作者：楊欽焱 周敏 羅春瓊 王曉斌
抑鬱症是一種多種原因導致的以持續情緒低落為主要症狀的精神疾病，其臨床表現多樣。普通人群心境障礙的年患病率為0.8%～11.3%，我國成年社區居民抑鬱症月患病率為6.1%；據此推算，我國現有抑鬱症患者約6100萬人。在日常精神科的臨床實踐中，抑鬱症的診斷已十分普遍，然而，目前抑鬱症的診斷尚缺乏客觀檢查手段，其正確診斷主要依賴於精神科醫生的精神檢查，抑鬱診斷的方法多局限於量表，隨著現代醫學的發展，越來越多的診斷方法也開始應用。
一、量表檢查
1960年，英國Leeds大學Hamilton提出漢密爾頓抑鬱量表，幫助患者評價其病情的輕重以及經過治療後的症狀變化，該量表至今仍然應用最多，然而漢密爾頓抑鬱量表主要應用對象是已經確診抑鬱症的患者，對其抑鬱程度進行評定。目前抑鬱症診斷的國際通用標準是美國《精神障礙與診斷手冊第四版》（DSM-IV），其有配套的定式檢查工具，即《DSM-IV軸I障礙用臨床定式檢查病人版》（SCID-P）。抑鬱症的客觀檢查手段尚不完善，該標準仍然對抑鬱症的診斷起著舉足輕重的作用。在我國，抑鬱症的診斷主要採用中國精神障礙分類與診斷標準第三版（CCMD-3）。然而這兩類量表標準對於缺少經驗的年輕醫生來說，精神檢查相對繁瑣，為了提高抑鬱症的識別率，李獻雲等編制了抑鬱症診斷篩查量表，它是在SCID「重性抑鬱發作」基礎上多次修訂，在保留SCID「重性抑鬱發作」原有項目之外，針對每個症狀都追加了2～3個適合中國人表達方式的補充項目，以提高其篩選抑鬱症的敏感性，臨床流行病學研究表明，抑鬱症篩查量表可以代替SCID檢查，並且可以由非專業醫生完成，研究中評估員為受過培訓的精神科護士。但量表始終是一項精神檢查，無法很好的排除病人的主觀因素，也不能很好的避免醫生經驗等對檢查結果的影響，所以對於抑鬱症的診斷來說，並非一個完美的指標。
二、血液生化檢查
精神神經疾病有其特有的複雜性，多年來我們都希望找到一個客觀可靠的生物指標幫助抑鬱症的診斷，近年來，抑鬱症診斷的生化指標越來越多出現在人們的視線中。5-羥色胺系統（5-HT），糖皮質激素受體，神經激肽（NK）受體，N5、N10-亞甲基四氫葉酸還原酶基因，腦源性神經營養因子（BDNF）基因，甲狀腺素和血脂水平改變等紛紛被研究證實與抑鬱有或多或少的聯繫。
1 5-HT系統
大多數生化病因假設認為，抑鬱症和生物胺的異常代謝相關，其中5-羥色胺功能低下是較為公認的假說，即患者體內5-HT減少，5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）提高神經突觸5-HT水平從而治療抑鬱症是該假說的力證之一。5-HT是一種抑制性神經遞質，興奮交感神經節前纖維，抑制副交感神經節前纖維。機體處於應激狀態時，可引起中樞神經遞質5-HT發生變化，進而引起抑鬱症、焦慮症、藥物依賴等精神疾病。近年來，許多學者的研究都表明抑鬱症患者腦脊液中的5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）及腦組織中5-HT含量顯著低下。但是腦脊液的獲取需要通過腰穿等操作，而腦組織的獲取在活體狀態取得幾乎不可能，因此，找出反映中樞5-HT功能的外周指標是十分有意義的。目前，血小板中5-HT作為抑鬱症外周生物標記的研究有了新的進展，血小板與中樞神經元具有許多相似之處，且都具有攝取5-HT的功能，而抑鬱症患者的攝取明顯減少。許多研究顯示可通過測定血小板5-HT濃度來間接表示中樞神經系統5-HT功能狀態，但尚未獲得一致性的結論，是否可以把血小板5-HT作為抑鬱症外周標記物仍需研究探討，如其作為抑鬱症的一個指標能夠得到證實，血小板的獲取也相對容易，那麼5-HT對抑鬱症的診斷作用便能與臨床實踐更好的結合。
2 糖皮質激素受體GR
大量研究表明抑鬱症病人的下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸功能亢進，即抑鬱症發病期血清皮質醇濃度升高。抑鬱患者的腎上腺皮質增生，其程度與皮質醇的濃度相關，腎上腺皮質束狀帶細胞肥大和增生尤為明顯。且這種亢進的地塞米松抑制試驗（DST）呈陽性。HPA軸主要釋放皮質醇，其與相應組織中的糖皮質激素受體（GR）相互作用，對HPA軸負反饋調節。抑鬱症患者外周血的GR基因表達水平下降，GR介導的負反饋調節作用受損（糖皮質激素抵抗）。也有研究表明前腦中GR水平降低和抑鬱樣行為改變相關。目前GR的檢測可通過多種方式，包括體外培養外周血單個細胞檢測及血管標記物、代謝標記物等間接檢測方法。GR受體檢測較為方便，但其特異性和靈敏度尚未有明確的研究，但是，作為另一種抑鬱症診斷的新方法，仍有較大的研究前景。
3 腦神經營養因子
近幾年，在神經營養與可塑理論的基礎上，以腦神經營養因子（BDNF）為代表的神經營養因子被發現與抑鬱症的發生發展和轉歸密切相關。該理論認為抑鬱的發生是由於腦內以BDNF為代表的神經營養因子產生減少和相關神經可塑性減退所致。Karege等報導了應用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測抑鬱症患者腦內BNDF含量下降（屍檢）。而動物實驗也顯示BDNF信號途徑調控抗抑鬱劑促進海馬內神經元再生。研究表明，血清和腦脊液中的BDNF存在正性相關，血清中的BDNF能夠間接反映腦脊液中的水平。國內尹烈虎等用ELISA法檢測患者腦脊液和血清中的BDNF得出的報導顯示：不同程度抑鬱症患者整體BDNF水平低於對照，與臨床症狀呈現一定的負相關，治療後中重性患者的血清BDNF平均數值明顯升高。抑鬱症患者血清BDNF值下降已得到大多數研究人員的認可，BDNF在抑鬱症的診療中是一個客觀可靠的生物學指標，其不足之處在於與抑鬱程度的相關性尚未有一致的認識，其產生有統計學意義變化的時間也仍需進一步研究。
4 甲狀腺素水平改變
抑鬱症存在神經內分泌紊亂，甲狀腺激素水平與情緒相關，張維健等的研究結果表明抑鬱症患者存在FT3低水平和TSH高水平。在黃佳等的研究中表明：抑鬱症患者存在TT3、TT4水平的升高且這種升高與抑鬱的程度無關，也提示抑鬱症患者的甲狀腺功能存在一定的變化，而在研究中也發現女性抑鬱症患者比男性的甲狀腺功能變化更為明顯。對於甲狀腺素水平的改變也同樣存在一些不同的研究結果，Kirkegaard等發現抑鬱症患者的T4升高，T3正常，而TSH沒有如預料般降低，提示可能存在中樞性的HPT軸亢進。總之，抑鬱症患者甲狀腺激素水平改變已得到大量實驗的證實，關注這一改變具有重要的臨床意義。
5 血脂水平改變
Van Reedt Dortland等的研究表明，抑鬱狀態會伴隨血脂異常及腹部的肥胖。研究採用臨床流行病學的方法，將受試者的抑鬱狀態和貝克焦慮量表作為基線，關聯血脂（HDLC）及腹圍在兩年內的改變。結果表明：抑鬱狀態伴隨著高密度脂蛋白（HDL）的減少及腹圍的增加。但是抑鬱症狀的好轉並不伴有HDL及腹圍的改善。張維健等的研究中，將首發抑鬱症患者分為有自殺行為組，無自殺行為組，及健康對照組，測其空腹靜脈血的總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）。結果表明TC、HDL、LDL三組均有明顯差異，說明抑鬱症患者存在血脂水平的改變，對抑鬱症患者測定血脂有一定的意義。
三、影像學檢查
影像學檢查在抑鬱症診斷中的應用早期並不陌生，影像學檢查由於其無創等特點在抑鬱症的診斷中具有獨特優勢。在本文中主要介紹fMRI和DTI小波融合信號及腦磁圖。
1 fMRI和DTI小波融合信號
趙競等採用小波變換的方法對fMRI和DTI進行融合，用以測定實驗對象是否抑鬱。以DSM-IV為標準，得到了80.95%的抑鬱症識別率。該結果表明融合信號明顯優於單一信號。可以有效改善抑鬱症的識別準確率。這一診斷辦法在診斷抑鬱症的識別率和準確率上有了進步，具有積極意義。
2 腦磁圖
腦磁圖（MEG）是一種無創檢測腦組織細胞內活動的方法。MEG可迅速有效的採集全腦的生物電磁信號，並可於MRI的解剖結構資料進行疊加，形成磁源性影像（MSI），可對大腦的實時變化進行準確反映。早在1980年就有研究發現抑鬱症患者的腦血流增加，之後Kumar又發現其額部活動能力下降，額葉體積減少，最近的研究還發現額葉白質生化的異常，說明額葉或前額葉皮質在抑鬱症的發病中起重要作用。抑鬱症患者α波或δ波活動增加且左腦前額α波不對稱，這種局部皮質的低代謝及功能改變可被腦磁圖檢測。MEG發現抑鬱症患者的局部神經活動間隔的背景活動降低，並且Fernaned等證實了AD患者顳頂區的θ波和＆波活動增加，這種增加與海馬體積減少明顯相關。對31例符合美國精神障礙與診斷統計手冊第4版（DSM-Ⅳ）抑鬱症診斷標準的患者和22名健康人對照行MEG檢測，發現抑鬱症患者右側枕葉的δ波活動、右側枕葉的偶極子密度增加，這一改變提高了抑鬱症的相關風險，並與漢密爾頓抑鬱量表評分呈明顯相關。MEG可作為抑鬱症診斷、電休克治療效果的評估及抗抑鬱藥效果的評估被越來越多的學者提出。
綜上所述，抑鬱症的診斷方法日新月異，傳統的量表評分不斷更新的同時，排除主觀影響的各種客觀指標已經逐步展現，抑鬱症的診斷也從傳統的評分開始形成生化影像指標與評分相結合的綜合診斷模式。今後仍需要開展大量臨床研究來驗證和完善這些客觀指標，最終為抑鬱症患者提供一個安全準確的診斷方法。
（楊欽焱,周敏,羅春瓊,王曉斌. 抑鬱症的診斷研究進展[J]. 國際精神病學雜誌,2014,02:100-102.）
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