促甲狀腺激素相關性甲狀腺疾病

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促甲狀腺激素（TSH）由垂體促甲狀腺激素細胞分泌，主要負責調節甲狀腺細胞的增殖、甲狀腺血液供應以及甲狀腺激素的合成和分泌，在維持正常甲狀腺功能中起最重要的調節作用。同時，TSH的合成和分泌也受到下丘腦分泌的促甲狀腺素釋放激素（TRH）正反饋調節和甲狀腺分泌的甲狀腺激素的負反饋調節。當甲狀腺本身原因導致甲狀腺激素合成和分泌異常時，可影響到垂體TSH的分泌和血清TSH水平。同樣，下丘腦疾病影響到TRH分泌時也會影響垂體的TSH的分泌和血清TSH水平。當然，垂體本身的疾病更是可以直接影響到TSH的合成和釋放。因此，多種因素可影響血清TSH濃度。了解和掌握影響血清TSH的因素，對TSH相關性疾病，特別是甲狀腺及其相關疾病的診斷和鑑別診斷有著至關重要的臨床意義。

為利於掌握TSH相關性甲狀腺疾病的診斷和鑑別診斷，現根據血清TSH將TSH相關性甲狀腺疾病分為幾類。

一、伴TSH升高的甲狀腺疾病

血清TSH正常範圍在0.4～4.0mU/L。不同的檢測方法，不同的試劑，不同的實驗室之間血清TSH的正常範圍存在一些差異。當血清TSH高於正常範圍的上限值時，即為血清TSH升高。導致TSH升高的甲狀腺疾病有多種。

1. 原發性甲狀腺功能減退症

是最常見導致TSH升高的原因。甲狀腺發育異常、甲狀腺炎症性和甲狀腺破壞性（損傷性）疾病，都可導致甲狀腺激素合成、分泌不足，引發原發性甲狀腺功能減退症，出現血清TSH升高。無論原發性甲狀腺功能減退程度如何，最先表現出來的都是血清TSH的升高。同時，血清TSH升高的幅度與原發性甲狀腺功能減退症的程度之間呈正比，即血清TSH越高提示甲狀腺功能越低。亞臨床型原發性甲狀腺功能減退時，只有血清TSH升高，血清游離甲狀腺素（FT4）在正常範圍。臨床型甲狀腺功能減退時，除血清TSH升高外，血清FT4可低於正常。

2. 亞急性和損傷、破壞性甲狀腺炎修復期

亞急性甲狀腺炎或亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎，損傷性或破壞性甲狀腺炎，經過炎症或損傷和破壞階段進入到甲狀腺濾泡上皮的修復期。此時，甲狀腺濾泡腔內儲存的甲狀腺素已釋放完畢，而甲狀腺濾泡上皮細胞合成和分泌甲狀腺素的功能還未恢復。這階段測定血清TSH濃度時，會出現血清TSH升高，同時伴或不伴血清甲狀腺素降低。

3. 甲狀腺功能正常病態症候群恢復期

當機體處於系統性疾病或嚴重性疾病會出現低T3或低T4症候群。一旦進入到疾病的恢復期期，血清TSH將從正常範圍過渡到升高階段。隨著病情完全康復，血清TSH逐步回落，恢復正常。

4. TSH抗體

當血清中存在TSH抗體時，可出現TSH不適當升高。此時，血清TSH升高的程度與FT4之間不匹配。臨床上，當血中存在TSH自身抗體時，常常血清中也存在抗T4和（或）抗T3抗體。

5. TSH分泌瘤

垂體TSH細胞發生瘤變時，自主性分泌TSH，導致血清TSH升高。在TSH升高的同時，血清FT4和FT3升高，臨床上出現不同程度的甲狀腺毒症表現。

6. 甲狀腺激素抵抗症候群

生殖細胞的甲狀腺激素受體基因發生突變導致機體細胞的甲狀腺激素受體對甲狀腺激素敏感性降低，特別是垂體TSH細胞對甲狀腺激素的反應性降低，出現甲狀腺激素抵抗症候群，表現為血清FT4、FT3升高，血清TSH升高。

二、TSH降低的甲狀腺疾病

血清TSH低於正常參考值範圍下限時，即為血清TSH降低。導致TSH降低的原因同樣也有多種。

1. 原發性甲狀腺功能亢進症

原發性甲狀腺功能亢進症是導致血清TSH降低最主要的原因。包括各種原因引起的原發性甲狀腺功能亢進症，如Graves病、毒性結節性甲狀腺腫、毒性甲狀腺腺瘤。這些疾病除存在血清TSH低於正常範圍下限外，同時存在FT3、FT4的升高。

2. 各種甲狀腺炎的損傷期

各種甲狀腺炎，包括亞急性甲狀腺炎、亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎、產後甲狀腺炎和藥物相關性甲狀腺炎，當處在甲狀腺炎症或甲狀腺破壞、損傷階段時，甲狀腺濾泡上皮細胞結構被破壞，導致甲狀腺濾泡腔內儲存的甲狀腺激素釋放入血增加，引起一過性甲狀腺毒症，出現血清TSH降低，同時血清甲狀腺激素不同程度的升高。此時，甲狀腺攝取131I處於被抑制狀態。

3. 甲狀腺癌

少數甲狀腺癌，特別是濾泡癌，腫瘤細胞可同時分泌甲狀腺激素。引起血清TSH減低，伴有血清甲狀腺素增加。

4. 各種垂體性疾病

影響TSH細胞功能各種垂體性疾病，包括各種垂體腺瘤、垂體炎症、垂體出血性疾病或損傷性疾病，當影響到TSH細胞合成和分泌TSH時，可出現TSH降低，同時伴有T4的下降。即出現中樞性，也稱為繼發性甲狀腺功能減退症。

5. TSH基因突變

TSHB基因突變，導致TSH異常，出現中樞性甲狀腺功能減退。血清TSH降低。FT4、FT3降低。

6. 人絨毛膜促性腺激素（HCG）

相關性甲狀腺毒症各種生理性或病理性原因導致體內HCG增高，如多胎妊娠、絨毛膜癌、葡萄胎，出現HCG增高，由於HCG有類TSH樣的作用，導致血清甲狀腺激素水平的增加，同時出現TSH的降低。

7. 其他疾病狀態或藥物

導致TSH降低有些疾病和藥物也可導致TSH低於正常範圍下限。其中最常見的原因是皮質醇增加。既可以是由於使用外源性的糖皮質激素引起，也可是內源性皮質醇增多，如庫欣症候群引發。

三、TSH正常的甲狀腺疾病

血清TSH在正常範圍也可見於多種甲狀腺疾病。

1. 甲狀腺癌

甲狀腺濾泡細胞來源的腫瘤，特別是乳頭狀甲狀腺癌時，甲狀腺功能絕大多處於正常狀態，血清TSH正常。甲狀腺髓樣癌時，甲狀腺功能也處於正常，血清TSH正常。

2. 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎當沒有影響到甲狀腺功能時，甲狀腺功能檢查也在正常範圍，測定血清TSH也是正常的。

3. 甲狀腺結節或結節性甲狀腺腫

甲狀腺結節或結節性甲狀腺腫時，甲狀腺功能也多數處於正常狀態，血清TSH也在正常範圍。

4. 甲狀腺功能正常病態症候群

機體處於系統性或嚴重性疾病危重期時，可同時影響甲狀腺功能，出現低T3甚至低T4症候群，此時，血清TSH多數處於正常。

總之，血清TSH是反映甲狀腺功能狀態最敏感的指標之一，尤其是在評價原發性甲狀腺功能亢進和原發性甲狀腺功能減退症方面具有突出的作用。下丘腦、垂體、甲狀腺軸中任何一個環節出現問題，均可在TSH上有所表現。同時，非甲狀腺疾病，特別是全身性、系統性疾病也可導致甲狀腺功能改變和血清TSH的變化。同樣，甲狀腺疾病存在時也可沒有甲狀腺功能的改變，血清TSH沒有變化。因此，需要了解和掌握影響血清TSH變化的因素，以便更好地診斷和鑑別TSH相關性疾病，特別是甲狀腺及其相關疾病。

作者：北京協和醫院內分泌科 連小蘭

來源：中國實用內科雜誌2014年4月第34卷第4期