2018年10月21日16時50分,我國臺灣地區宜蘭縣發生列車脫軌側翻事故,導致18人遇難,267人受傷,是臺灣地區史上死傷最嚴重的火車事故。
臺鐵1021鐵路事故
傷亡人數統計
英雄隕落:
2019年7月7日,參與救援的宜蘭縣消防局冬山消防分隊薛育承自殺身亡,有網友懷疑薛育承受PTSD(創傷後應激障礙)影響,詳細死因仍待進一步調查,而薛育承生前參與救援時拍攝的第一視角視頻也隨之曝光。
薛育承生前照片
臺鐵普悠瑪列車6432次出軌事故發生後,冬山分隊薛育承第一時間抵達現場,而其他救護力量都尚未到位,薛育承在面對現場上百位傷患,指揮現場人員設立檢傷站後,就狂奔到鐵軌上進行檢傷分類,將救出乘客分為OHCA(心臟死亡)及重、中、輕度傷害,並分別貼上黑、紅、黃和綠牌,優先送紅色的(重度)傷者就醫,在一片混亂中建立起有效率的制度,才能在短短時間內將所有患者救出送醫。
薛承育拍下事故現場,到處都有等待救援的乘客,他也記錄下司機尤振仲被救出時的過程,只見尤振仲從駕駛室被救出時,頭部與上半身全都是血無法走動,所幸意識還清楚能夠回話。整個救援過程視頻讓不少人感動,有網友說無法看完這部影片,不少人都留言「謝謝」、「偉大的救災人員」、「謝謝英雄們」,也稱讚救災人員第一時間有效率的建立起檢傷與救援制度,讓救災過程能夠在短短時間內就完成。
薛承育生前參與救援時拍攝的視頻
這段彌足珍貴的現場救援視頻也反應了臺鐵「1021鐵路事故」之慘烈。
以下是臺鐵「2021鐵路事故」最新的一些信息和資料,包含車輛製造商日本車輛廠的責任,相關人員的刑事責任,事故後臺鐵採取的相關措施,以及2份調查報告,包括最新發布的234頁最終調查報告。
日本車輛公司:我不負責!
臺媒6月1日曾報導,臺鐵認為普悠瑪事故不只有ATP未接線的問題,還有其他系統性的設計不良,2019年4月底臺鐵向車輛製造商日本車輛製造株式會社究責求償。但日方回覆說是臺鐵未做好列車養護維修工作,不願負責。臺鐵機務處長宋鴻康稱,臺鐵認為日本車輛公司製造的普悠瑪有系統性的問題、設計不良導致故障,日方應予改善負責。「他們的說法讓人看了非常生氣」。
日本車輛製造株式會社
刑事責任:
2019年6月6日,宜蘭地檢署偵結,起訴尤姓司機、臺鐵局機務處副處長、臺鐵局綜合調度所所長3人,其餘臺鐵高層主管均不起訴。
宜蘭地檢署指出,臺鐵為防止司機超速行駛列車,特別設置了防止超速的ATP系統,其使用、關閉流程都有明確SOP(標準作業程序),又為防杜司機恣意關閉ATP且不通報,再設置ATP遠端監視系統加以監管,但雖有層層控管機制,仍因實際操作人員散漫疏失,在各項因素累加下,造成此件重大傷亡事故。
事故列車
檢方指出,有關肇事刑事責任,由專案小組團隊辦案,期間傳訊相關被告、證人及監定人逾340人次,檢方還赴臺鐵局樹林調車場、綜合調度所、新馬車站、富岡基地進行實地勘驗,並拆卸事故車輛關鍵零組件進行實車測試,經密集召開專案會議全面清查,歷經7個多月,偵結此案。
然而,本次事故的後續影響並未結束,因這起事故失去8名家人的董小姐(普悠瑪受難家屬自救協會理事長),於2019年6月11日召開記者會表達強烈不滿,並質疑宜蘭地檢署的調查報告,她表示,臺鐵歷年列車傾覆事故,都是基層司機在扛責任,然而ATP驗收有問題、臺鐵相當於給了司機一輛故障車最後導致失速,難道下達指令的高層主管、相關工作人員都沒有過失嗎?
普悠瑪受難家屬自救協會召開記者會
記者會的當天,臺鐵技術人員黃德輝則指出,檢調報告主要有幾個錯誤,例如,正常火車剎車是後面車廂先剎車,而這次事故正因為該普悠瑪列車(擺式列車,也稱傾斜式列車)的機械零件故障,造成列車主動傾斜和剎車異常,火車才會出現前面車廂先剎車,後面車廂剎車不及往前擠,形成「W型」,並非檢方認定司機超速導致的事故。
事故列車車廂傾覆位置示意圖
臺鐵相關措施:
「雙司機運營模式」
為加強行車安全,臺灣交通部門於2018年10月底針對普悠瑪與太魯閣列車,實施「雙司機」運營模式,讓司機開車時需要排除故障,可多1人協助處理。不過考慮到配套措施逐步完善,臺鐵局預計將於2019年8月起取消白天時段的雙司機駕駛,2019年7月底將上報交通部門核定。
臺鐵雙司機模式
「ATP軟體更新」
臺鐵局機務處長宋鴻康表示,日前臺鐵ATP軟體已完成改版,以前每天有逾1件ATP隔離事件,現在約3天會有2件,且許多都非真的ATP故障,列車進到下一站重新啟動後,就又可恢復正常,代表系統已經相對更穩定。
「研發ATP隔離限速系統」
事故發生後,臺鐵與中山科學院合作,研發「ATP隔離限速系統」,只要列車加裝該系統,當ATP被關閉時,也能限制時速在60公裡以下,一旦超速系統就會強制剎車,多了一道防線。目前已有一輛列車安裝完畢,預計2019年底全面加裝普悠瑪與太魯閣號列車,其他列車則預計在2023年前完成。每組系統費用約32萬新臺幣,2019年底將安裝52套,需花費1664萬新臺幣,其餘電動客車等還需800餘套,約需花費2.56億新臺幣,總經費約是2億7264萬新臺幣。
「加派人力」
目前,臺鐵調度所都有加派4位檢查人員進駐,節假日在新竹、臺南、玉裡等站,也有派檢修人員待命,有狀況都能協助處理;但若有ATP故障,重新啟動後仍無法恢復正常,會在列車下一站多派人力上車協助。
事故調查報告(2份):
2018年11月26日,事故官方調查小組公布了初步調查結果,詳見報告:臺鐵6432次普悠瑪列車新馬站內正線出軌事故初步調查結果(62頁,微信群獲取報告全文)。
2018年12月21日,1021鐵路事故行政調查小組公布最終調查結果,詳見報告:臺鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故調查事實、原因及問題改善建議報告(234頁,微信群獲取報告全文)。
以下為最終調查報告的簡版: