「 腕關節-2 」 TFCC損傷解析及康復

你是否會有經常抱怨手腕尺側（小拇指側）疼痛，在手腕旋前或旋後時會有咔嗒聲或是劈裂聲（類似感覺）、

手部握力降低，手腕扭力變差（擰毛巾、轉動門把手都使不上力）？！

這可能是你的

* 腕部三角纖維軟骨損傷[TFCC損傷] *

手腕是由橈骨（radius）、尺骨（ulna）、八塊腕骨（carpal bones）、27 條韌帶（ligaments）以及三角纖維軟骨複合體（TFCC）所組成。

* 其中包含了三個關節面 *

三個關節面分別是：

1. 遠端橈尺關節（distal radioulnar joint, DRUJ）

2. 橈腕關節（radiocarpal joint）

3. 腕中關節（midcarpal joint）

△ 尺骨、橈骨

* 橈尺關節主要可以幫助前臂做旋前/旋後 *

本文不做詳細解釋

△ 八塊腕骨

近端: A=舟骨，B=月骨，C=三角骨，D=豌豆骨

遠端: E=大多角骨，F=小多角骨，G=頭狀骨，H=鉤骨

將近側ABCD聯合稱為舟、月、三角、豆；將遠側EFGH聯合稱為大小頭狀鉤

△

TFCC是手腕關節尺側（小拇指側）的一個複合體結構。

* 常被形容被手腕的半月板 *

由一群韌帶及纖維軟骨組成

主要包括：

1. 關節盤（articular disc ）或者是半月板同系物（meniscushomologue）

2. 掌側及背側的橈尺韌帶（radioulnarligaments）

3. 尺月韌帶（ulnolunateligament）

4. 尺三角韌帶（ulnotriquetralligament）

5. 尺側副韌帶（ulnarcollateral ligament,UCL）

6. 尺側伸腕肌腱腱鞘（ECU sheath）

△

與三角纖維軟骨（ triangular fibrocartilage,TFC）相相連的厚而強壯的周邊膠原纖維束有良好的血管，而且 TFCC 周邊的動脈分枝可以提供良好的血液供給；

然而淺薄的關節盤中央部分卻是與無血管的膠原纖維相接連。

因為如此血液供應的不同，使得在 TFC 周邊部分的傷害可以得到較快速的復原。

這些血管只滲透周圍10%-40%的TFCC，如TFCC外周損傷可具有治癒的能力，而中央部分如果不及時縫合需要做清創術。

(Adapted from Thiru-Pathi RG, Ferlic DC, Clayton ML,et al: Arterial anatomy of the triangular fibrocartilage of the wrist andits surgical significance. J Hand Surg. 1986; 11A:261.)

△

TFCC 有三個重要的功能：

1. 遠端橈尺關節（DRUJ）的主要穩定結構。

2. 穩定尺側的腕骨。

3. 將尺側腕骨所受的壓力轉移至尺骨遠端。

(Ahn, A. K., Chang, D., & Plate, A-M., 2006)

TFCC 的傷害可能發生在任何一個相關的解剖位置上（水平關節盤、周邊組織或附著點），

其中可能不只聯合鄰近骨頭的軟骨的周邊組織傷害，也可為附近月三角韌帶等韌帶結構的傷害(Palmar,1989)，主要分為兩類：

TFCC的創傷性損傷通常發生在手腕過度伸展加上扭轉的動作下，

在遠端尺骨處的手腕尺側（小拇指側）遭受外力的衝擊。

最常見的創傷性損傷是發生在：

與橈骨遠端乙狀切跡相連接處、背側至掌側的膠原纖維（Type IA）。

位於尺骨莖突基部TFC的起點周邊組織的分離或撕裂（Type IB）有可能與橈骨的骨折、或是其他與TFCC本身沒什麼相關聯的上肢傷害。

撕裂也有可能牽扯到尺腕韌帶（包括尺月韌帶及尺三角韌帶）（Type IC）

TFCC在遠端橈骨出的乙狀切跡的完全分離，通常是撕裂性傷害（Type ID）與DRUJ的不穩定有關，並且使由強烈的撞擊或扭轉所造成手腕或是前臂的傷害

退化性損傷幾乎都發生在關節盤的中央部分，

通常會造成不平滑的邊緣，而且是由於尺側（小拇指側）腕骨與尺骨頭的撞擊所造成。

最早期的階段，被定義為關節盤變薄，但並沒有穿孔的情形出現（Type IIA）

除了關節盤變薄外，伴隨著於尺骨頭和月狀骨相連接的軟骨軟化現象出現（Type IIB）

 關節盤的穿孔伴隨著尺骨頭及月狀骨的軟骨軟化（Type IIC）

 月三角韌帶有部分撕裂的情形發生，關節軟骨會進一步被破壞（Type IID）

橈尺關節的關節盤表面會有裂縫並且纖維化，並伴隨著關節盤的破裂以及月三角韌帶的滑膜炎（Type IIE）

TFCC 會受傷常常是因為：

1. 網球、高爾夫球、羽毛球等運動者手腕尺側受力和快速扭轉活動

2. 車禍中司機手握方向盤腕部受到旋轉牽張暴力

3. 突然摔倒時用手撐地

4. 提重物不慎或手腕用力不當時扭傷

手腕在做旋前或是旋後（ pronation / supination）的動作時，橈尺之間的韌帶會變得緊繃。

Trumble, Gilbert, and Vedder(1996)的研究指出，在前臂做旋前（ pronation）的動作時，會增加 TFCC 所承受的負荷。

Palmer and Werner (1981)也指出，手腕在做伸展（ extension）的動作時，手腕尺側所受的負荷會增加。

同時研究都顯示出，手腕的尺側偏移（ulnar deviation）會增加尺側結構的壓力。

另外一些手腕尺側骨折或是結構性的問題，如遠端橈骨骨折（ distal radius fracture）或尺腕碰撞症候群（ulnocarpal Impaction Syndrome）都有可能會造成TFCC的傷害。

△

在健美操技巧7動作中圖（a）上手（TO Hand）是一項基礎動作，

一位運動員需要站在另一位運動員的手上，此時，下方運動員的手腕做了一個完全旋前（full pronation）加上伸展（extension）的動作，Fu代表尺骨支撐的力。

根據研究指出，在這樣的動作下，尺側的腕部結構會相當緊繃、並承受很大的負荷。

如果運動員技術不熟練，手腕承受一個人的重量（W），腕部肌群產生的力矩（MF）不足以抵抗上方運動員的重量產生的力矩（MW）、為做好足夠的保護或出現晃動，腕部就會容易造成TFCC受傷或尺側腕部韌帶的扭傷。

1. 被動的尺骨偏移十分疼痛，特別是當手腕同時伸展或屈曲時。

2. 手腕在被動伸展時會十分疼痛（如用手支撐桌子）

3. 將橈骨和尺骨做被動壓迫會感到疼痛

4. 尺骨遠端尺骨頭處有壓痛感

在進行損傷評估時，主要分為病史、觸診、理學檢查以及儀器檢查四部分。

患者通常抱怨有手腕尺側疼痛，抓握力量減退，以及在工作或活動上的動作受限。

如果患者只抱怨在做旋前/旋後的動作時有不舒服的感覺，則有可能是關節盤損傷。

如果患者抱怨日常生活時有持續性疼痛，並且關節活動受到限制，則可能是周圍穩定結構的損傷（Raskin & Belaner，1998）

TFCC在尺骨頭和三角骨之間會被觸診到，在尺骨遠端外側面，會摸到尺骨莖突。

再往更深處和掌側方向則會發現一個窩狀處，這個窩狀處即是恥骨莖突基部溝，提供了TFCC附著點（Ahn等 2006）

理學檢查上可能有肌腱發炎、TFCC、尺側腕骨及DRUJ處的腫脹情形。

屈曲（Flexion）：0°～90°

伸展（Extension）：0°～70°

橈側偏移（Radial Deviation）：0°～15°

尺側偏移（Ulnar Deviation）：0°～45°

患者坐姿椅子上，手臂房子桌子上（中立位，拳眼朝上），

治療師一隻手穩定遠端橈尺關節，一隻手握住手腕並給一個向內的壓力，然後進行旋前旋後的動作。

如果出現疼痛或咔嚓聲為陽性。

患者坐位，手臂旋內放在桌子上，治療師先將拇指按在患者尺骨遠端，再將食指按在患者豌豆骨上，然後慢慢用力擠壓。兩隻手都要測試。

如果產生疼痛或出現過度鬆弛，則為陽性。

患者坐位，治療師一隻手握著患者的手掌使前臂抬離桌面，並用另一隻手的食指按壓遠端尺骨背側（和掌側），兩隻手都要測試。

如果兩隻手尺骨鬆弛程度明顯，則鬆弛側的手為陽性。

患者坐位，治療師一隻手握住患者的前臂，另一隻手握住患者手部，然後沿著中軸施加力量並將手腕向尺側偏移，同時將手腕往背側和掌側移動或旋轉前臂。

如果此測試會引起TFCC處疼痛感、有喀、啪聲則測試為陽性。

觸診到尺側窩時會有疼痛感，兩隻手都測試對比。

如果一側手異常疼痛，則可能有TFCC的損傷。

檢查尺骨以及橈骨之間的位置、骨折或退化情形

對水平的關節盤有精確的判斷力，但對TFCC周邊分離較難發現

對於發現TFCC穿孔標準十分準確

對結構直接影像化，可以精確評估TFCC撕裂的大小、位置以及穩定度、而關節鏡可以做視覺檢查和對關節內組織進行觸診，對與軟組織和關節表面更有很大的意義

在受傷急性期階段（24-72小時），處理原則一PRICE為主。

針對TFCC受傷的運動員時，可以以手腕護具提供支撐與保護，避免傷處再次受傷。

在手腕受傷後，即應停止繼續運動和訓練，避免傷勢惡化，並以冰敷的方式進行最初步的第一線處理。

在冰敷時可使用彈性繃帶纏繞以固定，並抬高患側。

復健期主要分為四期，然而在傷害的處理上，並沒有明確的時間分期，傷害的實際發展情形以決定復健方式（Prentice，1999）

1）固定：Chou an Lee（2000）指出，創傷性的TFCC損傷，在沒有不穩定的情形下，應該在開始的2-3周固定。

一般而言，將手腕固定在中央位置，而且最主要的是讓前臂不能有旋轉動作。

如果損傷發生在TFCC血液供應充分的地方，那有很大機會在這段時間內疚可以痊癒。

在固定手腕時，由於手腕上的曲度較大，因此可以使用SAM夾板加上彈力繃帶固定來代替手腕護具。

如果是運動員需要繼續訓練，可以採用平時固定，訓練時拆下改為貼扎方式支撐。

2）冷敷：用冰袋冷敷能減緩神經纖維的傳導速度，降低疼痛並減輕發炎反應。

急性期是冷敷的最佳時機，冷敷時間建議15-20分鐘，一天二至四次。

1）固定、冷敷；

2）熱敷：由於通過手腕部分的血管及動脈分支並不多，因此無法提供充分的養分，使手腕部軟組織恢復緩慢。

熱敷可以促進血液循環，相對可以增加養分的供給。（可用熱毛巾，暖水袋等）每天2-3次，每次15-20分鐘，敷於患處。

3）等長肌力訓：等長訓練可以刺激肌肉中的橫橋，使其及早恢復原有的功能。

而早期的肌力訓練可以使促進患者之後的肌力恢復。

最簡單的方式是採用握彈力球的訓練方式，每次3保持-10秒。（網球、彈力球等）

4）主動的關節活動度：早期關節活動可以避免關節粘連的情形發生。

在這個階段，主動關節活動度時在無痛的情況下進行（在無痛的範圍內進行）

1）固定、冰敷、熱敷；

2）等張肌力訓練：此時的肌力訓練主要是加強手腕周圍的肌群，

可以手拿小啞鈴進行屈伸、橈側偏與尺側偏等反覆性肌力訓練，每次10-20次/3組。每天2-3大組（無痛情形時進行）

3）伸展：主要針對腕部屈曲與伸展進行被動伸展。

每次10-30秒/3組，每天2-3大組。

1）冰敷、熱敷、肌力訓練、伸展；

2）本體感覺訓練：

用腕力球（Powerball）進行訓練，某寶可購。

將一個球（籃球、足球…）放在桌面上，雙手放在球面上，緩慢的進行球的旋轉、滾動。

在手腕旋前加上伸展的動作下，會造成TFCC強大的負荷。

平時經常加強腕部肌力，特別是屈肌，可以在手腕旋前加伸展動作時給手腕提供更大的支撐力。

手腕尺側損傷（小拇指側）不只有TFCC，還有DRUJ損傷、尺側夾擠症候群（Ulnar Impingement Syndrome），

尺側伸腕肌半脫位 （Extensor Carpi Ulnaris Subluxation）等損傷都會使手腕尺側產生疼痛。

要弄清導致手腕疼痛的真正原因，進行詳盡的診斷（包括醫院的儀器）

「 腕關節-1 」腕管症候群的預防與康復訓練

「 高爾夫球肘」康復與訓練

「 網球肘」康復與訓練

「肩關節-7」胸椎的影響

參考文獻:

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