手術治療異位妊娠的第一人[ 81]。
到20世紀80年代，微創手術已經成為現實，但長期以來，婦科醫生依靠雷射技術和電外科設備的進步來實現切割和凝固，並與原始設備作鬥爭。這是在一次性器械和自磨刀剪刀之前，有必要將腹腔鏡剪刀送回工廠並等待數周，同時進行磨刀處理。
腹腔鏡膽囊切除術的出現及其我們的普通外科同事的迅速採用使得工業界能夠充分發揮這種新型手術的潛力，並且隨著杆透鏡系統的引入，儀器的質量和光學的複雜性得到了迅速發展。外部冷光源由英國雷丁大學的哈羅德·霍普金斯教授[82]隨後開發矽膠片相機和高解析度電視監視器，使外科醫生能夠舒適地操作並有效地使用助手來幫助操作。
在非常短的時間內，這些技術被普遍採用，至少80％的婦科手術現在可以使用內窺鏡技術進行，其中有幾個小切口用於手術器械的進入，從而減少疼痛，縮短住院時間並快速完成與傳統剖腹手術相比，恢復快[83]。然而，這些技術需要特殊的視覺技能和手眼協調，這是所有外科醫生無法實現的，並且在20世紀90年代如此自信地預測的普遍接受的微創手術尚未成為現實，傳統技術仍然存在雖然這次手術革命的採用在法國和德國取得了較大的成功，但英國和美國的大多數執業婦科醫生都採用了這種手術。
隨著腹腔鏡外科醫生技能的提高和設備的複雜化，腹腔鏡手術變得越來越複雜，第一次全腹腔鏡子宮切除手術只是時間問題。
這是1988年秋天在賓夕法尼亞州金斯敦的William Nesbit紀念醫院由哈裡·賴希醫生執行的（圖1.26）。他在第二年發表了對這種技術的描述[84]。
由於整個手術是通過腹腔鏡手術進行的，包括解剖部分輸尿管並用體外縫線單獨結紮和綁紮子宮動脈和靜脈，因此Reich提出的原始手術是技術精湛技術的顯著表現。他還通過腹腔鏡進行了陰道切開術以切除子宮並用腹腔鏡縫線修復它。作為所有高級腹腔鏡手術結束時的常規手術，他在注射亞甲藍染料後進行膀胱鏡檢查，檢查輸尿管是否有損傷。
圖1.26 Harry Reich醫生於1988年10月在費城金斯敦William Nesbit紀念醫院進行了世界上第一次全腹部子宮切除術（攝影：Chris Sutton）
在他第一次完成腹腔鏡子宮切除術後，他參觀了美國，展示了這項新手術，然後走遍世界，在不同國家進行了腹腔鏡手術。他在吉爾福德皇家薩裡醫院的自己的部門在英國進行了第一次示範，我很榮幸能夠擔任第一助手。患者做得非常好，第二天回家時疼痛很輕，僅需要輕度鎮痛藥，如撲熱息痛和布洛芬，並在手術後2周恢復工作。儘管如此，該程序花了五個半小時佔據整個上午的手術時間，我們通常會在這期間進行五到六次各種類型和困難的腹腔鏡手術。
大約在這個時候，我每周進行大約35次腹腔鏡手術，而我所說的各種美國外科醫生只進行了2-3次，因此這種手術更適合私人醫療系統，而不是社會化醫療系統。大多數歐洲國家[85]。
腹腔鏡子宮切除術旨在取代腹式子宮切除術，如果可以進行陰式子宮切除術，那麼這顯然是選擇的最小進入手術。然而，最初的全腹腔鏡子宮切除術（TLH）過於複雜且耗時，需要非常高水平的腹腔鏡技術，因此很快被許多外科醫生用腹腔鏡輔助陰道子宮切除術（LAVH）取代，其中上椎弓根被結紮，電凝或者在手術的剩餘部分作為常規陰道子宮切除術進行吻合術。很快就可以看出，腹腔鏡部分手術沒有做任何事情來使陰道接近更容易，並且因為在切除子宮骶骨和主要韌帶之前沒有下降。大多數外科醫生發現，由於進入受限，手術成為非常困難的陰道子宮切除術。憤世嫉俗者指出，這實際上是進行陰道子宮切除術的一種複雜方式，但它確實具有珩磨陰道手術技巧並允許腹腔鏡下腸粘連斷開的優點，以及任何現有子宮內膜異位症的治療，特別是深部在直腸 - 陰道隔膜中浸潤子宮內膜異位症，並且更容易切除卵巢。
它還具有以下優點：在手術完成時可以檢查內部切口，並且任何殘留的出血血管都可以通過雙極透析密封，確保在手術結束時該區域絕對乾燥。從理論上講，這樣做的好處是可以預防幾天後發生的繼發性出血並防止隨後的血腫形成，但實際上這並不總能實現。
儀器的進步，如超聲刀，使用等離子體動能凝固大血管的更有效技術以及巧妙的子宮操縱器和陰道管來描繪陰道穹窿導致一些外科醫生堅持使用全腹腔鏡方法並且近年來所花時間執行這些程序已經大大減少了，但它仍然是一個困難的過程，而且只能由具有高水平技能的訓練有素的腹腔鏡外科醫生才能真正完成。
這些各種各樣的批評導致一些腹腔鏡外科醫生尋求一種更簡單的方法，這種方法可以被技術水平略低的腹腔鏡外科醫生普遍使用，或者醫院管理員要求他們在更短的時間內完成手術，並且早些時候對患者進行治療，最好以日間為基礎。最簡單的方法是設計一個更簡單的程序，避免在患者離開醫院後出現陰道穹窿繼發性出血的可能性，這意味著要進行腹腔鏡下過時的次全子宮切除術。
腹腔鏡全子宮切除術的發展及新型腹腔鏡子宮切除術的介紹
1993年，Semm開發了筋膜內腹腔鏡子宮頸子宮切除術，採用宏觀粉碎器切割整個轉化區和子宮中央核心，並沿順時針方向手動轉動鋸齒狀邊緣擴孔器切割。這樣做的想法是去除整個轉化區，以避免隨後的癌症發展，並減少術後出血和每月血清血液排出的機會[86,87]。
1991年，我們使用ND-YAG雷射（Laserscope，Cwmbran，UK）的人造藍寶石尖端修改了Semm技術並對陰道內膜進行了內窺鏡檢查，發表了我們對超聲 - 腹腔鏡子宮切除術和轉移區移除的初步經驗。手術結束時宮頸殘端的方面。我們的技術也不同於Semm所描述的技術，因為他使用縫合線來固定血管蒂，而我們使用Endo GIA 30吻合器（Autosuture Ltd.，Ascot，UK），這種快速有效，並且在那些不是技術上的患者有可能用器械固定子宮血管，我們使用雙極透熱療法[88]。我們的11個小程序的平均手術時間為111分鐘，平均失血量為185毫升。平均住院時間為3天，完全康復的平均時間為20天，沒有併發症。操作時間長的原因在於SEMM（Serrated Edged Macro-Morcellator）是一種需要長時間和艱苦旋轉的手動設備，我的幾位居民患上了一種獨特的拉普拉斯外科助手職業病 - morcellator's 指 。幸運的是，這種情況只是暫時的，是由於拇指的腓神經受傷導致該神經的皮膚分布麻木和過度感覺。
Lyons [89]描述了使用ND-YAG雷射的人工藍寶石尖端腹腔鏡子宮切除術的略有不同的技術，但他不僅凝結了子宮動脈的上行分支，而且實際上包括了子宮的主要分支。動脈和分割子宮骶骨韌帶，使一個倒錐形通過子宮頸，也移除轉換區但有效地只留下子宮頸的邊緣。這是一個稍微激進的程序，但幾乎可以肯定導致較少的長期問題，包括出血或宮頸殘端的血清神經分泌物[90,91]。來自布魯塞爾UCH-Louvain的團隊發表了大量500例病例也使用Nd：YAG雷射切割頸部殘端但通過大環電外科切除取出轉換區，其方式與治療宮頸上皮內瘤變時用於移除轉化區的方式大致相同[92]。
近年來，隨著Jacques Dequesne在洛桑[93]發明的Lap-Loop™（Medsys，Gembloux，比利時）的引入，已經進行了進一步的改進。一旦子宮動脈的上行分支已凝固並切斷並且膀胱稍微向下推，則電線環繞子宮頸旋轉。在確保後面沒有接近導線的腸之後，施加100-120W的切割電流，並且當加熱的導線穿過組織凝固許多小血管並且提供導管時，導線形成的「絞索」被緩慢地緊固。從子宮底快速切斷子宮頸的非常有效的方法。在一項比較環形裝置與常規方法（腹腔鏡單極剪刀或超聲刀）的研究中，使用環形電極將子宮頸從眼底分離的平均時間為6.6分鐘，而對照組為14.4分鐘[94]。
使用更有效的腹腔鏡結紮器械進一步取得進展，以有效地密封甚至大的動脈和靜脈（Ligasure，Covidien Commercial Ltd.，Gosport，UK; Enseal，Ethicon Endo-Surgery，Edinburgh，UK; Plasma Kinetic energy system，Olympus，KeyMed有限公司，
英國紹森德;因此，Gyrus International，Berkshire，UK）降低了主要膀胱繼發性出血的風險，並且減少了手術時間，使得腹腔鏡全子宮切除術非常適合日間手術。
這些最近引入的電外科設備中的一些在液體領域中操作時在描述其操作方式時使用等離子體，但實際上通過專門設計的雙極電極系統使用射頻電外科來密封血管。這方面的例子就是奧林巴斯（Gyrus ACMI）等離子刀和ArthroCareCoblation裝置中使用的所謂的PlasmaKinetic技術，它只在電極表面的液體中形成的微小氣泡內產生非熱等離子體，但實際上依靠基本的電外科手術治療其組織效應。另一種新設備Peak PlasmaBlade可以在手機刀片與使用它的組織或流體介質的界面處產生非熱等離子體，但儘管如此，它仍然是高壓能量的快速脈衝。創造手術效果[95]。所有這些裝置都允許快速密封大血管，並允許新一代的婦科外科醫生免除傳統縫合線的需要。這些新的血管密封裝置是否具有更廣泛的應用並且增加陰道子宮切除術的攝取還是僅由腹腔鏡外科醫生使用還有待觀察，因為傳統的腹部和陰道外科醫生似乎對傳統縫合線更加信任以密封血管。實際上所有這些血管密封裝置僅是一次性使用並且相當大地增加了程序的成本，儘管它們有助於縮短操作時間。
剩下的問題是可以通過陰道切開術切除分離的底，但這增加了手術的複雜性和難度。高速機電式粉碎機，例如Gynecare X-Tract Ethicon Inc.，Somerville，New Jersey）不僅非常昂貴，而且與嚴重事故有關，其中許多事故是致命的，我們將在稍後介紹。
儘管如此，儘管有這些警告，腹腔鏡下子宮切除術（LSH）仍然在流行病中大量增加，特別是在加利福尼亞州，1997年至2003年[96]和斯堪地那維亞半島的流行率從6.9％增加到20.8％，特別是在相對保守的情況下像丹麥這樣的國家在相似的時間範圍內增加了375％，因此所有子宮切除術中有22％是次要的[97]。
通常認為保留子宮頸使得手術比TAH更快，並且幾個腹腔鏡系列證實了這一點。如果保留子宮頸，外科醫生只需要固定子宮動脈和靜脈的上行分支，從而避免在靠近輸尿管的陰道區域的高度血管組織中進行解剖的需要。據稱，STH伴有較少的圍手術期併發症，特別是出血，因為主要的子宮動脈沒有結紮，陰道角度保持不變。
在20世紀80年代，出現了大量關於保留子宮頸的其他優點的奢侈主張，主要來自芬蘭，並得到了一些設計不良的比較臨床試驗的支持[98]。STH優於TAH的優點是減少了術中併發症，特別是輸尿管損傷，並且沒有穹窿裂開的可能性，但也有人聲稱術後膀胱功能的困難較少，隨後的盆底併發症，尤其是較少的煩躁不安。還有人提出，性滿足感，性慾增加和性高潮質量提高，甚至多次性高潮次數增加。正是後一種建議被大眾媒體抓住，並鼓勵許多女性前來尋求這種特殊的子宮切除術，如果有選擇的話。
雖然這些說法似乎在表面閱讀上引人注目，但我們生活在一個循證醫學時代，主要是由於威爾斯的Archie Cochrane博士所展示的例子，直到最近這些優勢還沒有得到適當的隨機對照試驗（RCTs）的支持。已經滿足Cochrane協作網要求的條件。然而倫敦聖喬治醫院的一項研究[99]在手術前以及經過一系列經過仔細驗證的問卷調查後，每隔6個月和12個月更詳細地評估了尿，腸和性功能。此外，使用雙通道減影膀胱測壓術和尿流量測定法確定泌尿功能，並且與國際尿失禁協會（International Continence Society）的尿失禁定義一致。
接受TAH或STH的女性之間的任何泌尿症狀均無顯著差異。尿動力學研究表明兩組手術後壓力性尿失禁減少。就腸道症狀而言，手術後兩組的便秘，硬便，緊迫，緊張，使用瀉藥和腸胃失禁率相似。
在這項研究中，Kilkku和同事[100]的研究中性功能在STH後得到了極大的改善，兩組患者的性功能非常相似，合理地僅包括在所有三個時間點都有性活動的女性：術前和術後6個月和12個月。兩組之間的性交頻率，過程中的欲望以及性交的開始並沒有顯著差異;然而，兩組的性交頻率都有顯著增加（第5.01頁）。就性高潮的頻率，多次性高潮的頻率，陰道潤滑的程度以及與伴侶的性關係評級而言，手術的類型具有相似的結果。兩組患者在6個月和12個月時出現深度性交困難，而淺表性性交困難在6個月時下降，但在12個月時兩組均有所增加，其原因尚不清楚。
根據這項經過精心策劃的雙盲，隨機，前瞻性對照試驗的結果，患者人數和隨訪時間充足，除了較短的手術時間和減少的圍手術期外，兩種類型的腹式子宮切除術之間幾乎沒有選擇 - 與腹部子宮切除術相關的急性併發症。這項精彩的研究發表在世界上最負盛名的醫學雜誌「新英格蘭醫學雜誌」上，遺憾的是沒有包括腹腔鏡全子宮切除術（LSH）。因此，我們不得不懷疑它的包含是否會產生不同的結論，儘管從這項研究中可以清楚地看出腹部子宮切除術，無論是作為全部還是次全手術，都伴有與之相關的大疼痛瘢痕和延長恢復期，在12個月的隨訪中獲得了相當大的患者滿意度。令人遺憾的是，這項由泌尿婦科醫師進行的優秀研究沒有包括腹腔鏡次全子宮切除術的手臂，因為聖喬治醫院有一些非常熟練的腹腔鏡外科醫生，相信他們會很樂意使用參與此試驗。
這是一個非常遺憾，因為最後一次對文獻進行了徹底的搜索，只能找到一項前瞻性隨機研究，比較了141例患者隨訪後全部腹腔鏡子宮切除術後的手術併發症和臨床結果2年，該文章僅發表在義大利語[101]。雖然分配到STH的患者往往有更多的再入院率，但併發症的發生率，症狀改善程度或活動受限沒有統計學上的顯著差異。在研究開始時體重超過100公斤的患者在2年隨訪期間再次入院的可能性是其兩倍多。
內窺鏡子宮切除術的最新發展是使用具有萎縮器械的機器人臂而不是具有有限運動和高支點的「直杆」的子宮切除技術的發展。這既誇大了運動，又要求身體外的運動與腹腔內的運動方向相反，這是腹腔鏡手術中學習曲線的主要原因。由機器人臂驅動的令人討厭的儀器可以實現全範圍的運動，並且可以減慢這種運動以進行精細操作。唯一商用的機器人系統da Vinci S和da Vinci SI（Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，California）配備了雙光學器件，這使得操作員可以從遙遠的控制臺工作，但不是任何觀察者，三維視覺，可以大大改善骨盆的可視化，從而補償使用機器人手臂的觸覺反饋的損失。這可能是機器人手術的主要優點，因為它使操作員能夠在幾乎沒有疲勞的情況下工作，從而能夠在一次操作過程中執行多個案例。然而，令人討厭的儀器意味著最近可用的「安全」電源，如超聲波設備和刀片儀器不可用，唯一的電源是單極或雙極透熱，後者現在可用於阻抗反饋控制。有幾個重要的出版物涉及機器人技術的使用，但它們主要用於治療惡性疾病的外科手術，儘管最近它們越來越多地包括良性疾病，特別是晚期子宮內膜異位症[102]和棘手的成本效益問題[103] 。來自瑞典隆德的一項隨機對照試驗（加拿大特遣部隊分類1）對122名子宮大小不到6周的婦女進行了隨機對照試驗，這些婦女計劃接受微創子宮切除術治療良性疾病，不被認為是陰道外科，評估醫院費用和短期臨床結果，以比較腹腔鏡子宮切除術與機器人輔助子宮切除術。所有女性都接受了手術，因為手術和陰道子宮切除術的可能性為41％，平均住院費用為4579美元，而傳統腹腔鏡子宮切除術的費用為7509美元，並且令人驚訝地認為機器人是預先存在的投資，使用機器人每箱僅增加993美元。如果計算包括購買機器人和維護的份額，每個案例增加到1607美元，但機器人組的失血和術後併發症較少。機器人手臂便於在根治性前列腺切除術中的前列腺囊等困難情況下縫合，並且已經在執行許多這些手術的機構中採用，主要由泌尿腫瘤學家採用。病例系列已經證明，在適當熟練的手中，使用機器人技術進行的放射性子宮切除術與剖腹手術相當，並且需要比腹腔鏡檢查明顯更短的時間，具有相同的淋巴結並且顯著減少失血和住院時間（2天） ）[104]。
Reynolds和Advincula最初報告連續16例無剖腹手術，住院時間短，併發症發生率與常規腹腔鏡（直接棒）手術相當[103]後，機器人子宮切除術治療良性疾病現在也變得很受歡迎。他們現在的經驗包括患有骨盆穹窿的患者，其中6人經歷了宮腔切除術，安全切除了基礎疾病，沒有進行剖腹手術，這表明通過適當的經驗和訓練，機器人手術是治療這種相關疾病的有用工具[104]。
機器人手術的早期限制是需要將機器人停靠在患者的腿之間，這意味著難以進入陰道進行子宮操作;然而，通過重新定位機器人手臂並將機器人對接到外科醫生將站立的患者側面，已經克服了這一點。埠相對較大，機器人手臂埠為8毫米，光學和附件埠為12釐米，它們需要放在腹部高處，導致更明顯的疤痕。
雖然機器人手術是一個令人興奮的進步，具有很大的可能性，但它需要相當大的經濟成機器人和光學器件的成本為200萬美元，有限壽命的可重複使用儀器每個成本為2000美元，另外還有相關的支持成本。儘管成本很高，但現在美國有數百個單位，而在愛好者手中，這些技術在歐洲和英國越來越受歡迎。
過去80年來，通過大量腹痛切口進行手術，住院時間長到最小的進入手術，這種手術基本上是相同的手術，但是由於小切口允許手術通常在一天進行護理基礎，更少的痛苦和不適，快速恢復和早期恢復工作或家庭活動。
在本章中，描述了開創性外科醫生驚人的勇敢的交互，當腹部切口幾乎等於死刑並逐漸看到整個年齡的改善隨著相關的發病率和死亡率的逐漸降低，直到我們最終到達現代時代，當進行腹腔鏡子宮切除術以改善生活質量而不是像過去那樣消除對生命的威脅。新儀器和光學系統的複雜性以及外科醫生的長期訓練確保了併發症發生率低並且技術進步仍在繼續，因此現在可以在機器人的幫助下進行手術。
從每種類型手術的先驅者的早期報告開始，然後由來自卓越中心的個體專家或團隊的收集系列穩步發展，這些專家或團隊總是為他們描述的程序提供有利的結果，最後一種更加循證的方法，包括構建良好的前瞻性比較研究，我相信這些研究將在本書的其他章節中詳細討論。其中一些研究，如優秀的eVALuate研究表明，當其中一些程序被普遍使用時，併發症發生率不可避免地高於個體專家或卓越中心報告的系列[105]。雖然這可能導致某些方面的不公平批評，但是我們必須面對這樣一個明顯的事實：當手術普遍採用時，併發症發生率可能會增加，但是當面對患者併發症的可能性時，這一點程序類型很重要。
其中大部分可以通過適當的培訓和經驗來解決，但必須認識到腹腔鏡手術需要特殊的技能和出色的手眼協調能力，這似乎並非所有外科醫生都可以使用，所有外科醫生都必須了解他們的自己的局限。選擇子宮切除術類型的最終選擇取決於患者和醫生之間的坦誠討論，並牢記上述因素。
很難預測未來，然而如今越來越多的人氣似乎支持一項特殊的手術，例如腹腔鏡次全子宮切除術在過去十年中出現了嚴重的挫折，這是一種快速切除子宮的方法。從宮頸切斷後，與惡性物質傳播的報告有關，並且突然發現，包裝的領導者遭受了財富的逆轉，直到找到足夠的方法來防止這種問題[106]。
醫生和科學家的聰明才智永遠不會讓人感到驚訝，記得很久以前，當看到一個闌尾切除術的視頻通過多通道內窺鏡通過鼻子進入並通過一個小的進入腹腔進行內窺鏡檢查時，讓人很著迷。然後在胃部進行切割，最後在沒有任何腹部切口的情況下移除闌尾，並在修復胃內的小孔後通過鼻子取出樣本。因此，在自然孔口內窺鏡手術的一般標題下，這個正在進行的傳奇中出現了一個新的篇章，但是婦科醫生應該永遠記住，陰道提供了我們專業的自然孔，並允許我們在沒有疼痛的腹部切口的情況下進入骨盆，在所描述的所有進展中，似乎陰式子宮切除術在各個年齡段仍然是進行最小進入子宮切除術的最佳、最快和最安全的方式。
Hysterectomy A Comprehensive Surgical Approach (repsot)
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