名醫專訪｜上海中山醫院邵雲潮：股骨頸骨折與髖關節置換（下）

本文轉自微信公眾號：關節外科邵雲潮

專家簡介：邵雲潮，博士，副主任醫師，復旦大學附屬中山醫院骨科主任助理，關節外科副主任，中山醫院閔行分院骨科學術副主任。多年來致力於改良手術工具，標準化術前規劃與手術操作流程，微創化手術切口，規範化圍手術期臨床管理路徑，切實貫徹落實快優康復關節置換理念，以改善患者手術體驗，加快術後康復。在長達20年的臨床實踐中，積累了較為豐富的臨床經驗。

1、哪些股骨頸骨折的病人可以做內固定治療呢？

目前我國衛生部的臨床路徑規定，對於65歲以下的股骨頸骨折，無論其移位與否、移位程度如何，都應採取內固定手術治療；65歲以上的無移位型骨折（GardenⅠ型、Ⅱ型），則仍推薦內固定手術為首選，即使是牢固嵌插型骨折，也應該儘早內固定，否則嵌插處容易鬆動，導致骨折移位。

我國臨床路徑並未強調手術時機。而眾多的國際指南則指出，股骨頸骨折後如果採用內固定手術，應儘早進行，以減少股骨頭缺血時間，並應於術中進行關節囊內的減壓，最佳的手術時機為傷後8-12小時以內手術，次佳的時間為24-48小時，也就是說，應該要儘可能地急診手術。這些病人若在後期發生股骨頭壞死，可以再行人工髖關節置換手術。

內固定手術相對較小，對身體的創傷打擊亦相對較小，但康復過程較長。按目前的技術，固定後應該可以讓病人很快下床行走，但與之相關的常見併發症是骨折不癒合、延遲癒合或者內固定失敗，但其總體發生率很低，後期股骨頭壞死的發生率可能在10-30%之間。

國內醫生對下床活動時間的掌握普遍相對保守，特別是當病人骨質疏鬆較為明顯時，許多醫院與醫生仍然會要求病人臥床2-3個月，但床上可以自由活動，可以坐起，只是不能走路。筆者團隊通常採用比較折衷的「一坐二站三走」的方案，即術後第一個月可以坐起與床上自由活動，第二個月可以站起、患肢靜態負重，第三個月可以練習行走，以期兼顧骨折癒合、骨質疏鬆治療、功能訓練、心理感受、護理工作量等各方面的收益與風險。

2、哪些股骨頸骨折的病人需要做人工關節置換呢？

根據我國衛生部的臨床路徑，對於65歲以上的移位型骨折（Garden Ⅲ型、Ⅳ型），由於內固定治療的壞死率很高，為減少二次手術風險，可以首選人工髖關節置換手術。但是，也有較多的文獻證據表明，60～65歲之間的移位型骨折，以及75歲以上的非移位型股骨頸骨折，直接進行人工關節置換手術可能是有益的，如果這些病人原來就存在髖關節的骨性關節炎等基礎疾病，則更應該直接採用人工關節置換的方法。

人工關節置換手術相對較大，但在以下幾個方面存在巨大優勢：

（1）可以徹底解決股骨頸骨折常見的骨折不癒合和股骨頭缺血性壞死的問題，其二次手術率遠低於內固定手術；

（2）早期快速恢復行走能力，如果能採用加速康復的管理模式，手術創傷對病人機體的影響已經被控制到相當小的程度，絕大多數病人可以在手術當天或次日下床行走，高齡與體力差的病人要相對慢幾天，少數最差的病人，也至少可以採用「一坐二站三走」的策略；

（3）中遠期功能狀況優良，絕大多數病人可以忘記這個關節曾經做過手術；④遠期80-90%以上的假體可以正常使用到15年、20年以上。

常見的相關併發症包括術後脫位、疼痛、下肢深靜脈血栓形成、感染、假體周圍骨折等等，但其總體的發生率非常之低。

由於人工關節置換手術優異的臨床效果，該技術得到了快速的推廣與擴散，在目前的臨床工作中，已經成為治療老年人移位型股骨頸骨折的首選措施。

人工關節置換術治療股骨頸骨折，常見的手術方法包括人工股骨頭置換術（半髖置換）和全髖關節置換術，兩者各有優、缺點。

半髖置換術的手術創傷、手術時間、出血量等等都相對更小更短更少，適合於傷前活動能力低、全身情況較差、功能要求較差、難以耐受較大手術患者，特別是80歲以上的高齡患者。而全髖關節置換術後關節功能的優良率要遠高於半髖手術，適合於身體相對健康、對關節功能要求高、術後要求活動量較大的患者。

3、高齡與超高齡真是骨科手術禁區嗎？高齡股骨頸骨折要不要做手術？

許多醫生團隊對高齡病人心存畏懼，但高齡與超高齡決不是直接的手術禁忌證，同樣年齡的病人，其活躍狀態千差萬別，因此，我們真正應該關心的是病人的活躍年齡，而不是其生理年齡。而且，真實情況是，90歲以上的老人之所以能夠如此長壽，其總體的器官功能狀態以及家庭的氣氛和支持往往都很好。

對於高齡與超高齡的股骨頸骨折病人，手術指證的掌握仍然應該著眼於病人傷前的總體活動能力狀態，以及各種內科合併疾病的可控程度。另外，了解摔倒的原因非常重要，特別要重視因頭暈而摔倒的病人，需要排除腦梗的可能性。長期臥床的病人也有可能從床上摔下而致骨折，這種病人通常就沒有手術的機會了。

在管理流程方面，這些病人確實有與年輕病人不同的地方。首先，在手術前，需要合理地評估、處理並控制內科合併疾病，比如高血壓、高血糖等等必須快速調整到能夠耐受手術的範圍；並且對病人的手術風險進行合理的評估，與病人家屬進行有效的溝通，使他們明白手術的必要性及其可能的風險與收益。

其次，需要制定合理的手術方案，組建合適的手術團隊，以儘可能小的創傷、短的時間、少的麻醉反應完成手術，以減少手術對機體的幹擾；麻醉科的重要性絲毫不遜於主刀醫生。再次，手術後的管理同樣極為重要，實力強大的監護室以及內科、康復團隊是良好恢復的有效保障

4、什麼是加速康復關節置換？

對於終末期的髖關節和膝關節疾病來說，人工關節置換手術已經是標準的治療方案。在1960年代前後，該領域的偉大先驅們致力於尋找和優化手術入路、假體材料與設計、抗感染、疼痛管理、康復護理等等，終使人工髖膝關節置換手術日臻成熟，造福無數病患，被譽為二十世紀最成功的外科手術。

作為當代的關節外科醫生，我們所追求的目標不應是簡單地「會做」和「做好」手術本身，而是需要著眼於改善和提高病人的整體就醫體驗，不僅要想法降低手術的併發症風險，増增加安全性，更要使病人無痛、舒適、快速地恢復日常功能，同時還要能使假體在病人體內「長治久安」。因此，醫生的工作範圍已經從「做一個好的手術」擴展到了整個圍手術期管理。

在傳統的管理模式下，有許多的臨床「常規」操作來源於前輩醫生的個人經驗與感覺，其有效性並沒有經過大量病例與其他醫生的有效驗證，缺乏循證醫學的證據，直白地說，是無效的，甚至是起反作用的，非常不利於病人的無痛、舒適、快速康復。

加速康復的理念由丹麥哥本哈根大學的Henrik Kehlet教授於1997年提出，用循證醫學的方法，對許多舊有「常規」進行了反思與驗證，在全球範圍內掀起了整個外科管理的革命，時至今日，已經在各個外科亞專業形成了成體系的管理規範。總體的原則，是通過各種細節的程序化管理和標準化操作，在手術前調整病人機體到最佳狀態，在手術當天減少病人的飢餓、乾渴狀態，手術中優化和微創化手術操作，控制手術創傷，以控制病人機體應激和炎症反應的嚴重程度，才能最終促成病人在手術後的更快更好更舒適的康復。

加速康復關節置換是一整套多學科團隊合作的管理模式，需要協調手術醫師、麻醉科、手術室、監護室、營養室、內科各科室、護理部、康復科、直至病房護工，建立一整套的管理程序。

對病人與家屬進行充分的術前溝通與教育，使患方對住院的整個過程有一個清晰的「導航圖」，儘可能地消除病人的緊張和焦慮情緒。在術前就開始糾正可能存在的貧血狀態，以減少乃至消除輸血，重視控制原有的內科合併疾病，如高血壓、糖尿病等等，合理調整原有內科用藥與本次手術用藥之間的搭配，讓病人睡得好、會洗澡、會鍛鍊，增加動物蛋白攝入，通過咳嗽訓練增強肺功能。

在手術當日確保病人不餓肚子，在手術開始前2小時喝能量飲料，麻醉用藥與甦醒管理中強化預防噁心嘔吐反應，採用控制性降壓與限制性輸液策略，術後回到病房後即可開始進食，僅需極少量補液。

當然，手術本身的微創、少創化操作，以標準操作程序儘可能縮短手術時間，是減少創傷反應的必不可少的重要環節。加速康復程序中的許多管理理念與傳統的外科學與麻醉學做法有非常大的不同，需要從業者放開胸懷，轉變思路，更需要良好的團隊合作精神。

5、怎樣才能預防老年人的股骨頸骨折和再骨折呢？

老年人的股骨頸骨折本質上是骨質疏鬆性病理性骨折，問題在於，發生過一次骨松骨折的病人，再次發生骨折的風險是普通病人的三倍，發生過二次骨松骨折的病人，第三次骨折的風險是普通病人的八倍，因此，預防首次骨折和再骨折是極其重要的。

老年人的股骨頸骨折多數是因行走或起立時跌倒，下肢扭轉、內翻或外翻造成，跌倒是骨折的外因，而骨質疏鬆則是骨折的內因。因此，其預防需要同時從外因和內因兩方面來著手。

平均而言，大約每8次跌倒會發生一次骨折。跌倒本身亦有內因與外因兩個因素，路滑、路面不平、上下臺階、光照不良、障礙物等等是跌倒的外部誘發因素，年老體弱、神經肌肉調節能力低下、平衡能力降低、關節不靈活、視力不佳、心悸、防禦反應下降等則是跌倒的內在危險因素。跌倒的預防措施中非常重要的是需要病人自身以及家庭成員建立防跌倒意識，增強體育鍛鍊、減緩行動節奏、及時使用手杖等輔助工具、調整家庭設施等等，社會的公共設施改進也是很重要的一環。

骨質疏鬆導致骨骼的強度減弱、脆性增加，是老年人骨折的內在因素。女性在絕經的頭2年中會經歷一個快速的骨鈣丟失的過程，大約佔此後生命周期中總丟失量的一半，因此，絕經後婦女普遍存在骨量減少，而骨質疏鬆的發病率則隨年齡日益上升。因此，目前主張女性應該在絕經前期就開始常規補充元素鈣劑、維生素D3與牛奶。男性在75歲以後也會面臨骨鈣丟失與骨量減少的過程，但相對並不像絕經期婦女那樣快速和明顯。

因此，對於圍絕經期的婦女，以及75歲以上的男性來說，常規補充元素鈣劑、維生素D3與牛奶是重要的基礎預防方案，另外，還需要加強體育鍛鍊，多曬太陽，以強壯骨骼，預防骨折。

對於已經發生骨質疏鬆性骨折（比如股骨頸骨折）的病人來說，單純用上述的基礎治療方案顯然已經不太夠了，還必須加上諸如密固達、福美加等的抗吸收治療藥物，如果已經有兩次以上的骨折，則建議採用促成骨藥物治療，用復泰奧這樣的藥物。

無論是內固定還是關節置換，中老年患者骨質疏鬆的後續治療都是極其重要的管理內容，可以幫助病人減少再次骨折的發生風險。由於藥物治療的有效性，已經使得「人生最後一次骨折」的含義發生了變化，醫生的任務與職責是幫助病人更好地理解骨質疏鬆的疾病知識與規律藥物治療的重要性，從而不再發生骨折，使得這一次骨折成為病人的「人生最後一次骨折」。